电针步行核心肌肉运动点对亚急性期脑卒中患者下肢运动功能重建的影响

张译尹,王东岩,李慎微,张 健

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;3.黑龙江中医药大学附属第三医院,黑龙江 哈尔滨 150060

下肢运动功能的重建是脑卒中患者恢复步行能力的首要任务,是提高患者自主生活能力的前提。下肢运动系统的控制由中枢及周围神经系统共同完成,涉及大脑皮质、脊髓、神经元、肌肉和感觉反馈的协同工作,其中神经传导通路的完整性是确保复杂动作执行的关键[1]。脑卒中(Cerebrovascular accident,CVA)是由于脑血管损伤引发血流供应中断,导致相应脑区或全脑结构及功能紊乱的一种疾病[2]。若病灶损害了下肢下行传导通路以及相关运动网络的完整性,则表现为下肢运动功能障碍[3]。亚急性期为CVA发生后的7 d至6个月[4],与其他时期相比在亚急性期对CVA患者进行干预的治疗效果最好[5]。电针疗法安全有效,广泛应用于CVA后运动功能障碍的治疗[6]。“肌肉运动点”经电流刺激能针对性地引起目标肌肉最大程度的收缩并产生被动运动,能更好地促进下肢运动功能的恢复[7]。本研究选用电针对步行时需要的核心肌肉上的运动点进行刺激,采用患肢表面肌电均方根值(Root mean square,RMS)客观衡量指标,结合主观评定量表,探讨电针下肢步行核心肌肉运动点对亚急性期CVA患者下肢运动功能重建的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取符合本试验研究纳入标准的脑卒中下肢运动功能障碍患者60例,根据Stata/SE 16.0生成的随机数序列,将患者随机分为两组,治疗组与对照组各30例。经统计两组患者基线资料在年龄、性别、卒中类型与病程4个方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会审批(审批号:中医大二院伦[2023]K170号)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据中华医学会神经病学分会发布的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中缺血性脑卒中(脑梗死)和脑出血的诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 依据中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南ZYYXH/T22-2008》[9]中“中风病”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中中医及西医的诊断标准;②年龄35～75岁;③病程7 d～6个月;④首次发病,病情稳定无反复波动;⑤伴有单侧下肢运动功能障碍的偏瘫患者;⑥Brunnstrom分期Ⅲ期或以上;⑦患者自愿参与本项目研究并签署《知情同意书》。

1.4 排除标准

①由于脊髓损伤、骨折与外科手术等引起的下肢运动功能障碍的患者;②意识障碍、理解及执行功能障碍和精神异常的患者;③蒙特利尔认知量表评分<26分的患者;④下肢皮肤大面积溃烂、破损与感染的患者;⑤经改良Ashworth量表评定,痪肢肌张力>2级的患者;⑥痪肢有金属植入的患者。

1.5 中止、剔除和脱落标准

①试验期间出现严重不良反应,病情恶化的患者;②因不可抗因素未按试验计划进行治疗的患者;③试验过程中因配合度低导致评估结果准确性降低的患者。

2 治疗方法

两组患者均需接受针灸科对于中风病的常规治疗,包括但不限于脑卒中二级护理、常规药物治疗、康复治疗与头针治疗等。

2.1 对照组

患者在健侧卧位的体位下,接受电针常规腧穴治疗。依据中国中医药出版社的“十三五”规划教材中风病的选穴,选取环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市、足三里及太冲6个穴位。按照标准流程消毒处理后,使用一次性无菌不锈钢毫针进行针刺,针刺得气后留针,位置距离较近的腧穴两两为1组,连接KWD-808Ⅱ型电针仪。设定电流频率为2 Hz,电流强度依据患者耐受程度进行适当调节,1次/d, 30 min/次,连续治疗6 d,休息1 d,治疗28 d结束。

