温肾健脾汤联合蒙脱石散治疗ICU脾肾阳虚型腹泻临床研究

2024-03-03柯梅芳范先志朱亚瑾

新中医 2024年4期

柯梅芳，范先志，朱亚瑾

1. 龙游县人民医院重症监护室，浙江龙游 324400

2. 龙游县人民医院风湿科，浙江龙游 324400

3. 龙游县人民医院中医科，浙江龙游 324400

重症监护病房（ICU）多为高龄、自身免疫低下患者，该类人群常伴有多脏器功能损伤，易发生胃肠功能紊乱[1-2]。胃肠功能紊乱并发腹泻可使ICU 患者出现褥疮、皮肤溃烂、低蛋白血症等并发症，还可增加患者额外的心理压力，增加护理工作量，严重影响原发病的治疗[3-4]。目前，临床针对ICU 腹泻多采用止泻药物、益生菌等进行治疗，或通过反复更换肠内营养种类以缓解营养不耐受症状[5]，但临床效果一般。中医药治疗腹泻历史悠久，如应用四神丸治疗脾肾阳虚型腹泻疗效确切[6-7]。ICU 患者长时间服药治疗，逐渐损伤脾肾之阳，易出现脾肾阳虚型腹泻。本研究采用温肾健脾汤联合蒙脱石散治疗ICU脾肾阳虚型腹泻，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《现代胃肠病学》[8]有关腹泻诊断标准。患者因肠黏膜分泌、吸收功能异常，每天排便次数≥3 次，每天大便量＞200 g，水分超过大便总量的85%。

1.2 辨证标准符合《中医消化病诊疗指南》[9]泄泻的诊断标准，辨证为脾肾阳虚型。症见大便稀溏，大便次数增多（每天3 次以上），同时伴有腹胀腹痛、纳呆、肠鸣，糊状便/泻下完谷，腹痛腹胀，面色黄，神疲，腰酸膝软，舌淡、苔白，脉沉细。

1.3 纳入标准入院后生存时间超过24 h，且腹泻发生于入住ICU 24 h 后；患者或其家属自愿参与此次研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准感染性腹泻（由于病毒、寄生虫感染所导致的腹泻）者；伴有脊髓相应节段损伤，大小便失禁者；患有严重凝血疾病、神经系统或免疫系统疾病者。

1.5 一般资料选取2020 年1 月—2022 年3 月在龙游县人民医院接受治疗的ICU 脾肾阳虚型腹泻患者63 例，采用随机数字表法分为观察组32 例和对照组31 例。对照组男20 例，女11 例；平均年龄（62.44±14.65）岁；平均急性生理和慢性健康状态（APACHEⅡ）评分（16.27±5.01）分；平均腹泻次数（4.79±1.50）次；行肠内营养治疗20 例。观察组男17 例，女15 例；平均年龄（59.28±10.58）岁；平均APACHEⅡ（15.60±3.87）分；平均腹泻次数（5.04±1.27）次；行肠内营养治疗16 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经龙游县人民医院医学伦理委员会批准通过。

2 治疗方法

2.1 对照组给予蒙脱石散（浙江仟源海力生制药有限公司，国药准字H20153023）口服，每天3 次，每次1 袋。对进食困难者采用鼻饲给药。

2.2 观察组蒙脱石散治疗同对照组，同时给予温肾健脾汤治疗。处方：党参、黄芪各20 g，白术、赤芍、肉豆蔻各15 g，补骨脂12 g，延胡索、木香、炙甘草、肉桂各10 g。随症加减：便血者加白及10 g；腹泻时间较长者加煨诃子6 g。每天1 剂，水煎，共取药液300 mL，分早晚温服。对于不能自主服药者，鼻饲肠内营养时，将药汤通过鼻胃管或鼻肠管导入，温水冲管后再接肠内营养。

2 组均持续治疗1 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床效果。②病情康复时间。记录止泻时间以及肠内营养足量时间[足量标准为30 kcal/（kg·d）]。③胃肠动力学指标。分别于治疗前后采集患者晨起空腹外周静脉血3 mL，常规离心后取上层清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用全自动生化分析仪（博科BK-280）检测血清胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）、5-羟色胺（5-HT）水平。④炎症反应指标。于治疗前后采用酶联免疫吸附方法检测血清C-反应蛋白（CRP），采用血沉仪检测红细胞沉降率（ESR）。⑤安全性评价。统计2 组并发症及不良反应发生情况。

