不同术式治疗乳腺良性叶状肿瘤效果的对比分析

段小伟,吕梦, 张丁

乳腺良性叶状肿瘤为乳腺间叶组织形成的肿瘤,存在恶变可能,确诊后需立即手术治疗[1]。开放手术为传统手术方案,通过病灶表面做切口切除病灶,具有术野清晰、操作简单等特点,病灶清除完全[2]。但此种术式创伤相对较大,且术后皮肤表面瘢痕明显,影响术后外表美观度。近年来,随微创医学发展,微创旋切术应用于乳腺良性叶状肿瘤的频率逐渐增加,通过超声引导、真空泵负压吸引、旋转切割等方式清除病灶,具创伤小、术后恢复快等优势,可减少患者术后手术瘢痕。但此种术式对病灶清除效果和病灶复发率的影响仍有待研究[3-4]。为此,本次研究选我院2019年1月—2020年11月收治的拟行乳腺良性叶状肿瘤手术患者94例,探究上述两种术式治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选我院2019年1月—2020年11月收治的乳腺良性叶状肿瘤患者94例,根据手术方案不同将患者分为A组(47例,肿瘤数量53个)和B组(47例,肿瘤数量56个),手术方式选择综合临床医生建议和患者意愿确定。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 入选标准 (1)纳入标准：(1)均经影像学、病理组织穿刺确诊;(2)年龄≥18岁;(3)既往无乳腺叶状肿瘤病史;(4)乳腺影像报告和数据分级系统(BI-RADS)3～4A级;(5)对本次研究知情同意。(2)排除标准：(1)手术治疗不耐受;(2)术后病理诊断为恶性叶状肿瘤或交界性叶状肿瘤;(3)合并其他恶性肿瘤;(4)乳腺手术史、放化疗史;(5)资料不完整,术后失访。

1.3 方法 A组。采用传统开放式手术治疗,术前超声检查确认病灶位置,皮肤表面标记;患者取仰卧位,肘关节屈曲,肩关节外展;局麻,经乳晕外缘环形切开,游离皮瓣掀开皮下组织,钝性分离肿瘤周围皮下脂肪,充分暴露肿瘤;将肿瘤推至手术切口部位,保持肿瘤位置与乳腺导管平行,对肿瘤分离后梭形切除,处理乳腺残腔,充分止血缝合;留置引流条,加压包扎。病理组织送检。B组。采用微创旋切术治疗,床边便携彩色多普勒超声(意大利百胜,Mylab Alpha eHD)定位,探头频率为4～9 MHz(线阵探头9L4);旋切系统为安珂微创。患者平卧于检查床上,充分暴露双侧乳腺;以二维超声、彩色多普勒超声模式检查病灶,记录病灶大小、位置、回声、包膜等情况;结合患者病灶位置,选择侧卧位或仰卧位,穿刺点周围碘伏消毒铺巾;乳房后间隙、肿瘤周围、穿刺孔周围局部1%利多卡因局麻。超声引导下确认病灶位置及最佳穿刺点,包括乳晕下缘、乳房外缘等,皮肤表面做0.4～0.5 cm切口,在超声引导下插入旋切刀(8 G),病灶底部与凹槽对接后,应用扇形反复旋切,直至在超声显示下病灶完全切除无残留;吸出术区积血,退出旋切刀,局部压迫10 min彻底止血,加压包扎。病理组织送检。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、住院时间、瘢痕长度。(2)疼痛感受。术前及术后1、3、7 d时,采用疼痛视觉模拟(VAS)评分[5]评估患者疼痛程度,指导患者在0～10 cm直线上从0 cm端向10 cm端划线(表示完全不痛～剧痛),数值表示其疼痛感受。(3)瘢痕严重程度。术后7 d,采用温哥华瘢痕评价量表(VSS)[6]评分评估瘢痕严重程度,包括柔软度、血管分布、色泽、厚度四个维度,分数越高表示瘢痕程度越严重;(4)并发症发生率。记录术后皮瓣坏死、局部感染、皮肤凹陷、血肿等并发症发生例数,计算并发症发生率;并发症发生率=发生并发症例数/总例数×100%。(5)2年复发率。2组患者持续随访2年,统计局部复发率。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 B组患者手术时间、术中出血量、住院时间及瘢痕长度均小于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者手术前后疼痛程度比较 术前,2组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、7 d,B组VAS评分均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后疼痛程度比较分)

2.3 2组患者瘢痕严重程度比较 术后7 d,B组患者VSS评分柔软度、血管分布、色泽及厚度四个维度评分均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者瘢痕严重程度比较分)

2.4 2组患者并发症发生率、复发率比较 A组出现1例皮瓣坏死,行二次手术治疗后愈合良好;2例局部感染,局部换药联合静脉抗生素治疗后切口逐渐愈合;4例皮肤凹陷患者,均症状轻微。2组各出现1例血肿,术后2周内逐渐消退。B组患者术后并发症发生率低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组2例复发患者中,1例维持随访观察,1例接受二次手术治疗;B组3例复发患者均维持随访观察。2组患者2年复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者并发症发生率、复发率比较

