肝移植术后抗体介导的排斥反应与胆道狭窄的关系及诊疗策略分析

莽源祎，杨彦，高杨，马俊，陈国煜，张升宁，王新超

（昆明医科大学附属甘美医院/昆明市第一人民医院 肝胆胰外科，云南省器官移植临床医学中心，云南 昆明 650011）

方法：回顾性分析2016年1月—2023年10月在昆明市第一人民医院接受脑死亡捐献肝移植的203例患者的临床资料。

结果：203例肝移植患者中，发生肝移植术后急性排斥反应20例，其中AMR 7例、T细胞介导的急性排斥反应（TCMR）13例；发生胆道狭窄18例。发生急性排斥的患者中，6例（30.0%）发生胆道狭窄，未发生急性排斥患者中，12例（6.6%）发生胆道狭窄，前者胆道狭窄的发生率明显高于后者（P=0.002）。AMR患者中5例（71.4%）发生胆道狭窄，其中诊断急性AMR时3例患者合并胆道狭窄并处理，2例患者在AMR治疗好转后1年随访过程中出现胆道狭窄；TCMR患者中仅1例（7.7%）于术后3年发生胆道狭窄，AMR患者胆道狭窄的发生率明显高于TCMR患者（P=0.007）。7例AMR患者中，1例在移植术后2个月出现肝功能异常，在1周内快速出现肝功能恶化，经激素冲击治疗无效后因肝功能衰竭并颅内出血死亡；其余6例在处理胆道狭窄（发生胆道狭窄的患者）并针对AMR治疗后，肝功能均恢复正常。

结论：肝移植术后AMR增加胆道狭窄风险，对于急性AMR合并胆道狭窄的患者，除通畅胆道引流治疗外应尽快考虑AMR诊断和对应治疗。

肝移植术后抗体介导的排斥反应（antibodymediated rejection，AMR）近年来被陆续报道，肝移植术后急性AMR可导致移植物较快失去功能，且存在诊断困难、治疗方案缺乏特异性等而使患者预后不良[1-4]。移植肝作为“免疫特惠”器官不发生AMR的观点也在逐渐被推翻[5]。2016年Banff病理专家共识就肝移植术后AMR给出了诊断标准[6]，与其他实体器官AMR类似，供者高水平特异性抗体（donor specific antibody，DSA）和补体沉积证据为诊断标准之一[7]，此外，血管内皮损伤和其他可能引起肝功能不良的因素排外也是肝移植AMR诊断标准所强调的证据[6]。在排除肝功能不良因素中，肝移植术后胆道狭窄这一项难以与AMR完全鉴别，因为高DSA水平可能与胆道狭窄相关，典型的肝移植术后AMR可能会发生胆道狭窄，这可能与内皮炎相关叶间小动脉闭塞相关，是否发生胆道狭窄也是决定肝移植术后AMR预后的因素之一[6,8-10]。总之，目前关于肝移植术后AMR的研究提示，在同一病例中，急性AMR和胆道狭窄可能同时发生[10-11]。此外，实验室检查和病理检查肝移植术后AMR和胆道狭窄可能存在类似的指标和临床表现，这也是造成肝移植术后AMR诊断困难的因素之一[8]。由于肝移植术后AMR的治疗依赖于对B细胞或其产物的清除[12]，受者低下的免疫状态和致死性感染风险使移植外科医师在免疫抑制和感染控制之间难以做到平衡且难以决断，加之肝移植术后AMR起病急骤可快速导致移植肝失功能和受者死亡[7,13-15]，若将急性AMR合并胆道狭窄的患者误作为移植术后单纯胆道狭窄者处理可能导致AMR进展而导致患者死亡，甄别肝移植受者是否合并或为单纯的胆道狭窄尤为重要[10,16]。因此，对于肝移植术后可疑AMR受者而言，了解肝移植术后AMR胆道狭窄发生率，强调如何在AMR确诊和治疗前甄别并处理可能存在的胆道狭窄对于肝移植术后AMR的诊断、治疗和提高这类患者的生存率是有必要的。

