AMI患者经皮冠状动脉介入治疗预后风险评分系统的研究进展

朱 祥,张 频,吴 磊

(1.江西省预防医学重点实验室、南昌大学公共卫生学院,南昌 330006;2.南昌医学院公共卫生与管理学院,南昌 330052)

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉中斑块破损所导致的心肌急性、持续性缺血缺氧引起损伤坏死的一类临床病症,大多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上。AMI是冠状动脉疾病最严重的临床表现,所导致的室间隔穿孔、乳头肌断裂和假性室壁瘤等机械并发症有很高的病死率[1]。临床上,AMI通常被分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),其中以NSTEMI居多。

由于AMI发病突然、进展迅速,目前的治疗方法是冠状动脉血运重建,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术[2]。其中PCI是治疗AMI的主要手段,能有效减少STEMI患者的死亡[3]。PCI通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注[4]。根据CCIF2022发布的最新数据,2021年全国PCI的例数相较于上一年增长20.18%,而介入治疗所带来的并发症(如出血、心肌损伤、支架再狭窄等)发生率也在上升[3]。因此,及时发现手术危险因素,构建简便实用的风险评分,以预防手术并发症的发生并改善PCI的预后,成为当前AMI治疗的关键问题。

1 AMI患者PCI预后的影响因素

1.1 伴随疾病、既往病史

AMI患者常常伴随着一种或多种其他疾病,这些疾病进一步增高了患者的心血管风险。有研究[5]表明,女性患者如患有妊娠血管并发症(包括先兆子痫、高血压和糖尿病),其患冠脉疾病的风险会显著增加。此外,对于有癌症病史的患者,经过PCI出现不良结局(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、血运重建等)的概率也会明显上升[6]。

1.2 各类检查、检验指标

患者入院后的各类检查检验指标不仅能够反映其健康状况,同时也构成了PCI后评估的关键内容。血压作为直接反映血管状态的核心指标,在患者入院时和术后静息状态下都与PCI的预后联系紧密[7]。血液检查中的某些常见指标(如中性粒细胞与淋巴细胞比率[8])也被证实与PCI术后结局密切相关。此外,心电图作为心脏检查的常规项目,能够直接揭示患者的整体心脏功能及疾病的严重程度,临床上常通过长期监测心电图评价疾病进展、手术治疗效果等[9]。

1.3 PCI的方式

治疗中选择的各类手术措施和辅助治疗方式对患者的预后效果具有差异性。正确的手术操作能显著改善AMI患者的心血管状况,进而降低其预后风险,如采用合适的PCI的介入途径(桡动脉[10])能减少STEMI患者的围手术期死亡。此外,术后抗血栓形成策略中使用的各类药物[11]也被认为是降低PCI术后卒中和全因死亡风险的有效手段之一。

2 AMI患者PCI预后风险评分系统

目前,各国学者已为AMI患者建立了多种类型的风险评分体系。这些评分体系主要分为三类:传统经典评分(如TIMI、GRACE等)、出血评分(如CRUSADE、ACUITY等)以及PCI术后评分(如Mayo Clinic PCI、CAMI等)。

2.1 AMI患者传统预后风险评分系统

在临床实践中,治疗AMI时常采用的风险评分工具之一是TIMI风险评分系统[12]。该系统基于多变量Logistic回归,用于预测不稳定型心绞痛和NSTEMI患者的不良事件风险。完整的TIMI评分表包含以下7个项目:年龄、至少3个冠心病危险因素、既往冠脉狭窄超过50%、ST段偏移、近期严重心绞痛、1周内使用阿司匹林以及心肌损伤标志物升高。有研究[13]表明,TIMI评分在不同队列中的预测表现良好,统计量约为0.66,显示出良好的区分能力。此外,还有适用于STEMI的TIMI评分版本[14]。

除了TIMI风险评分外,另一个常用的评分体系是GRACE风险评分。该评分体系由全球急性冠脉事件登记处提出,其包含了年龄、心力衰竭病史、外周血管疾病、收缩压、Killip分级、血清肌酐水平、心脏标志物、ST段偏移以及心脏骤停等9个变量[15]。然而,目前在实际应用中,更常使用的是更新后的版本GRACE 2.0评分,其以心率替换了心力衰竭病史、外周血管疾病指标[16]。GRACE评分虽适用于各类急性冠脉综合征患者,并能准确预测长期结局,但因变量较多,其泛用性相较TIMI风险评分稍显不足。

HEART风险评分是由SIX等[17]在2008年提出的一种预测胸痛患者预后的评分系统。该评分系统综合了5个要素,包括病史、心电图、年龄、危险因素以及肌钙蛋白。有研究[18]比较了GRACE、HEART和TIMI3种评分系统在预测胸痛患者主要心血管不良事件(MACE)风险方面的性能,结果显示,HEART评分相较于GRACE、TIMI评分具有更高的准确性,尤其在低风险群体中表现更为突出。为进一步简化评分,有学者[19]将HEART评分中的肌钙蛋白剔除,构成HEAR风险评分。对于极低风险的胸痛患者,HEAR评分在区分MACE发生风险上的错误率低于1%,显示出较高的预测精度。

为方便实际应用,临床上出现一些简化的AMI风险评分工具。其中,EDACS风险评分是一种用于预测可能存在心源性胸痛的急诊患者MACE的短期风险的临床评分系统[20]。多项研究[21-22]表明,EDACS评分在胸痛患者对MACE发生风险的敏感性和特异性上总体呈现较高水平。而NOTR风险评分则主要适用于早期心脏生物标志物和心电图检测结果为阴性的患者。它能够在未对冠状动脉疾病进行客观检测的情况下,更简单有效地确定有很大可能存在急性冠状动脉综合征症状的急诊患者[23]。一项研究[24]对NOTR评分和HEART评分进行了比较,虽然两者在预测MACE方面都表现出较高的敏感性,但HEART评分能识别出更多适合早期出院的患者。这些简化的AMI风险评分为临床决策提供了有价值的参考,有助于更准确地评估患者的风险状况。

