心肌损伤，也有标志物可查

褚林娟

心肌损伤标志物是在心肌受到损伤时，血液中出现的增高且持续较长时间的，对心肌损伤具有较高敏感性和特异性的标志物。简单来说，心肌损伤标志物是反映心脏疾病的生物化学指标，包括心肌酶和心肌蛋白，有助于急性心肌梗死等心肌损伤疾病的早期诊断、临床治疗与预后评估。

心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称，当心肌受损或缺氧时心肌细胞的能量代谢发生障碍，细胞膜结构被破坏，细胞通透性增加，细胞内的酶就会大量被释放，造成血清心肌酶的含量升高，常见的有血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶等。

天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 这种酶广泛分布于人体的肾脏、肝脏、心肌、骨骼肌等各个组织内，是世界上第一个应用于急性心肌梗死的生物学标志物。检验科常用速率法进行测定，正常参考值范围因各实验室所用方法不同而有所区别，具体可参考检验报告单上的显示值。

急性心肌梗死发生后的6～12小时，AST指标可升高，且在24～48小时可到达峰值，在持续 5～7天后，检测值可降低。但需要注意的是，肝脏损伤、溶血、肾炎等疾病患者的AST值也会升高，其组织特异性不高，因此，不能仅仅根据AST一个指标升高来判断发生心肌损伤。

肌酸激酶（CK）及其同工酶 属于心肌中重要的能量调节酶，主要分布于人体的骨骼肌和心肌中，其次为脑组织的细胞质和线粒体，测定常用酶偶联速率法，不同性别的正常参考值也不同。肌酸激酶（CK）由M型和B型亚单位构成3种同工酶，其中CK-BB分布于脑部、CK-MB分布于心肌、CK-MM分布于骨骼肌。这些同工酶在各自组织中的浓度不同，可用于不同类型的心肌损伤诊断。

与CK相比，CK-MB在急性心肌梗死诊断中的敏感性和特异性更高。在急性心肌梗死后，CK-MB可在2小时后升高，9～30小时到达高峰，经2～3天可恢复正常。如果CK-MB持续处于高水平，表明心肌梗死仍在继续；若指标下降后又升高，则可能表示原梗死部位扩展或出现新的梗死。此外，CK-MB也可用于判断溶栓治疗的效果。总之，肌酸激酶及其同工酶在心肌损伤诊断中具有重要应用价值，尤其在急性心肌梗死的早期诊断和治疗中具有关键作用。

乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶 主要存在于人体心肌、骨骼肌、肾脏，还存在于人体的肝、脾、胰、肺、红细胞、血小板等组织细胞质和线粒体中。乳酸脱氢酶（LDH）由M型和H型亚单位构成5种同工酶，即H4（LDH1）、H3M（LDH2）、H2M2 （LDH3）、HM3（LDH4）、M4（LDH5）。乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法进行分离和定量测定。

发生急性心肌梗死后的8～12小时，乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶LDH1指标开始升高，48～72小时可到达高峰，经历7～12天能够恢复正常。肝硬化、病毒性肝炎、肺梗死、白血病、骨骼疾病等患者，LDH指标也会升高。LDH主要对于发病后就诊比较迟，且CK已经恢复正常的急性心梗患者的检查有一定的参考价值，目前临床已经较少应用于心肌梗死的实验诊断。

心肌蛋白是另一种用于检测心肌损伤的生物标志物，主要包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Myo）等。这些蛋白质在正常生理状态下也存在于心肌细胞内，当心肌受损时，这些蛋白质也会被释放到血液循环中。与心肌酶相比，心肌蛋白的检测具有更高的特异性和敏感性，因此在临床上更常用。

心肌肌钙蛋白（cTn） 是一组存在于骨骼肌和心肌细胞中的收缩蛋白，由心肌肌钙蛋白C、肌钙蛋白I和肌钙蛋白T3个亚单位组成的蛋白复合物。其中，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌损伤的高敏感和高特异性的标志物，是当前临床诊断急性心肌梗死的首选标志物。在发生急性心肌梗死3～6小时，心肌肌钙蛋白T开始升高，10～24小时可达到高峰，经历10～15日恢复正常。在急性心肌梗死发生3～6小时，心肌肌钙蛋白I开始升高，14～20小时到达高峰，经历5～7日恢复正常。心肌肌钙蛋白T与肌钙蛋白I指标还能够敏感反映出微小心肌损伤，心肌肌钙蛋白还可在溶栓后再灌注治疗中应用。随着检测方法的发展和改进，高敏感心肌肌钙蛋白（hs-cTn）近年来广泛用于临床，hs-cTn在心肌损伤后1～3小时可检测到有临床意义的增高。

肌红蛋白（Myo） 是心肌损伤中最早发生异常的标志物，主要存在于人的心肌和骨骼肌中，在健康的人体血液中含量极低，但在急性心肌梗死后的0.5～2小时会迅速升高，并在5～12小时内达到高峰，18～30小时后恢复正常。此外，肌红蛋白的升高并不一定只代表心肌损伤，其他情况如肾衰竭、肌肉损伤、急性感染和休克也可能導致其水平上升，因此，虽然肌红蛋白的检测可以作为心肌损伤的早期预警，但其阳性结果还需要结合其他指标如肌钙蛋白进行确认。

目前来看，临床常用肌红蛋白、心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为心肌损伤的标志物，具体临床判断意义为：

（1）当肌红蛋白升高，CK-MB升高，肌钙蛋白升高时，可诊断为急性心肌梗死；

（2）当肌红蛋白升高，CK-MB正常，肌钙蛋白升高时，可诊断为急性心肌梗死；

（3）当肌红蛋白升高，CK-MB正常，肌钙蛋白正常时，有早期急性心肌梗死可能，也可能为骨骼肌损伤；

（4）当肌红蛋白升高，CK-MB升高，肌钙蛋白正常时，可能在过去12小时内发生心肌梗死；

（5）当肌红蛋白正常，CK-MB升高，肌钙蛋白升高时，可能在过去12小时内发生急性心肌梗死；

（6）当肌红蛋白正常，CK-MB正常，肌钙蛋白升高时，可能在过去12～26小时有急性心肌梗死；

（7）当肌红蛋白正常，CK-MB升高，肌钙蛋白正常时，提示出现心肌或骨骼肌损伤，可能有急性心肌梗死；

（8）当肌红蛋白正常，CK-MB正常，肌钙蛋白正常时，可排除急性心肌梗死。

总的来说，心肌损伤标志物在诊断急性心肌梗死和其他心肌病变中有着重要的作用，为了弥补单一心肌损伤标志物的不足，临床常采用联合应用的方式进行诊断并综合评价，可进一步提高诊断的准确性。