3 讨论

乳腺良性叶状肿瘤发病原因与内分泌激素紊乱、纤维腺瘤、卫生习惯等多种因素相关,多发生于女性,主要表现为乳腺内肿块,少数患者会伴局部胀痛或刺痛,质地有软有硬,多为单侧发病。多数肿瘤生长速度相对缓慢,但少数可迅速增大。部分患者因瘤体巨大而使局部皮肤变薄、充血、发亮,甚至引发皮肤溃疡。该病存在恶变风险,可变成乳房肉瘤,若血行转移可出现胸壁受侵[7]。因此,确诊后需尽早接受手术切除治疗,以阻止肿块发展。但乳房为女性第二性征,手术治疗除需保证治疗效果外,还考虑外表美观,包括乳房形状、皮肤状态等,以满足患者爱美需求。传统开放手术通过肿瘤皮肤表面切口清除肿瘤,虽可保证病灶清除质量,但对乳房创伤较大,对乳房皮肤损伤明显,影响患者对乳房美观度的需求。为减少皮肤表面创伤,临床目前倾向采用乳晕边缘弧形切口进行手术。此种术式主要优势为手术切口隐蔽,对乳房外表美观影响较小[8]。但在肿瘤切除过程中,皮瓣游离范围相对较广,手术创伤相对较大,术后形成残腔后可能会出现皮肤塌陷、血肿等情况,增加术后并发症发生风险。微创旋切术为乳房良性肿瘤微创治疗方案,通过在皮肤表面做微创切口,利用安珂微创旋切系统,在超声引导下直接达到病灶底部,并在超声引导下进行病灶旋转切割、病灶清除,可满足小病灶切割清除需求[9]。手术创伤较小,术后康复速度较快,术后疼痛感受较轻[10]。但手术视野小,容易病灶残留,出现肿瘤原位复发情况,影响治疗效果。

本次研究结果显示,B组手术时间、住院时间、术中出血量及瘢痕长度小于A组。分析原因可能为,传统术式应用乳晕切口进行手术治疗,虽可减少术后瘢痕对乳房外表形象影响,但术中需要通过长切口进行皮瓣游离、肿瘤切除、处理残腔,手术操作难度相对较大,对患者乳房血运损伤较明显,因此手术时间延长,且术中出血量增加,进而会影响其术后康复速度,出现住院时间延长情况。实施微创旋切术治疗中,通过建立小切口(0.4～0.5 cm)置入旋切刀后,直接进行肿瘤切割清除,无需进行皮瓣游离、肿瘤周围组织处理,对肿瘤周围软组织及皮肤表面创伤较小,因此术中出血量较少,瘢痕长度较短[11-12]。同时,此种术式对软组织处理环节减少,因此可缩短手术时间。

本研究中,术后1、3、7 d,B组VAS评分小于A组。考虑原因为,术后疼痛感受与局部创伤程度有关,即术中血运损伤程度越大、术后局部缺血越严重,其术后疼痛感受越明显。实施传统手术治疗中,需进行软组织剥离,并将肿瘤推至切口后进行分离切割,整个手术过程对患者乳房软组织牵拉明显,且对软组织损伤较大,术中出血量较多,故术后疼痛感受相对较强烈。而实施微创旋切术治疗中,软组织创伤程度较小,术中无需过多软组织牵拉操作,术后牵拉性疼痛感受较弱,且此种术式对患者血运损伤较小,可提升局部康复速度,进而可减少术后缺血对其疼痛感受影响,达到降低术后各个时间点VAS评分的效果[12-14]。术后7 d,B组VSS评分四个维度评分均小于A组。乳腺手术治疗中,其瘢痕严重程度与手术切口长度、切口血运损伤程度、皮下软组织损伤情况等多种因素有关;实施传统手术方案治疗中,尽管手术切口选择在乳晕边缘,此部位皮肤相对较薄,术后瘢痕相对隐蔽,但手术切口长度相对较长,术中皮下软组织损伤严重,受局部缺血引发的氧化应激反应影响,可能会出现局部炎性增生、瘢痕长度较长等情况,因此术后仍会出现相对严重的瘢痕,影响预后。微创旋切术手术切口较短,即使形成瘢痕,但瘢痕范围较小;且在应用微创旋切术治疗中,因对软组织创伤较小,切口下血运相对完整,在手术切口愈合过程中可保证愈合速度及愈合质量,避免因局部缺血引发的僵硬、颜色变化、瘢痕增生等情况,因此术后VSS评分相对较低[15-17]。

本次研究结果显示,B组术后并发症发生率小于A组,2组2年复发率差异无统计学意义。传统术式对患者软组织及血运损伤较重,术后并发症发生率相对较高;微创旋切术直接作用于病灶,减少病灶周围软组织及血运损伤,降低并发症发生率,对提升患者术后康复质量、缩短住院时间有积极意义。病灶体积大小、医生临床操作技术水平等因素均可影响术后复发率[18-19]。石剑等[20]研究也发现,与传统手术方案相比,实施超声引导真空辅助旋切治疗,局部复发率无明显增加(12.9% vs 11.1%),这与本次研究结果一致。

综上所述,与传统手术相比,微创旋切术治疗乳腺良性叶状肿瘤,可减少患者手术创伤、降低术后疼痛程度及并发症发生率,不增加复发率。