客观结构化临床考核在抗感染专业临床药师培训出科考核中的应用

蔡艳,杨乾婷,余静洁,王娜,张抗怀

西安交通大学第二附属医院药学部 (西安 710004)

抗感染专业是临床药师培训最早的专业之一,也是截至目前培训学员最多的专业。随着紧缺人才临床药师培训项目的启动,临床药师培训进一步下沉,基层医院学员的比例增加,对抗感染专业的培训需求进一步扩大[1-2]。因此,如何引入新的培训理念和方法,更好地落实培训大纲,提升学员实践技能,让学员具备可持续开展临床药学工作的能力,值得更为深入地思考。

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)由英国Harden等于1975年提出,是一种客观评价学生综合能力的考核模式。该模式借助标准化患者,通过多个设定的考站,完成一系列模拟临床实际情景的考评,针对性地考核测评对象的实战技能[3-4]。OSCE已在医疗机构临床医学教育方面被广泛应用[6-7],在国外也常被用于评估临床药学学生在医患沟通及临床药物相关问题上的鉴别和解决能力[8]。周凌云等将OSCE应用于临床药学专业本科生教学[9];徐璐扬等将OSCE引入科室内部临床药师自主培养的考核中。统一的病例设计、评分标准,可大大提高考核的准确性和可靠性[10-11]。但是国内将OSCE应用于临床药师培训仍较少[11-13]。本院于2021—2022年组织所有的临床药师完成了两期OSCE系统化培训,使学员掌握了标准化患者(或其他角色)的扮演、OSCE案例编写及考核方法,并将OSCE应用于临床药师规范化培训及本科生教学,为进一步优化临床药师培训出科考核方式提供参考。

1 OSCE组织与实施

1.1 人员组织

考核场景包含3种角色:考官、演员和考生。带教教师作为考官,辅助带教教师为演员(在考核场景中与被考学员进行沟通的医师或患者,根据案例设计切换),抗感染专业临床药师培训学员为考核对象。首先由考官简单介绍考试场景及演员角色,在考核过程中进行考点评分和技能评分,演练结束后进行点评;考生、演员根据剧本进行准备。每次考核限时10 min。

1.2 站点设置

根据中国医院协会药事管理专业委员会抗感染专业临床药师培训大纲,抗感染专业学员需完成药学部(0.5月)、细菌室(0.5月)、外科(4月)、内科(呼吸科或感染科,3月)、重症医学科(3月)的轮转学习。根据轮转安排,设置4个考站,具体安排见表1。

表1 抗感染专业出科考核OSCE站点设置

1.3 案例编写

案例编写包括题目、情景介绍(明确问题或任务以及必要的背景信息)、参考答案(药师在该场景中解决问题的过程及解决方案,包括药师识别问题、解决问题及最终建议三个步骤)、替代答案(如考生未能实现最佳效果,或受到某种因素干扰下,其他可接受的答案)、评分标准(根据考核目标,围绕该考站的主考点,设置该考站的给分点)、考试时间等。同时,编写的案例剧本,分为考官版、考生版和演员版。演员版尽可能覆盖考生可能被问到的所有问题并提供统一的答案,确保学员所接受的信息是一致的[10]。演员的所有表现(包括台词,表情等)都需要体现在剧本中。

1.4 OSCE实施

1.4.1 第一站:微生物学报告解读

本站学员已经完成了药学部和微生物室的轮转,学习了本院常用抗菌药物特点、本地区(本院)常见的病原菌耐药机制、细菌培养及药敏试验方法、药敏报告解读等相关内容。本站设置为药学咨询的形式,场景为1名骨科医生,接到微生物室电话,提示患者血培养结果为耐甲氧西林表皮葡萄球菌,咨询临床药师如何解读细菌培养及药敏报告,如何选择抗菌药物。药师需要通过医师了解患者病史相关信息、本次入院以来相关药物治疗及标本采集情况,判断该细菌是否为致病菌;针对药敏报告单进行解读,判断敏感药物。

本案例涉及的专业技能为药学咨询,基本能力包括临床思维能力和沟通能力。主要考核知识点为致病菌/污染菌的判断;细菌培养结果解读及抗菌药物选择。涉及的抗菌药物种类主要是青霉素类、头孢类、喹诺酮类、糖肽类和噁唑烷酮类。其中判断是否为致病菌这一步主要考核学员临床思维,从哪几个方面来判断是否为致病菌;微生物报告解读部分主要考核学员专业知识,医生会故意提问一些报告单上没有的药物,如头孢曲松和亚胺培南,以考查学员对细菌耐药基础知识的掌握程度。

