基于评判性思维护理培训对乳腺癌患者完全植入式输液港护理质量、并发症及自护能力的影响

李树静 方立新 徐晓梅

盐城市第一人民医院，盐城 224006

40～60岁的女性为乳腺癌的高发人群〔1-2〕。目前，临床主要采取手术切除为主、放化疗与靶向治疗等为辅的治疗方式。完全植入式输液港(TIVAP)是一种能够植入皮下并长时间留置在体内的新型静脉输液装置，适用于需长期接受静脉输注治疗的患者，能有效缓解患者频繁静脉穿刺带来的痛苦。有研究显示，在化疗期间通过输液港输液能将化疗药物直接输送至上腔静脉，减少血管穿刺次数，有效降低感染发生率，为输液安全提供保障〔3-4〕，与外置中央静脉导管相比，TIVAP具有感染率和血栓形成率较低、使用寿命长等优势〔5〕，但目前静脉输液港尚未在国内得到广泛运用，临床护士对输液港相关知识与技能掌握不到位，这会在一定程度上增加护理难度，影响TIVAP的使用效果。评判性思维作为一种经典的思维技巧，具有概念性和抽象性强的特点，其为临床决策与解决问题的思维基础，也是衡量护理职业能力的重要的指标〔6〕。研究显示，在护理培训中运用评判性思维能够引导护士进行全方位、多角度的思考，培养其分析与解决问题的能力〔7〕。该院肿瘤科在2021年9月开展基于评判性思维的护理培训，旨在培养护理人员的评判性思维能力、提升输液港护理操作技能、巩固输液港管理效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取盐城市第一人民医院肿瘤科2021年3～8月及2021年10月至2022年3月收治的乳腺癌TIVAP治疗的患者各59例，分别纳入对照组和观察组。纳入标准：①参照《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范(2013版)》〔8〕中相关标准，结合病理学检查结果确诊，且符合TIVAP治疗指征；②入组时为首次接受TIVAP 化疗；③不存在精神疾病，具备配合研究完成的能力；④知情研究，自愿参与。排除标准：①合并心、脑、肝肾等脏器严重功能障碍者；②近期参与过相似的课题研究；③预计生存期<6个月。患者年龄33～69岁；置管路径均为锁骨下静脉；病程1个月至6年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。研究符合伦理学原则，经该院伦理学委员会批准实施。同时将2021年3月至2022年3月科室23名护理人员纳入研究，期间无人员调动，均持有护士执业证书，排除研究期间休产假、外出进修超过3个月的护士及实习生，23名护士年龄21～45岁；最高学历：大专10名，本科13名；职称：护士11名，护师6名，主管护师4名，副主任护师2名。

1.2 方法

入组的患者均统一采用巴德公司提供的8F三向瓣膜胸壁式输液港，均经锁骨下静脉植入。对照组采取常规方式为肿瘤科护士进行输液港护理培训，即邀请输液港护理专家来该科进行常规授课，主要围绕输液港基础知识讲解与技能指导展开，其中知识教学采取多媒体幻灯片、视频等形式，操作技能则采取现场示范的方式。观察组实施基于实施评判性思维的护理培训，具体内容如下。

1.2.1收集资料 查询并整理2021年3～8月肿瘤科输液港的登记本和电子信息系统中的记录，汇总乳腺癌患者TIVAP使用方面的缺陷，分析对TIVAP使用效果、输液安全造成影响的因素，为下一步制定具有针对性的输液港评判性思维护理培训计划提供依据。

1.2.2理论授课 定期组织科室护士参加批判性思维专题培训，培训主要围绕批判性思维的概念、特点、应用价值等内容，同时将输液港使用时的查对制度、使用过程中滴速的控制、导管维护等与评判性思维相结合，引导护士查阅相关文献知识，将临床实践经验与理论知识相结合分析TIVAP使用过程中存在的问题，推理问题出现的原因，并初步提出解决方法。

1.2.3组织讨论 每个月由护士长组织一次TIVAP使用不良反应的经典案例讨论，引导其深入分析引起护理安全隐患的因素，提出有针对性的、科学的保障输液港使用安全的策略，例如，对于使用过程中存在的安全问题，可在每次使用前加强安全评估、使用过程中加强巡视等。

1.2.4批判性思维运用 ①输液港查房：在输液港护理查房中运用评判性思维，强化其将评判性思维应用于日常工作的意识，使其能够更加理智应对和处理TIVAP输液过程中遇到的突发事件，对各类问题进行及时、有效的评估、解析和处理。②置港部位日常护理：告知患者可进行一般的日常活动、低强度的运动，需注意置港侧肢体不宜进行重体力劳动和剧烈运动，例如托举哑铃、打羽毛球等；需要开车的患者注意避免安全带对港体的摩擦；睡觉时尽可能避免港体置入侧受压；沐浴时，不宜用力搓洗置港处皮肤。③评估药物：了解所用化疗药物的使用目的、渗透性、毒副作用、对皮肤的刺激性等。④增强患者输液港维护的配合度：给予患者输液护理操作时，护理人员应当耐心地讲解麻醉方式、导管植入过程及输液港港体的放置、作用、使用方法、注意事项、自我维护要点、对日常生活可能的影响等，鼓励患者与家属共同参与输液港的维护方案的制定，增强依从性。⑤输液过程观察：加强输液过程中的巡视，动态评估输液过程中患者的反应、是否出现不适、穿刺部位周围皮肤情况等，评价输液措施是否按照预期计划顺利进行，若患者有需求，可报告医生后调整输液方案，尽早识别输液港输液过程中可能出现的并发症和风险事件，采取有效措施规避。⑥提升使用效果：通过现场演示、讲座、情景模拟等形式，制定规范化、全面化的输液港维护与并发症处理流程，使护理人员能熟练掌握输液港使用与维护的技能，降低使用安全隐患。⑦输液后评估：输液结束后一段时间，仍需观察患者是否出现不良反应，应用批判性思维评价输液港使用的全程；若出现不良反应，则分析出现的可能原因；评判输液过程中能够持续改进的环节，进而达到预期效果。

