前循环大血管闭塞急性缺血性脑卒中机械取栓后脑水肿严重程度及预后影响因素

幸文利,谭关平,段 佳

(遂宁市中心医院脑血管病科,四川遂宁 629000)

急性缺血性脑卒中具有一定的致死率,尤其是前循环大血管闭塞,不仅会影响患者预后,降低其生命质量,还会显著增加发病12周内患者的死亡率[1]。机械取栓是目前临床解除血管梗阻的有效方法,虽然可以帮助患者开通血管,为缺血的脑组织提供血氧支持,但是多数前循环大血管闭塞患者的血脑屏障伴有严重损害,脑水肿症状较为明显,而严重的脑水肿会持续加重病情,导致患者死亡[2-3]。但关于前循环大血管闭塞患者机械取栓后脑水肿的报道较少。本研究纳入91例机械取栓后前循环大血管闭塞急性缺血性脑卒中患者作为研究对象,分析脑水肿的影响因素及脑水肿对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

91例前循环大血管闭塞急性缺血性脑卒中患者均于2021年10月至2022年10月在本院进行机械取栓治疗,其中男57例,女34例,年龄39～85岁,平均(62.39±9.96)岁;轻度脑水肿(局灶性脑组织水肿面积不足脑半球的1/3)38例(Ⅰ组)、中度脑水肿(局灶性脑组织水肿面积超过脑半球的1/3)24例(Ⅱ组)、重度脑水肿(局灶性脑组织水肿且中线位移)29例(Ⅲ组)。入组标准：通过核磁共振、CT检查确诊;成人患者;病发时间<24 h;已签署知情同意书;卒中前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>5分。排除标准：心率、心输出量、中心静脉压等血流动力学指标稳定性欠佳;近期有椎管手术史、颅内手术史;脑出血。

1.2 方法

与早期静脉溶栓要求相符的卒中患者,临床应用阿替普酶进行溶栓治疗;溶栓处理后神经功能恢复效果欠佳或病情加重恶化、错过最佳治疗时间窗、有静脉溶栓禁忌的卒中患者,进一步实施机械取栓术。实施改良Seldinger技术,于患者股动脉位置进行穿刺操作,将8F动脉鞘插入,然后进行脑血管造影观察、主动脉造影观察,以确定血管闭塞的具体位置;将导丝与6F导管置入,同时将微导管、微导丝置入,使其到达血管闭塞处,顺着微导管将取栓支架置入,取出堵塞血管的血栓;结束操作之后再次造影观察,评估血管再通、侧支循环状态。

1.3 观察指标

血管再通评价标准[4]：根据改良脑梗死溶栓(mTICI)血流分级系统评定达到2b级、3级,确定血管再通。侧支循环状态评价标准[5]：根据血管造影结果进行评估,缺血区域并无侧支血流,为0级;缺血周边可见缓慢的侧支血,但连续灌注不足,为1级;缺血周围可见快速的侧支血流,但连续灌注不足,为2级;缺血区域可见完全、缓慢的侧支血流,为3级;逆行灌注,缺血区域全部被完全、快速的血流灌注,为4级。其中0、1级为差,2级为良,3、4级为优。随访12周,利用改良Rankin量表进行预后评估,将量表评估得分4～6分的患者纳入预后不良组,将量表评估得分<4分的患者纳入预后优良组。

除此之外,观察记录患者的既往病史、药物治疗史、入院时NIHSS评分、有无吸烟饮酒、有无静脉溶栓、发病至溶栓时间、血管再通成功率、侧支循环优良率等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 机械取栓后不同脑水肿程度的单因素分析

Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组之间性别、年龄、冠心病、糖尿病、吸烟、饮酒、使用抗血小板药物患者百分比比较,差异无统计学意义(P>0.05);而3组高血压、发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分、血管成功再通、侧支循环优良患者百分比比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 机械取栓后不同脑水肿程度的单因素分析