本研究回顾了肝移植术后T细胞介导的急性排斥反应（thymus cell-mediated rejection，TCMR）、AMR和胆道狭窄病例的资料，了解不同类型的急性排斥反应中胆道狭窄发生率的差异，总结AMR合并胆道狭窄病例的诊治过程、感染发生和预后转归，阐述肝移植术后AMR和胆道狭窄的相关性和诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2016年1月—2023年10月在昆明市第一人民医院接受脑死亡捐献者供肝的肝移植病例262例。其中男性199例，女性63例。排除肿瘤复发、血管并发症、动脉栓塞、慢性排斥反应等患者，最终入组203例。其中18例发生胆道狭窄；20例发生肝移植术后急性排斥反应，AMR 7例、TCMR 13例；AMR同时合并胆道狭窄3例、AMR治疗远期随访发生胆道狭窄2例。

1.2 肝移植术后急性排斥反应诊断标准

根据移植肝病理活检显示门管区炎症、胆管炎性损伤程度、静脉内皮炎症来定义RAI评分，RAI评分超过3分者需考虑急性TCMR，在评价门管区炎症时，如果浸润细胞主要为嗜酸性粒细胞明显并伴有水肿，微血管内皮细胞肥大明显时，病例需要进行AMR诊断相关染色评分以排外AMR。急性AMR分为明确型、可疑型和不明确型三个类型。明确型AMR：⑴ 血管内皮炎表现：门脉微血管内皮细胞肥大、门脉毛细血管和入口小静脉扩张、单核性、嗜酸性和中性粒细胞性门脉微血管炎、变异性活动性淋巴细胞性和（或）坏死性动脉炎（H评分）（图1）；⑵ 血清DSA阳性；⑶ 中央静脉、肝窦、叶间静脉内皮下C4d沉积证据（C4d评分）（图2）；⑷ 排除其他因素所致肝功能异常。可疑型AMR：⑴ 外周血DSA呈阳性；⑵ 血管内皮炎症评估，即H评分不为0分且C4d评分+H评分为3或4分并排除其他因素所致肝功能异常。不明确型AMR：⑴ C4d评分+H评分≥2；⑵ DSA可为阴性；⑶ C4d可表现为阴性；⑷ 排除其他因素所致肝功能异常[6]。

图1 急性AMR血管内皮炎，移植肝活检提示血管内皮肿胀、坏死、脱落，血窦、门管区大量红细胞外溢小血管周围多个炎细胞浸润（箭头所示），H评分2～3（HE×100）Figure 1 Acute AMR vascular endothelialitis, and the biopsy of the transplanted liver reveal vascular endothelial swelling,necrosis, detachment, and numerous inflammatory cells infiltrate around small vessels with extravasation of red blood cells in the sinusoidal and portal vein areas (as indicated by arrows), and an H-score of 2-3 (HE×100)

图2 AMR治疗前、后的免疫荧光染色（黄色标记C4d，绿色标记CD34以显示血管内皮）可见急性AMR显著的C4d沉积和血管内皮破坏，经治疗后病检仍可见C4d沉积，但血管内皮结构可见Figure 2 Immunofluorescence staining before and after AMR treatment (C4d marked in yellow, CD34 marked in green to visualize endothelial cells) reveals significant C4d deposition and endothelial damage in acute AMR, and pathological examination still shows C4d deposition after treatment, but improvements are observed in the endothelial structure

1.3 肝移植术后急性排斥反应治疗

对于TCMR，钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）联合霉酚酸酯类药物（如吗替麦考酚）和糖皮质激素（如甲基强的松龙）三联疗法可有效预防。发生急性排斥反应时，升高需要浓度并继续关注肝功能可缓解TCMR相关肝功能异常，实验室检查和移植肝活检若证实排斥反应缓解，可考虑缓慢减药并观察，增加免疫抑制剂无法改善的TCMR则需要考虑激素冲击、ATG、CD3单抗治疗。对于AMR而言，在治疗初期与TCMR相同，增加免疫抑制和糖皮质激素冲击治疗为先行治疗方案，但往往效果较差，血浆置换或免疫吸附降低DSA加静脉注射免疫球蛋白（IVIG）输注、CD20单抗（利妥昔单抗）、硼替佐米、胸腺球蛋白等可应用于高DSA水平的急性AMR。TCMR或是AMR需重视感染问题，治疗过程中需要合并抗细菌、病毒和真菌治疗[15,17]。

