四渎穴凤凰展翅手法结合醒脑开窍针刺法治疗中风后手指拘挛的临床研究

杨 牧,王静静,王风云,王 璐

聊城市人民医院脑科医院,山东 聊城 252000

中风后手指拘挛是中风后患者常见的肢体功能障碍之一[1]。临床表现为手指拘紧挛缩,不能随意伸展,可能伴有手指肿胀麻木,严重时甚至手指关节挛缩不用[2-3]。手指拘挛的出现严重影响了患者的生活质量和康复治疗状态[4]。因此,中风后患者肢体功能障碍的康复治疗对改善患者生活质量、使其更好地融入社会和回归家庭生活至关重要。目前,治疗中风后手指拘挛的方法包括物理疗法、药物疗法和康复训练等。然而,由于康复治疗的疗程较长,患者及其家属面临经济和时间压力,往往难以持久坚持,从而影响治疗效果[5]。此外,单纯使用西药治疗可能会产生较多的副作用。因此,充分发挥中医药的优势在治疗中风后手指拘挛方面具有重要意义。

笔者在长期针灸临床康复实践中发现,应用四渎穴凤凰展翅手法并结合醒脑开窍针刺法治疗中风后手指拘挛,临床上具有较好的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2022年12月—2023年5月于聊城市人民医院脑科医院康复科病房及门诊治疗的卒中后手指拘挛的患者60例。采用随机数字表法将所有患者随机分为对照组和治疗组。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理学委员会审查(批件号:2023054)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中医病证诊断疗效标准》中中风病的诊断标准[6]及《中国脑血管病防治指南》[7]中脑梗死或脑出血的诊断标准,经颅脑磁共振或CT等辅助检查明确诊断;②年龄30～75岁,均为首次发病,且意识清楚,生命体征平稳;③患者可以积极主动配合各项临床治疗;④患侧手指拘挛,手指掌侧屈曲、强握、难以伸展或伸展困难,被动活动困难[8],符合Brunnstrom手功能分期标准中的Ⅱ-Ⅵ期,改良的 Ashworth(MAS)痉挛量表中分级为Ⅰ-Ⅳ级;⑤言语及认知功能正常;⑥自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并其他严重疾病或传染病或精神性疾病者;②因其他病因引起的手指活动功能障碍者;③对针灸过敏或者晕针者;④凝血功能障碍或合并严重皮肤病者。

1.3 治疗方法

两组患者都接受了基础康复治疗,包括一般治疗和康复治疗。一般治疗是根据《中国脑血管病防治指南》制定患者个体化的治疗方案。康复治疗参考了《中国脑卒中康复治疗指南》(2012)[9],采用了物理因子疗法以及神经肌肉电刺激仪、上下肢主被动或四肢联动康复训练器、肌力训练、各关节活动度主被动训练、Bobath方法和作业疗法等。以上康复治疗由专业康复治疗师进行。手部作业疗法主要通过刺激浅感觉,适当牵伸腕关节、掌指关节和各指间关节进行治疗,1次/d,每次40 min,每周6次,连续治疗4周。

1.3.1 对照组 采用醒脑开窍针刺法[10]进行治疗。①取穴:主穴为内关、印堂和三阴交;辅穴为极泉、尺泽、委中、合谷、三间和八邪。②操作方法:患者取仰卧位,采用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针,局部穴位充分消毒后,先针刺双侧内关,直刺12～25 mm,施提插捻转泻法1 min;继刺印堂穴,刺入皮下后使针直立,采用轻雀啄手法,使眼球湿润为度;再刺三阴交,沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针25～40 mm,施重插轻提补法,使下肢抽动3次为度;极泉沿心经下1寸位置进针,避开腋毛与血管,进针25～40 mm,以上肢抽动3次为度;尺泽,屈肘90°～120°,避开血管,进针25～30 mm,以针感传至手指,且上肢和手指抽动3次为度;委中,仰卧直腿抬高,避开血管,针尖向外15°,进针25～40 mm,施以提插泻法,以下肢抽动3次为度;合谷,沿第二掌骨桡侧缘向三间穴方向进针25～30 mm,施提插泻法,以食指抽动3次为度;三间,采用0.25 mm×50 mm华佗牌一次性针灸针向劳宫方向透刺,以除拇指外其余四指有放电感或抽动感为度。八邪,针尖方向朝手掌面进针,进针13～25 mm,以针刺时相对应手指活动为度。留针30 min,1次/d,每周针刺5次,2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.3.2 治疗组 采用醒脑开窍针刺法联合四渎穴凤凰展翅手法。①取穴:四渎穴;②定位:四渎穴位于人体前臂背侧,肘尖下方5寸,当阳池穴与肘尖的连线上,尺骨与桡骨之间;③操作方法:患者取仰卧位,前臂背面朝上,穴位充分消毒后,采用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针,避开血管,朝腕部方向快速刺入穴位内,先直刺进入穴位深层,得气后将针退至穴位浅层,得气后将针刺入穴位中层,然后不断提插捻转,以穴位局部出现酥麻针感并沿前臂向下传导至手指为度,随后开始施行凤凰展翅手法,右手食指和拇指捏住针柄,随后一捻一放,两指飞展,如凤凰展翅一般,频率约为120～160次/min,手法应快速飞扬,轻柔流利,以患者感觉穴位局部不痛而且有酥麻感、酸胀感并沿穴位向下传导至手指最为适宜。如患者感觉针刺部位疼痛,则应该调整针刺角度后再施行手法操作,每次操作时间大约2 min。操作结束后局部留针30 min,1次/d,每周针刺5次,2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。醒脑开窍针刺法与对照组操作相同。