1.4.2 第二站:围术期感染的预防和治疗

本站学员已经完成普通外科的轮转,学习了围术期感染的预防、手术部位相关感染、普外科常见感染等相关知识。本站设置为医嘱点评的形式,场景为药师在进行围术期预防用抗菌药物医嘱点评时,发现医生为1名头孢皮试阳性的甲状腺切除术患者术前使用左氧氟沙星预防感染。药师给主管医生打电话沟通点评问题。药师首先需要通过医师了解患者年龄、诊断、基础疾病及手术相关信息,判断该患者是否有使用抗菌药物预防切口感染的指征;其次向医生了解患者的药物过敏史,判断该患者是否对头孢类药物真正过敏;最后介绍头孢皮试的新政策,并推荐治疗药物。

本案例涉及的专业技能为处方/医嘱点评及反馈,基本能力包括临床思维能力、解决问题能力、沟通能力。主要考核知识点为围术期预防用抗菌药物指征的判断;Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物的选择;头孢菌素类抗菌药物皮试指导原则。涉及的抗菌药物种类主要是头孢类、喹诺酮类和林可霉素类。本站考核中医生角色会就该医嘱进行辩驳,语气表现得较为激动和生气,作为药师,如何安抚对方情绪进而开展有效沟通也是本站的重要考点。

1.4.3 第三站:肺部感染的治疗

本站学员已经完成呼吸科的轮转,主要学习了肺部感染的治疗,包括社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、肺结核等病种。本站设置为用药教育的形式,场景为药师给初次诊断为肺结核的患者交代如何使用四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)。药师需要向患者确认身份信息,交代诊断和治疗原则,进而介绍抗结核药物的使用方法、注意事项、监测指标以及生活注意事项。

本案例涉及的专业技能为用药教育,基本能力包括解决问题能力、沟通能力。本站主要考核知识点为肺结核的治疗原则、抗结核药物的使用方法及注意事项,药品不良反应的判断及处置。涉及的抗菌药物种类主要是抗结核药物。本站考核中患者角色会对结核能否治愈以及长期使用多种药物表现出忧虑,药师需对患者进行用药教育,帮助患者树立战胜疾病的信心,告知坚持用药的必要性,然后开展用药指导,包括药物的使用方法、常见不良反应、按医嘱定期复诊、监测相关指标、如有异常遵医嘱调整治疗方案、切忌自行停药等。

1.4.4 第四站:重症感染的治疗

本站学员已经完成重症医学科的轮转,主要学习医院获得性肺炎、深部真菌感染等疾病的治疗。本站设置为药学会诊的形式,场景为药师给一位脑出血术后感染患者制定方案。该患者脑出血术后出现发热、昏睡状,颈软无抵抗,GCS评分11分;气管切开状态,痰多黏稠;痰培养提示铜绿假单胞菌,对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等敏感;小便混浊,尿常规WBC(+),亚硝酸盐(+),尿培养提示白色念珠菌,对氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净等敏感。切口干燥无渗出,引流管已拔除。考虑肺部感染合并尿路感染。因术后继发癫痫,一直使用丙戊酸钠控制。药师需要与医生共同商议,选择合适的治疗方案。

本案例涉及的专业技能为药学会诊,基本能力包括临床思维能力、解决问题能力、沟通能力。本站主要考核知识点为铜绿假单胞菌肺炎的治疗、念珠菌尿路感染的治疗,涉及的抗菌药物种类主要是抗假单胞菌药物,包括头孢三代、含酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、抗真菌药物等。本站考核中医生角色会故意提问药师学员能否使用美罗培南或者卡泊芬净,以考核学员对碳青霉烯类药物相互作用及唑类抗真菌药物的药代动力学特点的掌握程度。

1.4.5 评分标准

每场OSCE考核总分为100分,其中专业能力占80分,沟通能力占20分。专业能力部分包括基本信息的确认(自我身份介绍及对方身份确认,5～10分)、问题的识别(发现本案例中需要解决的用药相关问题,10～20分)、问题的解决思路(30～40分)、最终建议(20～30分)[13-14],根据不同的考核情景设置具体的分数。沟通能力主要从语言的清晰度(包括语速、音量、理解的难易程度)、自信度(举止、眼神交流、肢体语言)、逻辑性(收集信息和分析问题的逻辑性,语言组织的条理性)、互动性(友好的态度,倾听能力、是否表现出同理心)和适宜性(确认对方能理解,避免向患者使用专业术语)[9,14],每项满分各4分,合计20分。

2 学员得分情况及反馈

本年度本院对4名学员进行了考核,得分情况见表2。从不同学员来看,A、C学员在四站考核中得分均优于B、D学员;从不同考站分析,第一站时学员得分普遍较低,尤其是“解决思路”项失分较多;到第二、三站时学员专业能力部分得分有所提高,但沟通能力部分得分仍较低;到第四站考核时两项得分均有较大的提高。