2.2 试验组

患者在健侧卧位的体位下,接受电针步行核心肌肉运动点治疗。选取股内侧肌、股外侧肌、胫骨前肌、腓骨长肌、股二头肌、半腱肌、腓肠内侧肌及比目鱼肌共8块步行核心肌肉运动点,即肌肉最丰满的肌腹处。按照标准流程消毒处理后,使用毫针针刺肌肉运动点处,针刺局部产生针感后连接KWD-808Ⅱ型电针仪。股内侧肌-股外侧肌、胫骨前肌-腓骨长肌、股二头肌-半腱肌和腓肠内侧肌-比目鱼肌两两为一组接入电极,电流频率取2 Hz,电流强度以上述8块步行核心肌肉出现不自主节律性跳动为度, 1次/d,30 min/次,连续治疗6 d,休息1 d,共治疗28 d。

3 观察指标

由同一位对分组情况不明且不参与治疗的针灸科医师,对受试者治疗前后进行评定。

3.1 徒手肌力评定(Manual muscle test,MMT)

采用徒手肌力评定法测量受试者下肢肌力情况,该评定方法分为0～5级,对应0～5分,分数与肌力损伤程度成反比[10]。

3.2 Holden步行功能分级量表(Functional ambulation category,FAC)

Holden步行功能分级量表常用于脑卒中患者的步行功能临床评价,该量表分级为0～5级,记为0～5分,分数越高说明受试者的步行功能越好[11]。

3.3 改良Barthel量表(Modified barthel index,MBI)

通过改良Barthel量表测量受试者日常生活活动能力。量表包含10个项目,即大小便控制、装扮、上厕所、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯及洗澡。每个项目得分为0～10分,量表总计100分,分数的高低代表患者日常生活独立性程度的好坏[12]。

3.4 表面肌电信号均方根值(RMS)

使用加拿大Thought Technology Ltd公司,针对精神生理学方向相关研究,开发的多通道便携式表面肌电仪(H4A2L8)进行表面肌电信号均方根值的采集。采集前对患者进行必要的培训,明确告知患者表面肌电信号的采集流程。患者取坐位,使用75%浓度的酒精棉球擦拭电极粘贴部位,备皮完成后,根据目标肌肉的纤维走行粘贴AgCl电极片。受试者依据采集人员指令依次做出伸膝、踝背屈、屈膝和踝跖屈4个动作,每个动作保持5 s,休息5 s为1个循环,共做3个循环,取RMS的最优值[13]。

3.5 临床疗效

以治疗前后神经功能缺损程度评分(National institute of health stroke scale,NIHSS)[14]为衡量指标,采用《中风病诊断及疗效评定标准(试行)》[15]中疗效指数的公式计算治疗后受试者的神经功能恢复情况。疗效指数>70%为显效,疗效指数20%～70%为有效,疗效指数≤20%为无效。治疗总有效率=(显效+有效)例数/各组受试者总人数×100%。

4 统计学处理

5 结果

5.1 两组患者治疗前后MMT评分比较

治疗前两组患者MMT评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前MMT评分进行比较,治疗后两组评分均升高,且治疗后两组患者MMT评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MMT评分比较

5.2 两组患者治疗前后FAC评分比较

治疗前两组患者FAC评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前FAC评分进行比较,治疗后两组评分均升高(P<0.01),且治疗后两组患者FAC评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后FAC评分比较

5.3 两组患者治疗前后MBI评分比较

治疗前两组患者MBI评分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前MBI评分进行比较,治疗后两组评分均升高(P<0.01),且治疗后两组患者MBI评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较

5.4 两组患者治疗前后步行核心肌肉RMS值比较

治疗前两组患者痪肢股内侧肌、股外侧肌、股二头肌、半腱肌、胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠内侧肌与比目鱼肌RMS值组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前各步行核心肌肉RMS值进行比较,治疗后两组评分均升高(P<0.01),且治疗后两组患者RMS评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5～6。

