基于AGREEⅡ和RIGHT对医患沟通指南的质量评价研究

黄玮，方美琳，王存泽，黄莎莎，王凌

1福建省立医院党委办公室，福州 350001；2福建医科大学药学院，福州 350004；3福建中医药大学药学院，福州 350122；4福建省立医院药学部，福州 350001

近年来，医患关系紧张已成为医疗保健服务的主要威胁[1]。有效的沟通对于建立良好的医患关系和实践高质量的医疗活动至关重要[2-3]。糟糕的医患沟通会导致冲突的增加，反映在投诉、要求和不良行为上[3]。Zolnierek 发现，如果医师是良好的沟通者，那么患者的依从性就会增加一倍[4]。对医患沟通的研究表明，即使许多医师认为沟通足够甚至很好，患者满意度也不高[5]。通常，幼儿、老人和精神病患者无法充分描述他们的症状，对医师的态度很差，在这些情况下，沟通技巧和态度更为重要。倾听、真诚、信任和适当的同理心都有助于有效的沟通[6]。有研究指出，良好的医患沟通与患者对护理的满意度更高有关，从而更好地遵守建议和治疗，从而获得更好的结果[7]。医患沟通指南的制定必须基于充分的证据，才能有效地促进医患关系的和谐发展，提升医疗服务的质量和患者的疗效。良好的医患沟通指南旨在指导医师为患者提供专业、高质量、安全、有效的医疗服务，以期达到患者积极配合治疗，遵守医疗规范和要求的结果。然而，目前医患沟通的相关指南数量较少，且质量评价研究仍相对有限。指南的质量是否科学、规范以及有效，是临床应用的关键因素[8]。因此，我们使用AGREE Ⅱ和RIGHT 检查表来评估方法和报告质量，以确定高质量的医患沟通临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）供临床使用，同时为未来相关指南的制定提供有价值的参考与借鉴，也能为未来的医疗实践打下坚实的基础。

1 方法

1.1 文献检索 截至2023 年3 月，进行了系统检索以寻找医患沟通相关的CPG。检索的数据库包括PubMed、Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普（VIP），网站包括医脉通、用药助手、丁香园等。使用“Doctor-patient

communication”“Patient clinician relationship”“guideline”

“consensus”等作为英文检索词，“医患关系”“沟通”等作为中文检索词。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①有关医患关系及沟通的CPG。②对于医患关系及沟通有具体建议的CPG。③最新发布的可用版本。排除标准：①特殊人群限制。②二级出版物如综述、指导意见、摘要、草案等。③重复发表。④未明确定义为CPG。

1.3 筛选过程和数据提取 由两位研究者按照上述纳入与排除标准，按照CPG 标题、摘要筛选，如果符合纳入标准，则检索全文文章并筛选是否符合纳入资格。两名评价员独立提取每个CPG 的以下数据：标题、出版年份、用于收集证据的方法、用于评估证据质量和有效性的方法等。两位评审员根据AGREE Ⅱ和RIGHT 声明独立评估指南和共识，任何分歧均通过与第三位评审员讨论解决。

1.4 指南质量评价 在正式的AGREE Ⅱ和RIGHT评估之前，3 名评价员都统一在线教程培训和学习相关示例[9]。在审评过程中，审稿人不得相互交流。AGREE Ⅱ工具由六个领域内的23 个关键项目组成，包括：①范围和目的。②利益相关者的参与。③开发的严谨性。④表达的清晰度。⑤适用性。⑥编辑独立性。第一个领域评估CPG 的总体目标、具体健康方面和目标人群；第二个领域是指准则在多大程度上由适当的利益相关方制定，并代表了目标用户的观点；第三个领域是指用于收集证据的过程，用于制定和更新建议的方法；第四个领域侧重于指南的语言、结构和格式；第五个领域是指实施CPG 的障碍和促进因素、所采用的资源；第六个领域是关于建议的制定，以了解它们是否因利益冲突而产生偏见。23 个项目中的每一个都按7 分李克特式量表分类，7 分是对应于“非常同意”的最高分，1 是对应于“非常不同意”的最低分。各领域得分=（实际得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100%。将6 个各领域所得到的百分比进行平均得到总体平均分，根据最终分数将CPG 分为A 级（推荐），指南6 个领域得分均≥60%；B 级（修改完善后推荐），得分≥30%的领域数≥3 个，但有＜60%的领域；C 级（不推荐），得分＜30%的领域数≥3 个。RIGHT 检查表为审阅者提供了指南制定流程和程序以及用于制定每项建议的证据的清晰、明确的描述。它由7 个领域内的22 个关键项目组成。每个项目，我们分配了“是”（符合）或“否”（不符合）的二分法得分[10]。

