章薇教授运用《黄帝内经》“解结”理论治疗经筋痹痛撷精

徐 敏,谭 艳,肖瑶琪,曹 露,张恒芬,李佳琦,章 薇

湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007

经筋痹痛属于中医“筋痹”的范畴,《素问·长刺节论》篇曰:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”详细描述了经筋痹痛的临床特点为痉挛、疼痛与关节活动受限,归属于经筋病中的“筋急”。临床上既包括肩关节周围炎、膝关节骨性关节炎、第三腰椎横突综合征与神经根型颈椎病等有明确诊断的疾病[1],也包括仅有临床表现,尚未出现影像学异常的躯体疼痛类疾病[2]。章薇教授系博士研究生导师,全国第三批优秀中医临床人才,湖南中医药大学第一附属医院针灸推拿康复科主任及学术带头人,从事针灸临床、教学和科研工作30余年,她崇古而不泥古,博采众长,通过整理经筋理论,结合临床经验,总结出自己独特的学术思想,现将章薇教授运用《黄帝内经》“解结”理论治疗经筋痹痛应用经验介绍于下,并附验案2则,以资佐证。

1 经筋痹痛的病因病机

经筋痹痛的病位在经筋,中医认为骨骼以外的软组织都称作“筋”,相当于现代解剖学中肌肉、肌腱、筋膜与韧带等,《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关。”经筋主要作用为约束骨骼、稳定关节运动,日常生活中姿势不当或劳累外伤容易导致经筋的损伤,《灵枢·周痹》曰:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”,在运动不当导致损伤的基础上,风寒湿三气杂合而至分肉之间,压迫肌肉使津液聚集形成病理分泌物“沫”,“沫”的集聚导致分肉结构被破坏而产生急性疼痛,积聚日久则成“横络”[3],《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通”。十二经筋结聚环绕于全身躯体各个关节,受穿行其内的经络濡养,“横络”壅滞于经脉的循行路线上,使得经络气血津液运行不畅,经筋失于濡养[4],反过来加剧“沫”“横络”的产生,“沫”“横络”的反复聚集最终形成结聚的病变经脉和组织,即“结筋病灶点”[5],故经筋痹痛的根本病因病机是经筋劳损的基础上复感风寒湿邪长久而形成的结筋病灶点[6]。

从西医角度而言,经筋痹痛中的结筋病灶点类似于肌筋膜疼痛综合征中的激痛点(Myofascial trigger point,MTrP),为肌筋膜疼痛触发点的简称,又名扳机点[7]。1942年,美国临床教授Janet Travell首先提出[8],整体学说认为MTrP的产生是由于肌肉损伤使骨骼肌运动终板异常,突触内的神经递质乙酰胆碱大量漏出到突触间隙,受损终板处细胞膜持续去极化,大量钙离子流出,引起该处肌肉持续性收缩,形成许多高度异常的敏感小点,在电镜下可以看见串珠样堆积的肌纤维挛缩结节,并发出异常纤颤电位[9],久之在患处肌肉可触诊到紧绷肌带和条索结节[10],全身共有255个MTrP。肌肉的持续收缩导致局部缺氧和局部高代谢状态,造成能量代谢危机和炎症因子的释放,刺激传入神经末梢引发MTrP处疼痛[11],还会导致自主神经特别是交感神经的高度敏感性[12],表现为血管收缩或舒张、竖毛肌紧张、对触觉和温度觉的高敏感等症状[13],由此形成一组疼痛综合征,临床上称其为肌筋膜疼痛综合征(Myofascial pain syndrome,MPS)[14]。

