颏下岛状皮瓣修复术在上颌骨缺损中的应用

Ismarova Jamilya，龚忠诚

新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院），乌鲁木齐 830054

上颌骨缺陷不仅会引起面部外观异常，还会显著影响个体的咀嚼、言语和吞咽能力，对患者身心健康产生极大负面影响[1]。因此，对于患有上颌骨缺损的患者来说，应该高度重视，并尽可能地恢复缺损部位的形状和外观，以确保术后能够获得高质量的生活。目前已经成功应用了多种技术来修复上颌骨缺损，如腓骨肌皮瓣、肩胛皮瓣和股前外侧皮瓣等，在临床上取得了良好效果。然而，在处理位于上颌骨后部的缺损时，由于需要更多组织体积，使用以上方法会使治疗变得更加复杂，并可能导致更多的术后并发症[2]。因此，对于上颌骨缺损患者而言，采用一种更加科学、有效的方法是非常重要的。颏下岛皮瓣（submental island flap，SIF）最初是由Martin 等在1993 年提出的一种修复口腔颌面部中小型组织缺损的方法[3]。该技术涉及使用来自下动脉分支的筋膜瓣进行修复。这个皮瓣由菱形皮肤、皮下组织以及位于下颌骨下缘以下方的颈阔肌组成[4]。本文研究颏下岛皮瓣在修复上颌骨缺损中的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019 年6 月至2022 年1 月于新疆医科大学第一附属医院16 例行上颌骨缺损皮瓣修复的患者纳入研究，均行颏下岛皮瓣（SIF）修复术。其中男5 例，女11 例，年龄38～73 岁，平均（67.04±4.35）岁。肿瘤类型：良性肿瘤10 例，恶性肿瘤6 例；病变范围大小：0.5 cm×2 cm 1 例，2 cm×2 cm 1 例，5 cm×4 cm 4 例，6 cm×4 cm 7 例，8 cm×4 cm 3 例；TNM 分 期：T4N1M0 1 例，T1N0M0 2 例，T3N0M0 3 例，T4N0M0 1 例，T2N0M0 4 例，T3aN0M0 1 例，T3bN0M0 1 例，T4NxM0 1 例，T4N2M0 1 例，T1cN0M0 1 例。所有患者在手术后6 个月进行了随访检查。研究遵循医学伦理基本原则，符合伦理审核委员会所制订的伦理学标准。

纳入标准：所有患者临床病例、术前、术后检查等相关资料均完善可查；患者及家属签署知情同意书。

排除标准：排除复发病例患者；排除术前进行放化疗的患者；依从性差者。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计 在下颌骨肿瘤区外1.5～2.0 cm 处，绘制椭圆形标记线，确保皮瓣上缘略低于下颌骨下缘0.5～1.0 cm。下缘的位置由缺损的宽度决定，下界位于甲状软骨上方。椭圆的中心应位于颚的中心。后切口的位置应该在下颌骨下缘以下大约2.0 cm 处，特别需要注意保护与下颌骨相关的面神经预定分支，以确保完全隐藏任何由切口产生的瘢痕。

1.2.2 皮瓣制备 颈阔肌应该从皮瓣的上部和远端标记处开始切开，然后延伸至二腹肌前腹区域。在处理皮瓣近端时，需要特别注意将颈阔肌切口延伸至二腹肌前腹表面和舌骨，以有效地分离舌骨的深层与颌下腺表面。在准备皮瓣的过程中，务必尽力充分分离并保护好下动脉和静脉。为了避免可能导致皮肤和肌肉层撕裂的情况发生，在缝合切口边缘时可以采用间歇缝合技术来确保皮瓣不会受到损伤。接着要将整个皮瓣及其周围组织抬高，并确保同侧二腹肌也包括在内进行切割操作。

1.2.3 手术方法及皮瓣移植 所有患者都接受了上颌骨的部分切除手术，使用下颌下皮瓣修复上颌骨区域的缺损。手术时，患者处于仰卧位，并通过鼻孔插入呼吸管。根据肿瘤范围确定皮瓣大小，并用亚甲基蓝染料进行标记（图1A）。在下颌骨下缘开一个约1.5cm 深的切口，直至达到颈阔肌下方。在操作过程中要特别注意保护面神经分支、下动静脉及面动脉等重要结构。先切除下颌腺，然后采用顺行或逆行方法将皮瓣与周围肌肉附着处分离，以完全释放供应该区域的血管（图1B）。随后，在皮肤和骨膜层开切口，暴露出存在上颌骨肿瘤的手术部位。在切除肿瘤组织并确保适当止血之后（止血），将皮瓣组织向前转移到受区（图1C）。最后采用分层缝合闭合伤口，并放置负压引流管（图1D）。