1.3 观察指标

1.3.1护理质量 通过自行拟定的护理质量量表评估，该表主要包括护理满意度、护理风险意识、安全隐患识别能力、问题解决能力、专科知识与技能掌握程度5方面内容，各方面分值为0～20分，总得分范围为0～100分，得分越高提示护理质量越好。

1.3.2管理效果 记录并比较患者输液港相关并发症及意外风险的发生情况，例如静脉炎、静脉血栓、药物外渗、感染、导管弯曲、导管阻塞、导管滑脱等，计算发生率。

1.3.3自我护理能力 在患者接受干预前(入组时)、干预后(TIVAP治疗3个月)通过自我护理能力测定量表(ESCA)〔9〕评价，该量表由自我护理概念(9个条目)、自我护理知识(14个条目)、自我护理责任感(8个条目)、自我护理技能(12个条目)4个维度共43个条目组成，各条目采用5级评分法(0～4分)计分，总得分最高为172分，得分越高提示自我护理能力越好。量表的内容效度为1.0，Cronbach α系数为0.85～0.92，量表具有良好的信效度〔9〕。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0版对数据进行整理与统计分析，计量资料满足正态分布用均数±标准差进行描述，不满足正态分布用中位数及四分位数间距进行统计描述，组间比较采用t检验或wilcoxon符号检验；计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理质量比较

与对照组比较，观察组肿瘤科护理质量均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理质量比较分)

2.2 两组患者自我护理能力比较

干预前，两组患者ESCA量表各维度评分与总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组ESCA量表各维度评分与总分均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者自我护理能力比较分)

2.3 两组输液港管理效果比较

与对照组比较，观察组乳腺癌TIVAP患者输液港相关并发症与意外风险的发生率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组输液港管理效果比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

TIVAP是肿瘤患者接受输液治疗的安全通道，但是输液港使用效果在一定程度上归因于置管后期的维护。该院肿瘤科于2021年9月起将评判性思维应用于护理培训，本研究探究这一培训方式对护理质量及乳腺癌患者输液港管理效果的影响，为今后临床优化输液安全护理干预措施提供参考依据。

护理人员评判性思维能力的培养能促使其将头脑中孤立、分离的知识转化为解决一类问题的策略与程序，明显提升临床操作技能。吴丽燕等〔10〕研究指出，在加强护理人员专业理论知识培训的同时注重其评判性思维的构建，这有利于提升护理人员操作技能、发展综合素质，进一步提升患者满意度，改善护理质量。还有研究指出，将评判性思维运用于内科新护士的岗位培训中有利于降低临床意外风险事件的发生率，提高护理质量〔11〕。本次研究表明运用此培训方式能促进护理质量提升。分析原因，以往输液港护理工作主要以医生下达医嘱、护士被动执行为主，在这种模式下护理人员难免养成遇到问题过分依赖于医生的习惯，这将不利于其评判性思维潜力的发挥；通过基于评判性思维的护理培训能充分调动学习TIVAP维护相关知识与技能的主动性与积极性，强化其深入思考问题的意识，提高护理安全隐患的判断与解决的能力，进而提升临床护理服务的质量。

在化疗期间，带管出院患者的自我护理能力会在一定程度上影响其对置管的维护质量〔12〕。有研究显示，患者自我护理能力与其预后水平和应对方式密切相关〔13〕。因此，提升乳腺癌TIVAP患者的自我护理能力对输液安全的提升具有重要意义。本次研究表明运用基于评判性思维的护理培训有利于提升乳腺癌TIVAP患者的自护能力。分析原因，实施基于评判性思维的护理培训，科室护理人员对影响TIVAP使用安全与效果的因素进行分析，其中癌症患者的自我护理能力是影响输液港维护质量及输液安全的一项重要因素，因此，有目的性的加强患者及其家属对置管相关知识及输液港维护技能的宣教，培养患者自我护理概念与责任感，丰富自我护理知识，提升输液管理配合度。

叶丽华等〔14〕研究对普外科肿瘤护士实施评判性思维能力培训，实施后患者静脉炎、血栓等并发症及导管滑脱、导管堵塞等意外风险事件发生率均明显降低，患者满意度提升，与本次研究结果一致。分析原因，一方面，采取基于评判性思维的护理培训，促使临床护理人员能尽早做出合理的临床判断，加强对输液全程的动态管理，提升对患者病情的观察能力与应急能力，使其能够更加灵活地运用相关信息有效解决工作中遇到的问题，提高TIVAP护理专业水平，克服护理人员工作中的主观性，减少由于个人因素造成的意外事件，防止出现不规范操作的现象，进而尽可能规避乳腺癌TIVAP患者在医院治疗过程中可能出现的并发症，为护理安全提供保障。另一方面，加强对置管及输液港日常维护知识的讲解，提升患者配合治疗的依从性，促进自我护理能力的提高，降低带管治疗患者化疗间歇期出现输液港意外风险事件的风险。

综上所述,在肿瘤科护理培训中结合评判性思维,能够改善护理质量,提高乳腺癌TIVAP患者的自我护理能力,有效降低输液港相关并发症,为输液安全提供保障。但本研究存在样本量较小、观察时间较短,在后期需进一步增加样本量、开展多中心的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突