1.4 肝移植术后胆道狭窄诊断和治疗

症状：患者出现皮肤、巩膜黄染，反复发热寒战等。实验室指标：天门冬氨酸氨基转移酶、血清碱性磷和γ-谷氨酰转肽酶不同程度升高；以直接胆红素升高为主。影像学检查：超声检查，肝内肝外胆管的扩张，水肿、吻合口狭窄；CT扫描，肝内外胆管扩张、水肿、吻合口狭窄；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），肝内外胆管扩张、水肿、吻合口狭窄；胆道造影，内镜下逆行胆道造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）（图3A）和经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD）（图3B）是诊断的金标准[18]。胆道狭窄治疗以胆道塑料支架置入、覆膜金属支架置入为主（图4），若存在非手术治疗无效、复发、肝内胆道狭窄合并结石难以通畅引流者则考虑手术行胆道整形并“胆肠Roux-en-Y吻合”术。胆道狭窄病例通畅胆道引流后给予熊去氧胆酸口服治疗，发生胆道感染者使用抗生素治疗。203例病例中，术后MRCP诊断报告怀疑狭窄29例，符合确诊标准例数18例。ERCP诊断考虑狭窄16例，PTCD诊断2例，ERCP诊断的病例中有16例符合标准，13例需要支架干预。PTCD诊断的病例中有2例符合标准，1例需要支架干预。处置：PTCD 3例、支架置入14例、球囊扩张2例、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）7例。

图3 胆道造影诊断胆道狭窄 A：ERCP造影；B：PTCD造影Figure 3 Cholangiography for diagnosis of biliary strictures A: ERCP image; B: PTCD image

图4 胆道支架治疗胆道狭窄 A：ERCP诊断胆道狭窄后行金属覆膜支架置入；B：PTCD造影诊断胆道狭窄后行塑料支架置入Figure 4 Biliary stent insertion in treatment of biliary strictures A: Metal-coated stent implantation after ERCP diagnosis of biliary strictures; B: Plastic stent implantation after PTCD angiography for diagnosis of biliary strictures

1.5 统计学处理

应用 IBM SPSS Statistics 28.0 软件对数据进行统计分析。组间差异比较采用矫正χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝移植术后急性排斥反应与术后胆道狭窄发生的关系

203例肝移植患者，发生急性排斥20例，未发生排斥183例。发生急性排斥的20例患者中，6例（30.0%）发生胆道狭窄，未发生急性排斥183例患者中，12例（6.6%）发生胆道狭窄，两组患者间胆道狭窄发生率差异有统计学意义（P=0.002）（表1）。

表1 肝移植术后急性排斥反应与胆道狭窄的关系分析[n（%）]Table 1 Analysis of the relationship between acute rejection after liver transplantation and biliary strictures [n (%)]

2.2 排斥反应类型与术后胆道狭窄发生的关系

为了明确增加胆道狭窄的风险来源于AMR还是TCMR，通过比较AMR组和TCMR组的胆道狭窄发生比例，结果显示，AMR组中5例患者发生胆道狭窄，诊断急性AMR时3例患者合并胆道狭窄并处理，2例患者在AMR治疗好转后1年随访过程中出现胆道狭窄；TCMR组中仅1例患者出现胆道狭窄，胆道狭窄发生于术后3年。两组患者胆道狭窄发生率差异有统计学意义（P=0.007）（表2）。

表2 排斥反应类型与胆道狭窄之间的关系分析[n（%）]Table 2 Analysis of the relationship between types of rejection reaction and biliary strictures [n (%)]