2.2 机械取栓后不同脑水肿程度的logistic分析

将机械取栓后不同脑水肿程度单因素分析中表现出明显差异的因素纳入多因素logistic回归分析,结果显示,患者高血压、发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分是导致机械取栓后发生脑水肿的危险因素(P<0.05),而血管成功再通则是机械取栓后发生脑水肿的保护因素(P<0.05),见表2。

表2 机械取栓后轻不同脑水肿程度的logistic分析

2.3 机械取栓后患者预后质量的单因素分析

预后优良组和预后不良组性别、年龄、冠心病、糖尿病、吸烟、饮酒、使用抗血小板药物患者百分比比较,差异无统计学意义(P>0.05);但两组高血压、发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分、血管成功再通、侧支循环优良患者百分比及脑水肿程度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 机械取栓后患者预后质量的单因素分析

2.4 机械取栓后患者预后优良的logistic分析

将影响机械取栓后预后的单因素分析中表现出明显差异的因素纳入多因素logistic回归分析,结果显示,患者发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分和重度脑水肿是导致机械取栓后预后不良的危险因素(P<0.05),而侧支循环优良、血管成功再通则是机械取栓后预后优良的保护因素(P<0.05),见表4。

表4 机械取栓后患者预后优良的logistic分析

3 讨 论

缺血区域得到血氧支持之后,相较于非血管再通患者而言,血管再通患者的脑组织中线位移情况明显减少,脑组织水肿严重程度也明显减轻,由此说明血运再通为脑组织保护因素,对患者术后脑水肿控制具有积极意义[6-8]。因为血脑屏障损害、脑血管通透性增加导致的脑水肿,不仅会影响血流恢复效果,而且还会继续加重血脑屏障损伤,形成恶性循环,降低临床治疗效果[9]。因此,深入分析脑水肿的原因,指导临床科学防治,促进血管再通,改善患者预后的临床意义重大。

本研究logistic分析结果显示：入院时NIHSS评分≥15分、发病至溶栓时间≥6 h、高血压病史是导致脑水肿严重的危险因素,而血管成功再通是脑水肿的保护因素(P<0.05)。究其原因：入院时NIHSS评分越高,说明患者脑组织、脑神经功能受损越严重,容易导致血管内皮功能大范围受累,所以机械取栓后引起的脑组织肿胀症状越明显[5,10-13]。患者发病之后,距离溶栓治疗时间越长,治疗效果就越差,取栓后引起脑水肿的风险就越高。血压持续升高的状态下,血管内皮遭受的损害就会越严重,还会导致小血管玻璃样改变,加重动脉粥样硬化程度,一旦此时诱发缺血性脑卒中,势必会进一步加重脑血管损害,致使术后脑水肿症状恶化[14-18]。另外,侧支循环状态与脑水肿严重程度之间未发现相关性,可能与本研究纳入样本量过少有关。

本研究还观察了机械取栓治疗之后不利于患者预后恢复的影响因素,logistic分析结果提示：重度脑水肿、发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分是预后不良的危险因素,而侧支循环优良、血管成功再通是预后良好的积极因素(P<0.05)。脑组织水肿症状越明显,程度越严重,患者预后越差。究其原因：越严重的脑水肿会妨碍神经功能恢复,增加90 d死亡率。而侧支循环良好与否,会直接影响疾病进展,不良的侧支循环状态有可能会促使脑缺血加重,降低预后质量[19-24]。而血管成功再通情况下,缺血区域的组织可以及时得到充足的血氧支持,为脑神经功能恢复提供坚实的基础,患者预后、生命质量也会因此得到显著提升。

综上所述,有高血压且发病至溶栓时间≥6 h、入院时NIHSS评分≥15分的脑缺血患者,其机械取栓后出现的脑组织水肿症状越严重。严重的脑水肿症状又会影响患者预后,降低患者生命质量,需引起临床高度重视,及时采取科学的防治措施给予干预,在最大限度上减轻机械取栓后脑组织水肿程度,改善患者预后。