3.2 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件处理所有数据。计数资料以百分比（%）表示，组间比较行χ2检验；计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）表示，组间比较行两独立样本t检验，治疗前后比较行配对样本t检验。检验水准为α=0.05，若P＜0.05则表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《现代胃肠病学》[8]标准结合腹泻分级进行疗效评估。腹泻分级[10]：每天大便1～3 次，成形为0 级；每天大便4～5 次，大便半成形、软为1 级；每天大便6～7 次，便稀为2 级；每天大便7 次以上，便稀为3 级。治愈：疗程结束，患者大便成形，大便常规检查正常；显效：腹泻分级至少降低2 级；好转：腹泻分级降低1 级；无效：患者腹泻症状并无显著改善或恶化，腹泻分级无变化。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为96.88%，对照组为74.19%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后胃肠动力学指标比较见表2。治疗前，2 组血清GAS、MOT、5-HT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组GAS、MOT、5-HT 水平均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组GAS、MOT、5-HT 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后胃肠动力学指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.4 2 组治疗前后血清CRP、ESR 水平比较见表3。治疗前，2 组血清CRP、ESR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CRP、ESR水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组2 项指标均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清CRP、ESR 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.5 2 组病情康复时间比较见表4。治疗后，观察组止泻时间、肠内营养足量时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2 组病情康复时间比较（）d

4.6 安全性评价2 组均未见严重并发症。观察组无出现不良反应，对照组出现便秘3 例（9.68%）；2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

5 讨论

ICU 患者机体相对健康人群其蛋白质分解加剧，能量消耗较快，细胞免疫功能、体液免疫功能降低，脾胃能力稍弱，故发生腹泻的几率较高[11-12]。蒙脱石散为急、慢性腹泻的常用药，其层纹状结构以及不均匀电荷分布可抑制（或固定）消化道内病毒、毒素，同时可结合黏液糖蛋白，提高肠道黏膜预防作用，但单一药物治疗止泻效果有限。

腹泻可归属于中医学腹痛、泄泻等范畴。《景岳全书》有言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾失健运，水谷不化，水湿内生，脾胃升降失常，清浊不分，混杂而下，形成泄泻；病久而肾精耗损，阳气不升，则泄泻病情缠绵难愈。ICU 腹泻患者多为脾肾阳虚型[13-15]，治疗应以健脾利湿、温肾止泻为主。本研究观察组选用温肾健脾汤治疗，方中党参补中益气、健脾益肺；黄芪补气升阳、利水消肿、生津养血；白术燥湿利水、益气健脾；赤芍清热凉血、散瘀止痛；肉豆蔻温中行气、涩肠止泻；补骨脂温肾助阳、纳气止泻；延胡索行气止痛、活血化瘀；木香健脾消食；炙甘草补脾和胃；肉桂温通经脉、补火助阳。诸药合用，共奏补中益气、健脾化湿、温肾止泻之功。现代药理学研究结果显示，黄芪水煎剂可调节机体免疫功能、抗应激反应[16]；白术对于胃肠功能具有双向调节作用[17]；赤芍对伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌具有较强的抑制作用[18]；肉豆蔻可有效抑制肠蠕动[19]；补骨脂的活性成分香豆素、异补骨脂素有止泻效果[20]。以上研究表明，温肾健脾汤可通过多途径、多靶点调节胃肠道功能，有效抑杀肠道致病菌，从而起到较好的止痛止泻效果。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，患者止泻时间、肠内营养足量时间均短于对照组，提示温肾健脾汤联合蒙脱石散能提高患者临床疗效，加速病情康复。

肠道黏膜免疫功能失调可直接或间接导致ICU患者肠道动力降低，损伤肠道屏障功能[21]。本研究结果显示，治疗后观察组胃肠动力学指标血清GAS、MOT、5-HT 水平均较对照组下降，同时炎症因子CRP 水平也低于对照组，说明中西联合治疗可缓解机体炎症反应，促进胃肠功能恢复。健康人的ESR波动很小，而腹泻患者因炎症反应增强、液体丢失以及血浆蛋白浓度降低等原因导致ESR 水平升高。本研究治疗后观察组ESR 水平显著低于对照组，说明中西医结合治疗更有利于病情康复，这可能与温肾健脾汤方可调节机体免疫、控制炎症有关。

综上所述，温肾健脾汤联合蒙脱石散可有效缓解ICU 脾肾阳虚型腹泻患者的临床症状，促进患者胃肠道功能恢复，改善炎症反应，疗效优于单纯西药治疗，值得临床推广应用。