1.2.4 术后处理 ①手术后避免使用止血剂，防止头部过度活动。加强口腔卫生，术后7～10 d 内拆线。术后1 周内进行鼻饲。②确保患者摄入足够的营养，监测皮瓣的色泽、质地和温度等。若出现任何异常情况，使用血流检测仪评估血管循环。如有需要，及时进行抗凝和抗感染干预措施。

1.3 观察指标

1.3.1 观察患者手术后效果 对切口愈合的情况进行综合考虑，如成活状况、外观美感、色彩协调以及功能性得分。评分采用10 分制，得分越高表示修复后的色差减小程度更低，外观更加美观，并且具备更好的功能性。

1.3.2 心理状态评估 采用抑郁自我评估量表（Selfrating Depression Scale，SDS）和焦虑自我评估量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）为患者的心理状态打分。较低的得分意味着患者的焦虑和抑郁程度较轻微。

1.3.3 患者满意度 使用由医院自行设计的问卷对手术效果进行评估。若患者在手术后生活受到影响，功能受限，则表示不满意；若手术区域与对侧存在轻微不对称，并有细小瘢痕，则表示满意；而完全满意则代表创面或肿瘤已治愈，无明显功能障碍、继发性畸形和瘢痕增生。计算满意度时采用以下公式：（完全满意+满意）例数/组例数×100%。

1.4 统计学方法 本研究所得数据采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。运用t检验计量资料，计量资料以±s表示，运用χ2检验计数资料，计数资料以率（%）表示。当P值＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 所有患者在手术后6 个月进行了随访检查，结果表明，患者的语言、张口和吞咽能力都得到了满意的改善，并且没有出现与面神经下颌缘支损伤相关的症状。

所有16 个皮瓣都成功存活，只有一个皮瓣在远端发生坏死，大约占其长度的20%。这种坏死是由于该区域供血不足引起的穿孔血管问题，在适当的换药后得到解决。医院的病理学部门确认了所有病例的诊断结果，其中包括6 例牙龈癌、4 例上颌骨鳞状细胞癌、1 例骨化性纤维瘤、2 例恶性肿瘤、2 例黏膜癌和 1 例鼻窦肉瘤。临床分期范围从T1N0M0 到T4N1M0。用于同时修复的颏下岛形皮瓣长2.0～8.0 cm，宽0.5～4.0 cm。在修复程序后，所有患者局部皮瓣修复都取得了成功，在初始阶段血液循环良好，伤口快速愈合，并未观察到任何次生畸形或对伤口外观不满意情况。术后评估显示与术前评估相比，着色、美观和功能评分都有所改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 修复前后效果比较（分）

2.2 修复前后患者心理评分比较 术后，所有患者的SDS、SAS 评分明显降低，相较于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 修复前后患者心理评分比较（分）

2.3 患者满意度 16 例患者完全满意9 例（56.25%），满意6 例（37.50%），不满意1 例（6.25%）。随访 1 年患者义齿修复15 例，16 例均无淋巴结转移。

3 病例介绍

患者女，52 岁，因面部肿胀，疼痛半年入院。专科检查见左侧面部肿胀，左侧上颌牙齿松动，可见患者面颊处隆起，局部按压可触及3.0 cm×3.0 cm 的肿物触之质地较硬，辅助检查颌面部CT（图2）可见左上颌窦局部有骨质破坏，有明显的骨膜反应，有不规则的结节状阴影；患者被诊断为上颌窦肉瘤。治疗方案包括在全身麻醉下进行左侧上颌骨次全切除手术，使用鼻气管插管，并行左侧上颌骨次全切除术+颏下岛状瓣转移修复术。设计的皮片尺寸为5.0cm×4.0 cm，血供长度约7.5 cm。手术后，皮片完全存活，10 d 后取出缝线。术后评估（图3）显示肿瘤未发生复发或转移到颈部淋巴结，皮片表面角质层变薄但仍满意，语言和吞咽功能正常且张口规律。