2.2 AMI患者出血风险评分系统

除了TIMI、GRACE等传统评分外,还有一类评分专用于评估患者出血风险,如CRUSADE和ACUITY出血评分。CRUSADE出血评分由SUBHERWAL等[25]提出,旨在评估NSTEMI患者治疗中发生大出血的风险。有研究[26]证实,该评分也可用于预测STEMI和PCI后患者的出血风险,但会高估STEMI患者的住院大出血风险。另一个常用的出血评分是ACUITY出血评分,与CRUSADE评分相比去除了慢性心衰体征、既往疾病和收缩压,增加了疾病表现和抗血栓形成药物史的指标。这不仅能提高出血风险预测能力,还能识别出1年内死亡风险高的患者[27]。

此外,KEREIAKES等[28]在JACC上发布的DAPT评分是一种有效预测PCI后接受双联抗血小板治疗1年患者的出血风险工具。该评分的特殊之处在于纳入了PCI的相关信息,如支架类型、支架直径和植入途径。1年后,COSTA等[29]又对DAPT评分进行了调整,提出了PRECISE-DAPT评分(血红蛋白、白细胞计数、年龄、肌酐清除率、出血史),为预测DAPT治疗期间的院外出血提供了一个标准化的工具。

2.3 PCI术预后风险评分系统

当然,单纯地评估AMI患者的预后风险显然不够,特别是在当前PCI广泛应用的背景下,应考虑更多手术相关因素,构建出专门适用于PCI的风险评分体系。为此,DE FEYTER等[30]提出适用于PCI的风险评分的4个标准。

目前最熟知的PCI评分就是Mayo Clinic PCI风险评分系统。该系统由SINGH等[31]通过结合5个临床变量和3个血管造影变量构建而成,用来估计术后并发症的风险。他们还利用多中心来源的外部数据对该评分系统进行了验证,结果显示ROC曲线下面积达到0.76[32]。进一步证实Mayo Clinic PCI风险评分系统在预测PCI后并发症风险时的准确性和可靠性。

基于中国急性心肌梗死(CAMI)登记处的数据,国内学者提出了一个CAMI评分系统[33],该系统与TIMI评分类似,旨在预测中国STEMI患者的院内死亡率。这个评分系统涵盖了7个变量,包括性别、心率、年龄、收缩压、Killip分级、是否心脏骤停以及前壁梗死。与TIMI评分相比,它省去了询问病史和抽血检验等繁琐步骤,因此在实际应用中更为便捷。江朋等[34]比较了CAMI-STEMI评分、GRACE评分和TIMI评分对接受PCI的STEMI患者院内病死率、6个月病死率的预测能力,结果显示CAMI-STEMI评分和TIMI评分预测表现相当,而GRACE评分相较于其他两个评分更优。另外,FU等[35]采用CAMI-NSTEMI评分预测NSTEMI患者住院期间的死亡风险。

ACUITY-PCI评分系统是一个基于急性导管插入术和紧急干预分类策略(ACUITY)试验构建的评分系统,该评分综合考虑了临床指标、血管造影结果以及实验室和心电图检查数据,旨在预测急性冠状动脉综合征的短期和长期缺血性事件风险[36]。RAO等[37]开发了基于Cath PCI数据集的NCDR Cath PCI评分,主要用于预测PCI的出血风险。在欧洲地区,EuroSCORE评分是另一种常用的PCI评分系统,它利用欧洲心脏外科病史中规模最大、最完整的EuroSCORE数据库,以精确评估PCI后的死亡风险,但该系统包含17个变量,相对复杂[38];因此,NASHEF等[39]推出了EuroSCORE Ⅱ评分,在5553名患者的验证集中,EuroSCORE Ⅱ的ROC曲线下面积达到0.809 5。

然而,上述评分系统在应用于AMI患者PCI后的预后预测方面仍存在不足之处:1)传统的经典评分系统(如TIMI、GRACE等)虽然建立了相对完整的指标体系,但未纳入与PCI手术相关的信息,可能无法准确预测当前患者术后预后;2)出血作为PCI后常见的并发症,临床医师需要评估是否进行抗凝治疗,但目前各出血评分的准确性仍有待进一步验证;3)尽管Mayo Clinic PCI、CAMI等作为PCI的专项评分系统,相较于传统经典评分加入了心电图、心脏造影等变量,但其风险预测性能并未表现出明显优势,甚至还存在变量过多、复杂度过高的问题。因此,有必要进一步完善现有的评分系统,以提高其预测准确性和临床适用性。

3 结语与展望

尽管对AMI患者PCI的预后已经建立一些不同类型的评分体系,但仍有一系列亟待解决的问题。一是,当前临床上常用的评分体系主要依赖入院时的检查、检验信息,缺乏手术治疗以及术后检查检验信息。二是,现有的预后评分大多基于传统的参数或半参数模型,虽然这些模型可以快速提取预后因素,但各因素的交互作用通常建立在现有医学知识上,难以对未知交互进行分析。三是,目前在国内外尚未广泛应用创新机器学习算法于PCI评分构建领域,尤其是AMI这一特殊人群。因此,未来的研究应聚焦于如何成功运用各类创新的机器学习算法及模型在PCI评分的构建上,以逐渐替代原有的评分体系,从而更全面地考虑患者的整体状况及变化,为临床实践提供更有效的工具。