患儿全身麻醉苏醒期躁动非药物干预的范围综述

李文奇 刘晓喻 余遥 刘尚昆

(华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 武汉 430030)

全身麻醉苏醒期躁动(emergence agitation,EA) 是一种在全麻苏醒早期发生的以精神运动性激动、过度活动以及感知障碍为特点的病理状态[1]。多发于2～5岁的患儿,会造成导管拔除、敷料撕脱、伤口出血等并发症,增加了患儿父母的医疗负担,降低了医疗满意度[2],因此,降低患儿EA发生率是临床亟需解决的问题。近年来,越来越多的研究[3-6]表明,父母陪伴和心理干预等非药物干预作为临床护理的重要手段,在降低患儿EA发生率方面发挥了重要作用。但非药物干预的内容、形式及其对结局的影响尚不明确,且存在较大异质性,本文根据范围综述报告框架对患儿EA的相关研究进行梳理、分析,旨在为患儿EA的非药物干预实施提供依据。

1 资料与方法

以澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)2019年12月发布的范围综述指南[7]为方法学框架。

1.1确定研究问题(1)目前针对患儿EA的非药物干预有哪些?(2)患儿EA的评价指标分别是什么?(3)目前的研究范围需要补充哪些方面?未来的研究需要关注哪些方向?

1.2文献纳入标准纳入标准：(1)患儿年龄<14岁,麻醉方式为全身麻醉,ASA分级为Ⅰ或Ⅱ。(2)涉及为全身麻醉的患儿提供非药物的干预。(3)中、英文文献。排除标准：(1)研究计划书、指南、意见和政策性文件。(2)无法获取全文的文献、会议论文。(3)重复发表。

1.3文献检索检索PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方和中国生物医学数据库。英文检索词为“agitation/emergence agitation/resuscitation agitation/EA/”“children/preschool children/pediatric/kid”;中文检索词为“躁动/苏醒期躁动/恢复期躁动”“儿童/学龄前儿童/儿科/患儿”。检索时限为建库至2023年1月31日。

1.4文献筛选利用Note Express软件将检索到的文献进行去重,由2名研究者根据纳入和排除标准分别通过文章题目和摘要进行初筛,再通过阅读全文进行二次筛选,对有分歧的文献,与第3名研究者共同讨论决定,最终确定纳入的文献。

1.5数据提取与分析2名研究者独立提取数据,提取内容包括国家、发表年份、研究类型、干预内容要素、结局指标等。

2 结果

2.1文献筛选结果初步检索得到7 315篇文献,去重后得到6 858篇,通过阅读文题和摘要,删除6 623篇,对剩余235篇文献进行全文阅读,排除207篇,最终纳入文献28篇。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2非药物干预的内容要素包括11个方面[3-30](1)父母的录音：作为患儿最熟悉的声音,常用母亲的声音,由护士术前采集,主要是鼓励的话语和呼唤名字,在苏醒时应用,播放设备可以是播放器和耳机。(2)父母的陪伴(诱导期间、苏醒期间)：父母和患儿一同进入手术室,在诱导前和苏醒后进行陪伴,安抚患儿情绪。(3)母亲视频通话：苏醒后和母亲进行视频通话。(4)围术期的心理干预：主要是由护士对家长和孩子在术前、术中、术后进行心理干预,相对于常规宣教更注重降低患儿的心理应激,提高心理承受阈值。(5)分散注意力(玩具、礼盒、视频等)：在诱导前使用各种物品分散患儿的注意力。(6)光疗：将患儿暴露在预设的蓝光下。(7)视听预演：术前访视时,给患儿和父母播放视频,内容为2位医师以诙谐有趣的方式互动,模拟患儿的角度,预演进入手术室麻醉的所见所感,包括手术室的环境、温度,患儿会用到的面罩、心电监护、脉氧探头、电极片和可能感受到的合理的恐惧感。(8)蒙眼试验：术前用眼罩模拟眼科手术后病人的状态。(9)术前轻饮：患儿术前饮用适量清水或5%葡萄糖溶液。(10)白噪声疗法：在苏醒期播放白噪声音频进行干预。(11)联合干预措施：这类研究联合2个或2个以上的干预措施形成一种综合的策略或护理模式,通常会贯穿整个围术期,例如父母联合专职护士陪伴、围术期的联合认知干预、围术期的舒适护理、抚触护理联合母亲声音、问题为导向的护理模式、术前结构化教育和术后探访。