1.5 统计学方法 3 位审稿人之间的一致性是通过使用SPSS 25.0 计算ICC 来衡量的。ICC 分数大于0.75 表示一致性可以接受[11]。

2 结果

2.1 指南的纳入情况 首先通过数据库检索初步纳入文献2262 篇（PubMed 1209 篇、Web of Science 865 篇、CNKI 127 篇、万方47 篇、维普14 篇），其次通过医脉通、用药助手、丁香园APP 补充检索获得文献共 6 篇，剔除重复CPG 并对标题与摘要进行浏览后纳入文献8 篇。通过阅读全文复筛，最终纳入文献2 篇。

2.2 指南的基本特征 纳入的2 篇指南均为循证指南，分别来自加拿大和印度尼西亚。发表时间为1991 年和2013 年。见表1。

表1 纳入指南的基本信息表

2.3 纳入指南的质量评价

2.3.1 AGREE Ⅱ评价结果 3 名评价人员之间的一致性ICC 数值为0.937 ＞0.75，表明3 位审稿人之间的一致性良好。纳入的2 篇指南所有7 个领域的平均报告率为50.64%，范围和目的领域得分最高（88.89%，SD=5.24%），指南开发的严谨性领域得分最低（30.95%，SD=8.98%）。6 个领域的评分中，范围和目的、参与人员以及表达明晰性3 个领域平均得分比值＞50%。所纳入指南的推荐等级均为B 级。见表2。

表2 不同领域AGREEⅡ的评价结果

2.3.2 RIGHT 的评价结果 2 篇CPG 的平均报告率较低，仅有29.22%。结果显示，报告率最高的领域是领域1 基本信息和领域2 背景（64.29%），其次依次是领域5 评价和质量保证（25.00%），领域3 证据（20.00%），领域7 其他方面（16.67%），领域4 推荐意见（14.29%），领域6 资金与利益冲突声明及管理（0.00）。RIGHT 评价结果数据呈现看，似乎后者更值得推荐，但仍需进一步修改。见表3。

表3 不同领域RIGHT的评价结果

3 讨论

医患沟通可能是医学中最重要的“非特异性”或安慰剂效应，对于医疗来说，更好地理解特定的沟通过程以及它们在临床中的运作方式至少与理解药理学过程一样重要，医患沟通是医疗服务中不可或缺的一环，患者和医师在这两个关键方面的一致性越高，患者就越有可能遵循治疗建议，并获得更好的长期治疗结果[14]。本研究通过AGREE Ⅱ和RIGHT 两种评价工具对医患沟通的CPG 进行评价，从指南中获取可靠的证据，以促进医师与患者及其家属之间的沟通交流，医患之间的沟通有助于建立共同决策模式，即医师和患者共同制订治疗方案和管理计划，以满足患者的个体化需求和价值观。

在AGREE Ⅱ评价中，医患沟通的CPG 整体质量不佳，部分领域需要着重提升。在适应性方面，2 篇CPG 的适应性得分较低，均低于50%，于人群而言，可以招募更多不同专业领域的专家一同制定，同时鼓励患者及家属积极参与，以提高CPG 的适应性和可行性，使其不仅只局限于某个国家或疾病人群，而是成为全球共识。其次，在开发的严谨性方面，行文中仅提到证据的纳入和排除的方法，具体依据和条目并不明确，这也降低了指南的透明度。因此，在制定指南建议时，我们必须同时权衡有效性和使用支持数据的安全性。为了让指南能够被用户或读者准确理解和运用，我们还应该清晰地指出支持建议的证据的质量（如高、中、低或很低）以及建议的强度（如强、中或弱）。此外，文中也未见提到指南的更新程序，这些都是直接导致该领域得分低的原因。建议严格按照工具标准制定，增加指南的可信度。

在RIGHT 评价中，得分较低的领域包括“推荐意见”“资金资助与利益冲突声明和管理”。在推荐意见方面，有较大的改进空间，该领域报告率低的原因可能指南制定时对这部分的忽视才是最主要原因。建议制定者加强对该领域的重视度，充分考虑评价工具的标准，增强指南的指导效果。在利益冲突方面，指南文件应注意利益冲突的披露和管理，利益冲突的公开对指南的出版质量和指南的推广实施具有重要影响，并尽可能收集利益冲突的详细信息以提高指南的可信度。

本研究也存在一定的局限性。首先，有关医患沟通的CPG 较少，纳入的指南仅有2 篇，可能发生以偏概全的现象。其次，AGREE Ⅱ或RIGHT 评估中的一些项目缺乏明确的判断标准或被确定为不适用。因此我们不能排除某些项目评估的主观性，评分量表需要进一步优化和细化。

由于推荐的劣质CPG 会对患者造成伤害，因此识别和开发高质量的CPG 供临床医师和医疗保健专业人员十分关键。综合以上分析，目前医患沟通相关的CPG 还需要进一步提升其质量。未来，指南的制定应涉及一个稳健的过程。在制订新的指南时，我们希望制订者能够严格遵循AGREE Ⅱ和RIGHT 的要求，以确保开发出高水平、高标准的基于循证的指南，从而为临床医师提供更准确、更有用的决策依据。