经尿道输尿管软镜与经皮肾镜碎石取石术治疗直径2～4 cm肾结石的安全性和近期效果比较研究

梁国栋

河南鲁山县人民医院泌尿外科 鲁山 467300

肾结石是好发于中年男性的一种常见泌尿系统疾病,临床常以肾绞痛、腰部钝痛、尿痛和尿急为临床表现,干预不当或不及时易出现泌尿系统感染、尿路梗阻、肾功能不全等并发症,严重影响患者的生活质量[1]。对于直径2～4 cm的肾结石患者,经尿道输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)均是临床常用的治疗手段,两种方法均有各自的优势和不足[2-3]。本研究回顾性分析直径2～4 cm肾结石患者的临床资料,以比较上述两种术式的安全性和近期效果,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-12—2022-12我院泌尿外科收治的肾结石患者的临床资料。纳入标准:(1)均经静脉肾盂造影、泌尿系超声与腹部 CT等检查确诊为单发肾结石,直径为2～4 cm。(2)符合本研究中的相关手术指征[4]。(3)术前尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)值正常。排除标准:(1)合并心肺等重要脏器功能不全、肾重度积脓或积水、尿路严重感染者。(2)输尿管严重畸形或狭窄的患者。(3)认知障碍及精神疾病患者。共入组58例患者,其中行FURL 29例(FURL组),行PCNL 29例(PCNL组),均由同一组医生完成。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法[5-6]气管插管全身麻醉,PCNL组:经输尿管镜将 5Fch 输尿管导管置入肾盂并留置导尿管。改俯卧位,常规消毒、铺巾。超声定位结石后经腰背部穿刺至肾盏或肾盂位置后置入导丝,将穿刺通道扩张至16F。依次置入16F金属鞘和肾镜,镜下探查并明确结石位置。酌情采用气压弹道、激光等措施碎石。术后常规留置F5双J管及肾造瘘管。FURL:患者取截石位,应用输尿管镜 (Wolf F8～9.8) 镜下检查患侧输尿管、肾盂等部位情况。留置斑马导丝/亲水导丝后退镜,再将输尿管鞘 (F12～14 boston)置入至适合深度后拔出内芯,置入输尿管软镜(Olym-pus)探查。调整输尿管鞘位置,确定结石位置后置入200光纤(0.8～1.2J,40～60Hz), 低压冲洗,维持视野清晰,逐步粉末化结石。应用套石网篮取出直径较大结石。再次探查各肾盏无结石残余后,留置斑马导丝/亲水导丝缓慢退出输尿管鞘。退镜观察输尿管情况,常规留置F5双J管。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量,一次性结石清除率,术后第1天血红蛋白 (Hb)下降值,术后住院时间。(2)手术并发症:尿路感染、血尿、发热等。(3)肾功能及炎性因子:术前、术后第3天采集患者空腹肘静脉血5 mL,采用全自动生化分析仪测定尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)肾功能指标;采用酶联免疫吸附法测定C-反应蛋白(CRP)、血清肿瘤坏死因子(TNF-α)炎性因子水平。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 手术时间等围术期指标FURL组手术时间长于PCNL组,术中出血量和术后第1 天的Hb下降值少于PCNL组,术后住院时间短于PCNL组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组一次性结石清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者手术时间等围术期指标

2.3 术后并发症FURL组患者的术后并发症发生率低于PCNL组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者并发症发生情况

2.4 Bun、Scr及CRP、TNF-α水平2组患者术前的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3 天时2组患者的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均较术前明显升高,但FURL组患者的升高幅度小于PCNL组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后Bun、Scr及CRP、TNF-α水平比较

3 讨论

体外冲击波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL均是治疗肾结石的有效方法,需依据结石的不同性质、形态、大小、部位,以及患者的个体差异进行选择[7]。本研究通过病例对照分析,比较了FURL和PCNL治疗直径2～4 cm肾结石的安全性和近期效果。结果显示:FURL组患者的手术时间长于PCNL组,术中出血量、术后第1 天血红蛋白(Hb)下降值和并发症发生率少于PCNL组,术后住院时间短于PCNL组,差异均有统计学意义。FURL组一次性结石清除率低于PCNL组,但2组差异无统计学意义。2组患者术后第3 天时的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均较术前明显升高,但FURL组患者的升高幅度均小于PCNL组,差异均有统计学意义。充分表明了FURL治疗直径2～4 cm肾结石的良好安全性和近期效果。其原因在于[8-10]:(1)由于PCNL具有较大的操作通道,其碎石取石的效率较高,进而缩短了手术时间;但由于必须建立穿刺通道,所以会对肾皮质造成损伤,若操作不当就易导致出血过多、血气胸,以及肠道损伤等。且术后为了充分引流及排出结石碎屑,一般均留置肾造瘘管,故增加了患者的住院时间。(2)CRP是急性时相蛋白,在机体遭受应激后短期内水平明显升高,是反映组织损伤程度的早期敏感指标,与手术创伤呈正相关。TNF-α作为机体内的一种蛋白质,当出现局部炎症反应时,会经巨噬细胞分泌,诱导至全身炎症。FURL系经人体自然腔道实施手术,不需要穿刺建立通道,不会对肾和周围器官直接造成损伤,创伤较轻微,出血量小,故有利于患者术后恢复,住院时间更短;术后无需留置肾造瘘管,故患者术后疼痛程度轻,对肾功能指标和机体的炎症因子水平影响较小。

本研究为回顾性分析,样本量不大,后续仍需进行大样本量的前瞻性随机对照研究,从而更全面地分析两种术式的优势及适应证,为肾结石患者治疗方案的制定提供了更多客观依据。

综上所述,与PCNL比较,FURL治疗直径2～4 cm肾结石,能明显减少术中出血量、术后并发症,缩短住院时间。虽手术时间较长,但一次性结石清除率与PCNL相仿,且对患者的肾功能指标和炎性因子水平的影响更小。