2 “解结”是治疗经筋痹痛的关键

结筋病灶点的形成是经筋痹痛的关键病因病机,那么治疗起效的前提必然是消除“分肉之间”的结筋病灶点,使得经筋约束骨骼、稳定关节运动的功能恢复正常。“解结”这一理论首见于《黄帝内经》,即《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结也。”解指解除、消除,结指结筋病灶点,原文明确指出,对于横络壅滞的经筋痹痛,解除其内的结筋病灶点是治疗的关键,筋结得解,气血乃通,消除卡压于经脉上的“横络”后,经络气血运行正常,经筋得以经络濡养而恢复正常功能,正如《灵枢·本脏》所言:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利也。”“解结”法即通过外治疗法,解除关节内外“横络”对经脉、关节的痹阻和卡压。《灵枢·刺节真邪》提出:“坚紧者,破而散之,气下乃止”,而《灵枢·九针十二原》所描记的“长针”“大针”对经筋病的治疗正是此意。故章薇教授认为《黄帝内经》“解结”理论是治疗本病的关键。且以MTrP理论为基础的激痛疗法认为,对MTrP反复提插穿刺,引出肌肉的抽搐反应并再次诱发牵涉痛可灭活原发MTrP[15],灭活后周围乙酰胆碱浓度明显降低,乙酰胆碱酯酶浓度大幅度升高[16],并且也可抑制或减轻继发性卫星MT rP 所诱发的疼痛,从而松解粘连肌肉,患者疼痛大幅度减轻,故进一步证明“解结”,即灭活MTrP是治疗经筋痹痛的关键。

3 基于“解结”理论的诊疗方法

经筋痹痛的治疗关键是松解结筋病灶点,解除横络的卡压,章薇教授根据经筋痹痛的病理特点以及临床经验,提出治疗经筋痹痛的解结思路,分“以手扪结”的诊法和“针刺探结”“温针散结”的疗法3个步骤进行,此处的“结”既是指经筋痹痛中的结筋病灶点,也是指MPS中的MTrP。

3.1 以手扪结

“以手扪结”是诊察本病的方法,《灵枢·刺节真邪》曰:“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实。”强调运用医者手下感觉寻扪结筋病灶点所在。经筋痹痛最主要特征为引起骨骼肌疼痛,疼痛则引起相应关节不利,首先让患者向各个方向活动不利关节,以审查引起疼痛最明显的关节活动方向,根据肌肉解剖知识以及肌肉功能活动特点定位到主要受累肌肉,此为辨肌施治。然后在确定的主要受累肌上,用并拢的四指掌面由浅入深反复触扪,其方向与肌肉走行方向垂直,探查紧绷肌带、结筋病灶点的位置及深浅,且每块肌肉都有自己固定的MTrP,例如肩胛提肌的MTrP在颈角和肩胛骨上角内侧处,斜方肌上、中和下束MTrP分别在颈角稍偏前、肩峰和内侧1/3肩胛冈下缘。根据触扪到的紧绷肌带、结筋病灶点和固定的MTrP,进行缺血性按压,若引起酸胀的牵涉痛,从而确定此块受累肌包括的MTrP,即结筋病灶点的定位。由于主要受累肌的损伤还会造成局部的力学失衡,同一力学功能下的协同肌和拮抗肌等次要受累肌也会间接性的损伤,故在扪诊时,还需要探查次要受累肌。见图1。