2.3非药物干预的评价指标

2.3.1主要评价指标 EA水平。

2.3.2次要评价指标 (1)患儿术前配合相关指标[4,8,11-12,14-15,16,19-20,22,24-25]：患儿焦虑评分、诱导依从性。(2)患儿苏醒期相关指标[3,5,8,9,12,17,20-22,24,27-28]：生命体征波动、睁眼或有目的的运动时间、拔管时间、术后并发症、Ramsay 镇静程度、疼痛。(3)父母态度有关指标[3,5,12]：家属满意度、康复经历的问卷、护士和父母对父母在照顾和安慰方面的帮助的看法、父母焦虑评分。(4)术后行为相关指标[12,16]：出院后的行为、负性行为改变。

表1 纳入文献特征

3 讨论

3.1父母参与是非药物干预措施内容的共同要素除药物干预外,缓解患儿焦虑的方法主要是父母的参与和充分的术前准备[9]。多数研究在准备间、在手术室诱导前、苏醒室苏醒后通过父母陪伴[3,11]、父母语音[5,8,15]、视频[20]等父母参与的方式最大化的减轻患儿术前、术后焦虑。然而,Zand等[13]研究发现,部分父母在手术室的环境中本身也会产生焦虑情绪,父母的负面情绪能间接影响患儿,因此,父母的预先准备也是必要的。此外,Diego等[11]将诱导期间父母在场和咪达唑仑给药进行比较,发现父母在场在某些不适用于镇静剂情况下,可以作为术前用药的替代方案。当然,也有研究[15]表明,父母陪伴并不能降低患儿EA的发生率,反而会影响正常的医疗秩序,增加了感染的风险,影响护士对非药物干预的态度。因此,关于父母参与的证据还需进一步确定。

3.2非药物干预措施虽丰富但临床可借鉴性不足EA的发病机制尚不明确,非药物干预措施多数围绕EA的影响因素而展开,如为了缓解患儿分离焦虑采取的父母陪伴[3,11]、母亲的声音[5,8,15]、在诱导前分散注意力[9,17,23]等。此外,部分研究者更关注手术方式,以及手术过程本身对患儿的影响,尝试采用其他方式间接的降低EA发生,如眼科手术患儿对术后蒙眼的不适应,需要术前进行蒙眼的适应性训练[18,26];利用单色光可以刺激觉醒和警觉,减少反应时间和增强认知的特点,在术后进行单色光照射[10];以及根据长时间禁食与术前焦虑之间的联系,以探索术前饮用清饮对患儿的影响等[25]。也有研究者认为EA是多种因素的综合作用,因此将单一的非药物干预措施汇总成可实施的联合干预措施如父母联合专职护士陪伴[21,24]、围术期的联合认知干预[22]、围术期的舒适护理[23]、抚触护理联合母亲声音[30]等,以构建一套可实施的综合策略或护理模式。然而,在研究设计上,大部分研究采用的是单中心的研究,样本量较小,部分研究者仅仅将干预措施进行整合,并没有设计多个对照组以验证措施的有效性,增大了结果的偏倚,限制了研究结果的可推广性。此外,目前对于EA的非药物干预措施大多来源于临床经验、理论或原始文献,可能与EA相关的meta分析或系统评价等高质量证据较少有关,因此,临床可借鉴性不足。

3.3对未来研究和实践的启示(1)开展更大规模的前瞻性试验,探索父母参与的最佳策略。应充分考虑我国的医疗环境和社会环境,如在术前以识别高危患者为主,术中在充分评估父母心理素质的前提下进行陪伴和诱导,进行苏醒期陪伴时,也要考虑非药物干预对临床工作的影响,研究父母出现时机、父母的行为管理等,为患儿及其家人提供安全的围手术期体验。(2)科学地联合多种非药物干预手段,提供有针对性的个体化医疗。研究者不能直接复制其他国家的干预措施或简单地叠加干预措施以增强干预效果,应从研究设计出发,开展多中心的研究,合理设置空白对照、条件对照或自身对照,提高结果的准确性。此外,目前并没有普适性的干预措施来降低患儿EA,应根据手术方式、手术过程或儿童心理特点等提供个性化的干预措施,干预效果更好。(3)可以开展对非药物干预措施的证据总结,形成高质量的meta分析、系统性评价、专家共识、实践指南等循证证据,为后期进行临床推广应用提供依据。

综上所述,目前对患儿EA的非药物干预措施方式多样,涵盖面较广,父母参与是主要的干预形式,且非药物干预的效果和可行性已得到初步证实,未来研究需开展更大规模的前瞻性试验,探索父母参与的最佳策略;科学地联合多种非药物干预手段,提供有针对性的个体化医疗;同时,开展对非药物干预措施的证据总结,形成高质量的循证证据,为降低患儿EA的发生率提供依据。