图2 颌面部CT

图3 患者术前和术后的照片

4 讨论

上颌骨是支撑面中部形态、维持口腔和鼻腔正常功能的重要器官[5-7]。上颌骨缺损包括炎症及肿瘤性或外伤性。最常见的原因之一是肿瘤切除。肿瘤切除后，上颌骨可能出现不同程度的缺损，其范围和位置受肿瘤的位置、大小和手术干预的程度影响。修复技术包括传统的修复方法、来自附近区域的组织移植、游离组织移植以及利用张力成骨和组织工程的骨再生方法[8]。基于印模技术的功能性假体[9]具备多种优势，包括有效封闭鼻瘘、部分恢复言语和咀嚼功能、为面部软组织提供支撑，并辅助固定义齿、人工眼球和人工鼻子。然而，这种方法确实存在一些限制，包括保留能力不佳、口腔卫生难以维护以及可能发生局部溃疡[10]。因此，在选择这种方法时，需要慎重考虑患者的特定情况。另一种常见的修复方法是游离组织瓣移植，尤其适用于大而复杂的上颌骨缺损。根据Brown 的分类[5]，颏下岛状皮瓣在下颌骨缺损重建中的应用，能够明显减少手术时间，降低游离皮瓣相关血管并发症的风险，并减轻术后气道梗阻和异物感问题。

本研究对16 例口腔颌面部疾病患者进行皮瓣移植手术的临床观察的结果显示，所有患者都成功接受了颏下岛皮瓣修复术。皮瓣展现出良好的存活能力，没有任何神经损伤，确保了健康的血液供应。最初的创口愈合过程令人满意，导致了良好的创面外观和结构。手术后评估显示皮瓣在颜色、美观和功能方面得到改善，表明通过局部皮瓣修复取得了显著的治疗效果。SDS 评分（30.22±2.18）分和SAS评分（31.01±3.72）分来评估患者情绪状态，结果显示岛状皮瓣修复有效地缓解焦虑等负面情绪，并增强患者对治疗计划的遵从性。在调查中有16 例患者参与，其中9 例表示完全满意，6 例表示部分满意，只有1 例表示不满意；因此总体满意率达到了93.75%。这些结果凸显了手术后生活质量明显提高。然而也有1 例患者出现了远心端皮瓣坏死的情况，坏死原因被确认为远心端穿支血管灌注不足。这一并发症表明手术过程中需要更加仔细的术前评估和手术技术，以确保充分的血液供应。在病例组中，不同种类的口腔和颌面部疾病均得到了有效治疗，包括牙龈癌、上颌骨鳞状细胞癌、骨化性纤维瘤、恶性肿瘤、黏膜癌和窦肉瘤等。这表明皮瓣移植手术在不同类型的口腔疾病中都具有广泛的应用潜力。另一个值得注意的结果是肿瘤的临床分期范围，从T1N0M0到T4N1M0。这意味着这种手术方法可以用于治疗各种严重程度和扩散程度的口腔和颌面部恶性肿瘤。然而，在未来的研究中，需要进一步探讨手术在不同分期肿瘤患者中的长期效果和存活率。术后功能的保持是另一个关键观察结果。此外，大多数患者在术后6个月至1 年的随访中都能够成功进行义齿修复，这进一步强调了手术的功能保持能力。最后，病例中没有观察到淋巴结转移的情况。游离组织瓣和带蒂肌皮瓣技术是一种常见的方法，可有效地修复口腔癌手术后软组织缺损，并恢复口腔功能。颏下岛状皮瓣在修复口腔颌面部缺损方面具有许多优势，包括血管位置稳定、与口腔皮肤相似、伤口愈合迅速、准备和手术技术相对简单、无需血管吻合、适用于不同年龄的患者等。这使得它成为一种常用的修复方法。然而，皮瓣应用时应注意一下问题：①切取皮瓣上缘时应保护面神经和下颌缘支。②直接缝合后颈前皮肤完全解放闭合时，继发性颏下伤口仍有明显张力，建议采用植皮闭合伤口，不宜剥离颌部皮肤或弯曲颈部角度钝化，以免发生头部旋转受限和瘢痕增生等并发症。部分患者术后可能需要进行鼻外漏或口腔义齿修复，鼻外漏可通过如隆鼻、注射玻尿酸等手术方法进行修复。义齿修复涉及一种全面的或可拆卸的人工牙齿，它包含并加强了已经接受治疗的牙根和牙冠。位于基底下方的基台有助于减少对牙槽骨的损耗，并同时提高义齿的固定性、稳定性和支撑能力。对于颏下区域胡子浓密的男性，不适合使用皮瓣修复无毛区域的皮肤缺陷。出于安全考虑，一些皮下组织应保留在皮瓣血管蒂周围，并且颏下血管不应完全游离。颏下岛状皮瓣适用于修复口腔颌面部肿瘤切除或其他原因引起的中小面积组织缺损的修复，具有良好的功能修复和美容修复效果，帮助患者获得更好的生活质量，具有较好的临床实用价值[10]。

综上所述，SIF 修复上颌骨缺损易于存活，术区形态及功能恢复良好，可在临床上推广应用。它有助于患者获得更好的生活质量。