图1 以手扪结

3.2 针刺探结

“针刺探结”是治疗本病的方法之一,在扪到结筋病灶点后,由于经筋痹痛为“关节阻涩,气不过”的病症,普通针刺刺激量小无法运气,无法达到较好的临床效果,章薇教授根据经筋痹痛的病理特点,取古法苍龟探穴的精髓,提出“针刺探结”的操作手法。苍龟探穴出自于明代泉石心专论针法的著作《金针赋》[17],《金针赋》曰:“苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻剔四方,”为“飞经走气”四法中刺激最强烈的手法。章薇教授取其法,但不拘泥于此,在“针刺探结”具体操作时,首先依据受累肌大小选取适宜长度,直径为0.30 mm的一次性无菌针灸针,强调双手协调配合,押手提捏其受累肌避免损伤深层内脏并以此固定结筋病灶点,刺手根据“以手扪结”定位到的结筋病灶点位置,使用毫针斜刺30°进针[18],顺肌而刺,刺入深度视结筋病灶点深浅而定,以求针至病所[19],以40～60 r/min的缓慢速度反复行均匀提插捻转手法,捻转幅度90°～120°、提插幅度3～5 min,领悟苍龟探穴中“探”“钻”“剔”的操作要领[20],“探”为探寻,即不断变换针尖角度,向不同方向、不同深度探寻针刺结筋病灶点的最佳得气位置,并探查出“以手扪结”未能发现的隐藏结筋病灶点;“钻”为向受累肌的各个方向刺入,扩大刺激面积;“剔”为使用针尖剔拨结筋病灶点,增加刺激量。没有严格按照在天地人三部提插、上下左右4个方向钻剔,而是扩大范围,进行多层次、多方向针刺探结,故此法虽速度缓慢但刺激量更大,并以引出肌肉的抽搐反应且再次诱发牵涉痛灭活原发MTrP[15]为验证“解结”成功的指标,治疗时以患者耐受为度,尽可能多地引出抽搐反应,此法可以“过关过节催运气”,使得经气向四周和深部扩散而到达病所,从而疏通经络、松解粘连,催经运气解结[21]。见图2。

图2 针刺探结

3.3 温针散结

“温针散结”是治疗本病的最后一步,灸法是中医学的重要组成部分,艾叶为灸法的主要燃料,艾叶性辛苦温,能通十二经脉,具有温经止血、散寒止痛等作用,艾灸过程中艾叶燃烧通过体表渗透进入体内起到治疗作用[22]。清代吴亦鼎在《神灸经纶》[23]中论述:“灸者,温暖经络,宣通气血,使逆者得顺,滞者得行,”艾点燃后的温热刺激是产生疗效的关键,艾灸通过温热效应作用于机体可以通调十二经气血,宣通瘀滞,体现了温通的作用特点[24]。结筋病灶点的基本病理特点是局部经筋瘀滞不通,导致经络气血不畅,且经筋痹痛的成因之一是风寒湿邪侵袭人体,因经筋喜温而恶寒,导致经筋挛急不舒[4],故在“针刺探结”时引起肌肉抽搐明显处施用温针灸,主要是针对结筋病灶点气血瘀滞不通和经筋遇寒则收这两个病理环节而发挥作用,《灵枢·刺节真邪》曰:“火气已通,血脉乃行,”通过艾灸温通的主要作用机制进一步增强“针刺探结”的疗效,温通经络、调畅气血。见图3。

图3 温针散结

筋结之处即为气血阻滞之处,章薇教授此手法通过“以手扪结”“针刺探结”“温针散结”3个步骤,松解结筋病灶点,去活化受损肌肉内的MTrP,属“通经接气之法”,可以调畅气机,减少病理的“沫”“横络”,气血得调,从而达到解结的目的,适用于经筋痹痛。治疗时,章教授强调“以手扪结”是基础,“针刺探结”是关键,准确找到MTrP,针刺引起肌肉抽搐是重要步骤,配合“温针散结”的温通效应可进一步加强疗效。

4 验案举隅

4.1 肩痹案

患者,李某,男,50岁,公务员。2021年10月初诊,主诉:反复左侧胸闷疼痛1月余。现病史:患者自述1个月前健身后出现左侧胸闷疼痛,立即前往心内科就诊,完善心肌标志物、心脏彩超、动态心电图及平板试验等相关检查,检查结果提示均无异常,为求进一步诊治,遂来针灸门诊就诊,现症见:左侧胸闷隐痛,左肩疼痛,左肩关节屈伸不利,无心慌,无头晕头痛,纳寐可,大小便正常,舌质红,苔薄白,脉弦涩。查体:触诊发现左侧胸大肌、胸小肌、三角肌、肱二头肌及旋前圆肌有紧绷肌带和压痛点。中医诊断:肩痹,气滞血瘀证;西医诊断:肌筋膜炎。治疗方法:第1步“以手扪结”,患者坐位,嘱患者活动左侧肩膀,根据所描述的疼痛位置判断主要受累肌为左侧胸大肌、胸小肌、三角肌、肱二头肌及次要受累肌旋前圆肌,后用四指指腹反复触扪,寻找紧绷肌带、条索结节的位置,再进行缺血性按压,若引起酸胀的疼痛,从而确定结筋病灶点,即目标MTrP;第2步“针刺探结”,一手提捏起患处肌肉,另一手采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针30°斜刺进针得气,顺肌而刺,行缓慢提插捻转手法,不断变换针尖方向寻找最佳MT rP,根据患者耐受度,引处肌肉抽搐后留针,随后患者侧卧位配合常规针刺30 min,取穴:左侧肩颈、肩髎、臂臑、曲池和手三里;第3步“温针散结”,在引出肌肉抽搐较明显的针刺部位加温针灸,在“针刺探结”后,变换针体角度,使毫针垂直患者皮肤表面,在针柄上2/3处插入长2 cm、宽1 cm艾炷进行温针灸治疗。1次治疗后即恢复大半,后隔日1次,4次治疗后症状基本恢复。