2.3 单纯通畅胆道引流无法改善急性AMR合并胆道狭窄者的肝功能，仍是AMR诊断的关键之一

本中心诊断7例急性AMR患者的详情总结于表3。7例患者中，1例（病例6）在移植术后2个月出现肝功能异常，在1周内快速出现肝功能恶化，经激素冲击治疗无效，病理考虑急性AMR，患者在治疗过程中因肝功能衰竭并颅内出血死亡。其余6例经增加免疫抑制剂、激素冲击、IVIG（1 000 mg/kg）、血浆置换或免疫吸附、CD20单抗、硼替佐米等方式治疗后肝功均好转，在诊断AMR前，这些病例均进行可能导致肝功能异常的排查检查，3例在排查时诊断符合胆道狭窄，但经胆道支架置入后肝功能无改善甚至继续恶化，经针对AMR治疗后这3例肝功能恢复正常。2例AMR诊断成立，经治疗后肝功能恢复，但随诊过程中，这2例出现肝功能异常，1例（病例1）考虑单纯胆道狭窄，经支架置入治疗后肝功能正常，另1例（病例2）虽然在首次AMR诊断时无胆道狭窄，但于随访1年时出现肝功能异常，考虑胆道狭窄，但支架置入后无法完全改善肝功能，经评估考虑AMR合并胆道狭窄，使用CD20单抗后，肝功能完全恢复正常。对于急性AMR合并胆道狭窄者，通畅胆道引流虽然无法使肝功能恢复，却是诊断AMR的关键因素之一，因为只有明确恶化的肝功能与狭窄胆道无关，排除肝功能恶化影响因素的证据才能成立，AMR的诊断和治疗才得以开展，如同病例1，随诊过程中肝功能异常经通畅胆道引流后得以解决，结合病理则不考虑再次发生AMR。

表3 7例AMR患者诊疗详情Table 3 Details of diagnosis and treatment in the 7 AMR patients

3 讨 论

肝移植术后急性AMR少见，其发生与受者外周血高水平的DSA相关[1]，肝移植术后AMR因其易快速发生移植物失功能，并对传统激素冲击、FK-506和MMF等免疫抑制方案治疗不敏感导致其治疗困难[8]。一些清除B细胞的单抗治疗方案虽然对于AMR有效，但移植外科医师因考虑其可能造成严重的感染相关副作用往往在使用该方案前需要反复明确AMR诊断是否成立[7]。虽然目前一些诊断方法得到了更新，使得急性AMR诊断较以前容易[6]，如外周血DSA水平可通过Luminex平台监测MFI值和亚型[1]，C4d补体沉积情况可通过移植肝活检荧光染色判断并给出C4d评分，但符合肝移植术后急性AMR诊断4条标准的典型AMR病例较少，诊断标准给出的可疑型或是难以明确型急性AMR甚至不以外周循环DSA水平和C4d评分为依据，这使得H评分和排外其他因素的移植物损害成为肝移植术后AMR的两个重要诊断标准[8-9]。严重的血管内皮损伤、血管内皮炎是肝移植术后AMR主要的病理特点，是其诊断的主要依据之一[6,19]。无论是明确型或是可疑型的AMR诊断成立需要的必要条件就是高的血管内皮炎评分。在进行这一重要的病理评估前，临床需要排除一切可能导致肝功能异常的原因，这些因素包括血管并发症、病毒感染、原有疾病复发和胆道狭窄等。对于突然发生移植物失功能的急性AMR患者，实验室检查、病原学检查以及无创影像学检查可排除多个可能导致移植肝功能不良的因素[6]，但是胆道狭窄是否同时与AMR合并出现需要移植外科医师充分考虑，因为二者均存在直接胆红素升高、γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶异常，MRCP可见的大范围胆道水肿和可疑的狭窄等类似表现，此时若诊断标准符合肝移植术后胆道狭窄，AMR诊断会因有明确导致肝功能异常的因素而难以成立。在这些AMR合并胆道狭窄的病例中，单纯处理胆道狭窄并无法逆转移植物失功能的情况，如本组明确诊断的3例AMR就诊时直接胆红素均超过200 μmol/L，最高者达500 μmol/L，胆道造影可见可疑的胆道狭窄部位，这些狭窄位置可能为吻合口或是吻合口上方肝管，这3例患者行支架置入后却无法改善继续升高的胆红素，部分患者肝功能继续恶化，这些患者在使用针对AMR的治疗方案后移植肝功能才得到改善。此外发现已经诊断的急性AMR患者中，合并出现胆道狭窄的病例占了近50%比例，这一现象未在TCMR中发现，由于本研究选择入组的病例接收的移植肝均为脑死亡供者，排除了心死亡供肝热缺血导致胆道并发症升高的因素[20-21]，这使得供肝来源因素导致的胆道并发症干扰降低。胆道吻合技术同样是术后胆道狭窄的影响因素之一[22-23]，因此，本研究着重比较AMR和TCMR两组均发生排斥反应患者中的胆道狭窄发生率，可见AMR组患者发生胆道狭窄率升高，虽然AMR病例少，但是这一现象似乎是有理论依据的，因为急性AMR造成严重的叶间小动脉破坏和闭塞，这可能是造成胆道狭窄出现的重要原因[9]，此外，由于内皮损伤是AMR的典型表现[24-26]，这也包括了除淋巴细胞损伤胆管上皮外的AMR相关胆管上皮消失、胆管消失等改变，这些改变同样造成了胆道狭窄，甚至更多的为非吻合口胆道狭窄[27-29]。因此，笔者的经验是：就排除导致移植肝功能恶化的因素这一条诊断标准而言，对肝移植术后病理结果显示存在严重血管内皮炎的患者，即使该病例符合肝移植术后胆道狭窄诊断标准并做出对应处理时，一旦发现解除胆道狭窄并通畅引流后不能缓解移植肝失功能，移植外科医师需要警惕急性AMR合并胆管狭窄情况并做好下一步针对AMR治疗准备。