表2 学员考核得分情况汇总表

每站考核结束后带教教师均对学员本场考核的优势和不足进行点评。四站考核结束后教学团队开展满意度调查,学员对考站设置、案例选择及考核流程等满意度较高,认为该考核形式对提升临床思维和沟通能力很有帮助。

3 讨论

抗感染专业临床药师培训包括微生物室、外科、呼吸(或感染)科以及重症医学科的临床药学实践,如何开展出科考核、检验某个阶段的学习效果尚无统一的标准。OSCE采用统一的案例设计、助演角色脚本及评分标准,可提高考核的准确性和可靠性;并且OSCE可结合特定的培训阶段,设计适宜的考核场景,满足不同阶段教学的需求,因此是一种较为理想的出科考核方式。

OSCE应用于出科考核时应注意如下几点:①根据培训大纲,尽可能设计不同的考核场景来模拟临床药师实际工作情景。本案例选择了用药咨询、患者教育、处方点评和药学会诊等临床药师主要工作类型作为不同出科考核阶段的考核场景。②案例的选择和考点的设计需紧密结合当前阶段的培训内容,选择有代表性的病种和重要的知识点,设定适宜的知识和能力考查目标[14],考核范围不宜过大,考点不宜过多。如第一站微生物学报告解读,由于此时学员仅培训一个月,还未进入临床科室,因此考核重点在于通过沟通判定是否为致病菌、对药敏报告单进行解读,而不会涉及患者的具体临床症状、病理生理特点以及抗菌药物选择的注意事项等。而第四站重症感染药学会诊,案例中会明确该患者的诊断为“肺部感染合并尿路感染”,避免学员花大量时间判断患者有无颅内感染、手术部位感染等其他感染。③演员的脚本设计需标准化,考生可能的提问都应该考虑到,尽可能面对不同考生时提问统一;有的案例专门设计有关考点的提问,因此演员应熟悉脚本,不应有遗漏;当考生遗漏了非常重要的信息时,脚本需注明允许提示的情况下可酌情提醒[10]。反之则不能自由发挥。因涉及沟通能力评估,演员在不同考核中的态度应符合场景要求。如外科出科考核中处方点评结果反馈,医师刚开始的情绪会表现得很生气、激动,而药师(学员)此时如何安抚情绪、有理有据地说服医师,是本场景中的重要考点之一。用药教育场景中,患者角色需表现出对长期服用多种药物的担忧,药师(学员)在开展有效的用药教育同时如何表现人文关怀,是非常重要的能力之一。④考核结束后带教教师进行点评也是必不可少的环节,对本场考核中学生的专业能力和沟通能力得分点和失分点进行总结,帮助学员回顾、整理本次考核中的技能要点,并适当进行引导和发散,进一步巩固本阶段学习重点,完善知识体系和技能要求。⑤每次OSCE考核后可征求被考学员及助演角色的反馈,了解其真实感受,教学团队根据反馈不断完善案例设计,使该模式更适用于出科考核。⑥每场考核结束后带教教师应关注学员共性与个性问题,不断改进教学方法。经过第一站考核,学员普遍表现出考虑问题比较片面、临床思维不够严谨等问题。因此在之后的教学中带教教师应以案例为中心,先明确问题,然后分析该问题的几个要素,并逐一剖析,最终确定关键要素以及针对该要素的解决方案。从得分表可以看出,A学员临床思维能力相对较强,但考核中一直表现出语言表达不够清晰、自信心不够、亲和力欠佳等问题。此后相关教师对该学员着重加强了沟通能力的培养,在第四站考核时A学员沟通水平较前明显提升。

尽管如此,出科考核只是临床药师培训考核的一部分,四站OSCE考核尚不能覆盖抗感染专业所有的知识要点。比如外科选择了“围术期预防用抗菌药物医嘱点评”而非“手术切口感染”,是因为医嘱点评是抗感染专业临床药师早期参与的主要临床药学工作形式,尤其是基层医院的药师,可能是最主要的工作内容之一。呼吸科“社区获得性肺炎”等代表性病种在本次出科考核中尚未涉及,主要因为“肺结核”涉及的药物更多,疗程更长,更适宜作为“用药教育”场景的考核。社区获得性肺炎等重点病种学生可以通过药历书写、文献阅读、病例讨论、病例分析等形式进行学习和巩固,理论考核或结业考核可用来进一步考查学员的掌握程度。

综上所述,OSCE是一种客观评价学生综合能力的考核模式,可针对性地考核测评对象的实战技能,对于评估临床药师的临床用药能力具有较好的效果[11]。本院对抗感染专业临床药师出科考核进行了新的探索和思考,以OSCE方式围绕知识目标设计适宜的案例,实现考核标准化、规范化、同质化,以综合考量学员解决问题能力、临床沟通技巧和临床思维水平。