1.4 评定标准

所有患者在治疗前和治疗后都接受了手指肌张力、手运动功能和日常生活能力的评估。

1.4.1 手指肌张力 评价采用了改良的Ashworth(MAS)痉挛评分量表[11]。评分标准:0级表示肌张力不增加,五指没有屈曲或拘挛,主动伸展活动流利,被动伸展无阻力,得分为0;1级表示肌张力稍微增加,被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力,得分为1;1+级表示肌张力稍微增加,被动活动患侧肢体在前半程活动中有轻微的“卡住”感觉,在后半程活动中有轻微阻力,得分为2;2级表示肌张力轻度增加,五指轻度屈曲,活动未受限,主动伸展不全,被动伸展有轻度抵抗力,得分为3;3级表示肌张力中度增加,五指屈曲,呈半握拳状态,主动伸展不能,被动活动困难,有明显抵抗力,得分为4;4级表示肌张力高度增加,五指拘挛,僵直,呈屈曲,强握状,主动和被动伸展都困难,得分为5。

1.4.2 手运动功能 评价使用了简化的Fugl-Meyer运动功能量表[12],评估手指运动的集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、球形抓握、圆柱状抓握、对捏和侧捏等共7项。每项根据完成情况给予0、1和2分,总分最高为14分。分值越高表示手指运动功能越好。

1.4.3 日常生活能力评定 采用了改良Barthel指数评定表[13],评估大小便、吃饭、如厕、穿衣、转移、步行、上下楼梯、修饰与洗澡等共10项。总分为100分,评分越高表示日常生活能力越强。

1.4.4 疗效评价标准 根据改良的Ashworth(MAS)痉挛量表[11]评分制定。痊愈:治疗后MAS评分达到0级;显效:治疗后MAS评分降低2级或2级以上,但未达到0级;有效:治疗后MAS评分降低1级,但未达到0级;无效:MAS评分没有变化。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后手功能FMA评分比较

两组患者治疗前手功能FMA评分比较差异无统计学意义(P=0.881>0.05),因此具有可比性。治疗后两组患者手功能FMA评分均较治疗前改善,差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P=0.000<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后手功能FMA评分比较

2.2 两组患者治疗前后MAS痉挛评分比较

两组患者治疗前MAS痉挛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组患者MAS痉挛评分均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后MAS痉挛评分比较

2.3 两组患者Barthel指数评分比较

两组患者治疗前Barthel指数评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组患者Barthel指数评分均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较

2.4 两组临床疗效比较

治疗组(四渎穴凤凰展翅手法结合醒脑开窍针刺法)总有效率为96%,明显高于对照组(醒脑开窍针刺法)的90%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

中风后手指拘挛是中风恢复期和后遗症期常见临床症状之一。其表现为患侧手指屈肌肌张力过高、手指强握和伸展不能。如果不及时治疗,手指肌肉可能萎缩甚至萎废不用。现代医学将其归为上运动神经元损害引起的临床综合征之一,机制是由于牵张反射失去高级中枢的调控作用,导致肌肉失调和肌张力升高。中风后手指拘挛可被归类为中医学的“经筋病”和“痉病”范畴[14]。其病因主要是由于风、火、痰与瘀等邪气积聚在手部经络,导致血液循环不畅,局部经筋的阴阳失调,从而使筋脉无法得到适当滋养[15]。病位主要发生在经筋处[16],正如《素问·调经论》所言:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋。”临床治疗主要以通经、舒筋为主要目标,以实现阴阳平衡、经气畅通为关键,从而缓解手指拘挛。然而,手指拘挛是中风后的后遗症,因此治疗的基本方法是通过醒脑开窍来恢复神明。中医学认为手指背侧为阳,掌侧为阴。中风后,神明受阻,导致神气不能流通,阴阳失调,经气不畅,阴急阳缓,表现为手指拘挛[17]。