表5 两组患者治疗前后表面肌电信号大腿肌肉RMS值比较

表6 两组患者治疗前后表面肌电信号小腿肌肉RMS值比较

5.5 两组患者临床疗效比较

对照组临床总有效率(70.00%)明显低于试验组(93.33%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

6 讨论

据世界卒中组织统计显示,在全球范围内,CVA仍是导致死亡的第二大主因,对社会造成了巨大的经济负担[16]。目前,临床上用于治疗CVA后下肢运动功能的康复手段主要有运动学习疗法、肌电生物反馈疗法和支具辅助疗法等,患者需要在专业的康复治疗师指导下进行康复训练,下肢运动功能障碍的患者活动范围有限,远距离出行会给患者及家属造成严重的精神及身体负担,导致患者的依从性变差,整体治疗效果欠佳[17]。因此,使用安全、有效、经济、便携与环保的干预措施来提高脑卒中患者下肢运动功能的疗效,对于解决CVA后下肢康复的这一重点和难点至关重要。

电针作为一种“绿色疗法”,被广泛应用于CVA后遗症的治疗,如感觉功能异常[18]、吞咽障碍[19]和CVA后抑郁[20]等。不同于以往的传统选穴方式,本研究选取的步行核心肌肉运动点是依据现代神经肌肉解剖学提出的。下肢的肌肉运动点与腧穴大多不重合,其多位于肌肉兴奋性最高的肌腹处,仅用最小量的电流刺激就能引起肌肉最大程度的收缩[21]。王东岩等[22]研究表明,电针肌肉运动点能有效提高患者肌力,改善肢体功能,提高患者生活质量。基于“大脑神经可塑性原理”,电针肌肉运动点能引起步行核心肌肉的被动收缩,使下肢产生仿“迈步-蹬腿”运动,并通过上行传导通路将刺激传递至中枢,促进受损神经环路的重建,符合现代康复“运动再学习”的理念[23]。此外,电针刺激肌肉运动点治疗过程中,患者能够清晰地观察到下肢肌肉规律的收缩,通过视觉反馈,刺激“传出-传入”环路的恢复,完成“视觉-本体感觉”反馈,促进多系统协调配合共同改善下肢运动功能[24]。同时,在亚急性期这一阶段尽快开展电针治疗是十分必要的,尽早地接受治疗能有效减缓CVA后废用性肌萎缩。研究表明[25],早期电刺激通过改变快肌及慢肌纤维的横截面积,能有效缓解肌萎缩,从而改善肢体的运动功能;并且脉冲电流能够增加针刺刺激量,通过促进局部组织的血液循环,有效防止废用性肌萎缩。

表面肌电图(Surface electromyography,sEMG)能够实时动态地反映出肌肉收缩时的状态,与植入式肌电采集系统不同,因其具有无创便携的优势,广泛应用于评估运动前后肌电信号的变化情况[26]。均方根值(RMS)属表面肌电信号常用时域分析中的一种,通过软件对原始表面肌电信号进行均方根处理,能够真实准确地反映出肌肉的收缩状态,客观地反应肌肉收缩力的变化[27]。基于此,本研究选取主观量表结合客观表面肌电进行综合评估,可以在多层次、多维度和多视角全面分析电针刺激步行核心肌肉运动点治疗前后的差异。

本研究结果显示,治疗28 d后,试验组患者MMT评分、FAC评分、MBI评分和步行核心肌肉RMS值与治疗前相比均有明显改善,且上述各指标均优于对照组,说明电针步行核心肌肉运动点应用于亚急性期CVA的治疗效果明显,不仅能在结构水平上增强下肢肌肉力量,还能在功能水平上提高步行能力,并提高患者的生活质量。

综上所述,电针步行核心肌肉运动点治疗手段新颖,对改善亚急性期CVA患者的下肢肌力、步行能力和日常生活活动能力有一定的促进作用,但对其产生作用的分子机制尚不明确,未来仍需进行深入探索。