按语:肌筋膜炎是指因感寒或劳损等原因导致的肌肉筋膜等组织的非特异性炎症,在中医学属于“经筋痹痛”范畴,劳逸不当,经络痹阻,不通则痛。本案患者由于心血管系统未检查出疾病,根据查体结果,考虑左侧胸闷胸痛为健身不当、肌肉拉伤所致,使其经络气血不通,形成肩痹,使用此疗法,松解结筋病灶点,去活化受损肌肉内的MT rP,温通散结,松解肌肉,再常规针刺局部穴位,使经络气血壅滞之顽麻久痹之证得解。

4.2 肌痹案

李某,女,50岁,职员。2021年5月初诊,主诉:反复头晕伴颈部不适2个月,加重2 d。现病史:患者自述2个月前无明显诱因出现头晕,头昏蒙感,无头痛,未予重视,此后反复发作,2 d前因睡觉姿势不当头晕、颈部不适加重,为求治疗来针灸科就诊。现症见:颈部僵硬不适,头晕,头昏蒙感,无头痛,无恶心呕吐,寐差,纳可,大小便正常。舌红,苔薄白,脉弦细。患者睡觉时喜用较高枕头。查体:双侧胸锁乳突肌紧张。中医诊断:肌痹,气滞血瘀证。治疗:第1步“以手扪结”,患者中立坐位,用四指指腹反复触扪胸锁乳突肌,探查紧绷肌带,然后缺血性按压,引起酸胀的疼痛者为目标MTrP;第2步“针刺探结”,一手提捏起胸锁乳突肌,另一手采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针顺肌浅刺,行缓慢提插捻转手法,寻找结筋病灶点,引处肌肉抽搐后留针30 min,因内侧有颈动脉窦,刺激不宜强烈;第3步“温针散结”,在引起肌肉抽搐的结筋病灶点处加温针灸。1次治疗后头晕、颈部不适症状基本恢复。

按语:肌痹属于中医痹证范畴,为五体痹之一,仔细探查头部周围肌肉,本案患者病位主要在胸锁乳突肌,在颈部侧面,起于胸骨、锁骨端,向上连到颞骨乳突,由于肌肉止点连到头部,肌肉痹阻挛缩时除了引起颈部不适,还会引起头晕症状,故运用此手法松解肌肉,可以显著改善颈部不适及其引起的头晕症状。

5 结语

综上,筋结点与MTrP形成的病理机制关系密切,“解结”理论是治疗经筋痹痛的关键,通过疏通、清除“结筋病灶点”可以明显提高顽痹疗效,迅速改善痹证临床症状,正如《灵枢·九针十二原》所言:“结虽久,犹可解也;闭虽久,犹可决也。”章薇教授提出“以手扪结”“针刺探结”“温针散结”的治疗之法遵古之道,并结合自己临床经验发挥来松解结筋病灶点,突破普通针刺刺激量小无法运气的局限,手法操作简单方便,治疗1次即可显著改善症状体征,但此法得气感较强,患者往往无法耐受,需要分次进行松解,望能为广大针灸同仁提供一种新的临床治疗方法。