四渎穴是手少阳三焦经的一个经穴,在前臂背侧,位于阳池与肘尖连线上,肘尖下5寸,尺骨和桡骨之间。四,数量词,渎,沟渠大也,该穴本义为三焦气血在此处冷降为地部经水,犹如细流汇集成巨川,具有滋润经筋的作用。在穴位解剖上,浅层分布有小指伸肌和尺侧腕伸肌,深部则是拇长伸肌和拇长展肌。此穴位还与头静脉、贵要静脉的属支、前臂骨间后动脉、静脉、前臂后皮神经和前臂骨间后神经相关。小指伸肌负责伸展腕部和第五小指,尺侧腕伸肌负责伸直腕部和手指,拇长伸肌和拇长展肌负责伸展拇指。因此,四渎穴可以刺激指伸肌的肌腱,起到疏通气血、治疗前臂和手腕部经筋不通的作用。另外,三焦是人体气机气化和水液代谢的场所,三焦经的穴位可以治疗因气机失调和水液代谢失调而引起的一系列疾病。因此,四渎穴还具有通经活络、舒筋活血、调节全身水液代谢和气机运行的功能。笔者在长期临床实践中发现,中风后手指拘挛的患者往往于四渎穴的位置触摸有明显筋节点,此点往往触之压痛明显,结络明显。临床中以手指弹拨此筋节点时,患者挛缩的手指即可抽动伸展,且针刺时病人往往感觉穴位局部有酥麻感、酸胀感,并可沿前臂向手指方向放射。当再配合凤凰展翅手法时,这种针感更为强烈,挛缩的手指抽动伸展感更为明显,效果也更为显著。凤凰展翅手法又称赤凤迎源手法,首见于明代徐凤的《针灸大全》,原书记载:“……若夫过关过节催运气血,以飞经走气,其法有四……四曰赤凤迎源,展翅之仪,入针至地,提针至天,候针自摇,复进其元,上下左右,四围飞旋,病在上吸而退之,病在下呼而进之。”后代和现代医家对于凤凰展翅手法都有各自的见解和应用方式。在笔者的实践中采用的凤凰展翅手法是基于杨兆民所编著的《刺法灸法学》描述。按照该书的指导,首先将针直接刺入腧穴的深层,等待感受到气的反应后,再逐渐提升至浅层,插入中层。然后采用提插捻转的手法,即用食指和拇指一起捻转,一起放松,两指快速展开,就像凤凰展翅一样,手法迅速而流畅。

中风后手指拘挛的原发病部位在脑,故采用石学敏教授创立的醒脑开窍针刺法以达到醒神开窍之效。醒脑开窍针法使用内关、水沟和三阴交为主穴,辅以极泉、尺泽和委中三穴。水沟穴是被历代医家所推崇的重要穴位,在醒脑急救中起到增加颈动脉血流量、纠正血流动力学紊乱、活化大脑神经元细胞的作用。然而,由于水沟穴的刺激量较大,中风恢复期患者常难以承受,因此,在临床治疗中常使用印堂穴代替水沟穴,同样具有醒神清窍的效果。内关穴是心包经络的穴位,可以改善中风患者的心输出量,提高大脑的血氧供应,具有调血宁心醒脑的作用。三阴交是足三阴经交会的穴位,脑为髓海,肾主骨生髓通脑,三阴交可以调补肾经、健脑宁神和通利脑府。极泉、尺泽和委中等穴位可以疏通经络,促进气血运行,改善肢体运动功能。合谷、三间和八邪等穴位是局部取穴,针刺到病变部位,可以通调手部气血,缓解局部筋肉的拘急症状。现代研究表明[18],醒脑开窍针法对异常改变的脑血流具有双向调节作用,可以增加脑血流供应,提高脑代谢,增强受损神经元细胞的活性,改善脑功能,提高自由基清除能力,激活脑细胞,增强脑部纤维连接,改善肢体功能支配,促进肢体活动。

本研究表明,两组患者针刺治疗后在MAS痉挛评分、手功能FMA评分和Barthel指数评分方面均优于治疗前,差异均具有统计学意义,且治疗组较对照组改善更为明显。由此可见,四渎穴凤凰展翅手法结合醒脑开窍针刺法治疗中风后手指拘挛患者可以显著降低手指肌张力,改善手指拘挛状态,提高手指运动功能,进而改善日常生活能力。本疗法临床疗效确切,患者易于接受,且操作简便,易于推广。但本研究样本量较少,后期可进行大样本、长时间的临床研究观察以更好地在临床中推广。