本研究中3例治疗成功的AMR病例在诊治过程中未发现存在胆道狭窄情况，但2例在AMR治疗成功后1年后发现胆道狭窄。2例均被置入胆道支架，1例置入金属支架6个月后取出支架，再次造影无胆道狭窄且肝功能无异常，病理检查未见排斥反应。另1例置入胆道支架后虽胆道狭窄改善，但仍然存在肝功能异常，由于该患者存在外周血DQ和DP两个亚型的DSA反复升高，因此怀疑该病例不能排外合并AMR，支架置入3个月后再次行肝穿考虑该病例诊断仍然符合AMR，给予CD20单抗治疗后该患者肝功能改善且取支架后无胆道狭窄。由于胆道狭窄在AMR病例中存在较高发生率现象且有病理发生基础，这些病例的诊治过程提示发生肝移植术后AMR患者未合并胆道狭窄时，移植外科医师应当在随访过程中重视MRCP检查以筛查胆道狭窄，必要时需要考虑行ERCP检查和支架置入干预。此外，由于部分AMR患者DSA水平长期仍然处于较高水平，当这类患者随访中出现肝功能异常且ERCP发现狭窄处理后不能完全改善肝功能时，移植外科医师应当警惕患者发生AMR甚至肝脏纤维化的情况，对于这类患者，笔者认为定期肝脏活检、血管内皮炎再评估、C4d补体评估、纤维化评估等特殊染色是必要的。对于反复发生或是对治疗耐受的AMR患者，CD20单抗（利妥昔单抗）仍然是好的选择，近期研究[30]表明其对AMR治疗有效且较少耐药，本中心的难治或复发的AMR病例最终均给予利妥昔单抗治疗获得成功。

综上所述，根据近年来单中心开展的肝移植病例回顾并结合急性AMR这类特殊病例的诊治经验，笔者总结如下，急性AMR病例发病较急，合并出现胆道狭窄可能大，一旦出现不明原因的移植物失功能或是胆道狭窄病例经支架置入无效时，移植外科医师应警惕急性AMR合并胆道狭窄情况，并结合外周血DSA、移植肝脏活检H评分、C4d评分尽快寻找急性AMR诊断证据；对于不合并胆道狭窄的AMR病例，术后随访应当重视胆道狭窄评估和移植肝病理评估。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：莽源祎负责移植评估、移植手术、围手术期管理、排斥反应诊治，文章撰写；杨彦负责数据收集分析、统计学分析；高杨负责胆道狭窄诊断、ERCP完成；马俊、陈国煜完成围手术期管理、移植手术和数据校对；王新超负责收集数据、参与器官获取；张升宁设计并指导项目开展，移植开展，校稿和经费、行政支持。