腹腔镜经腹腹膜前疝修补术与平片无张力疝修补术治疗腹股沟疝的近期效果对比研究

杨有才 徐建 王俊敏

1)河南周口市淮阳区妇幼保健院普外科 周口 466700; 2)河南周口市中心医院普外科 周口 466000

腹股沟疝是普通外科中发病率较高的疾病之一,多见于小儿和老年人。临床对于成人腹股沟疝患者以手术修补为主要干预措施[1-2]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP术)与平片无张力疝修补术(Lichtenstein术)均是目前临床治疗腹股沟疝的常用术式,但两种术式各有优势和不足[3-5]。本研究回顾性分析腹股沟疝患者的临床资料,主要比较TAPP术和Lichtenstein术对患者肠道微生态和肠黏膜屏障功能的影响,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-03—2023-03我院普外科收治的78例成人腹股沟疝患者的临床资料。纳入标准:(1)均符合腹股沟疝的诊断标准和本研究中相关手术的指征[6]。(2)无严重内科系统疾病,临床资料完整。排除标准:(1)绞窄性、复发性疝。(2)伴有严重前列腺增生、老年慢性支气管炎者。共纳入78例腹股沟疝患者,其中行TAPP术39例(TAPP组),行Lichtenstein术39例(Lichtenstein组)。均由同一组医生实施手术。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2 方法全麻,患者仰卧,常规消毒、铺巾。Lichtenstein组:取患侧皮下环与内环口体表投影连线的斜切口,逐层切开腹股沟管前壁。将疝囊与精索分离,直至疝囊颈部。小疝囊高位结扎后在结扎远端剪除疝囊。大疝囊进行横断后,近端游离行高位结扎,远端止血后旷置。提起精索,在腹股沟管后壁放置网状平片,与周边组织固定。重建外环口,逐层缝闭腹股沟管前壁。TAPP组:沿脐下缘做弧形1.5 cm切口,建立气腹(压力12 mmHg)。穿刺置入10 mmTrocar和腹腔镜探查,确定诊断。腹腔镜引导下分别在患侧脐水平、对侧脐水平下2 cm的腹直肌外缘各穿刺置入一5 mmTrocar。自脐内侧襞切开内环口上缘的腹膜至髂前上棘。游离腹膜瓣上、下缘的腹膜前间隙。还纳疝囊,“精索腹壁化”。将15 cm×10 cm的自粘平片将耻骨肌孔区域完全覆盖,平铺在腹膜前间隙。可吸收线缝合内环口上缘的腹膜切口,释放残气,撤出腹腔镜和Trocar,缝闭腹壁各戳孔。

1.3 观察指标(1)围术期指标:手术时间及术后开始下床活动时间、疼痛持续时间、住院时间。(2)肠道微生态:术前、术后第7天,取患者0.5 g新鲜粪便,稀释,经法国ATB半自动微生物鉴定系统测定双歧杆菌、乳酸杆菌水平。(3)肠黏膜屏障功能:术前、术后第7天,取静脉血2 mL,3 500 r/min离心15 min取血清,分光光度法检测D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平,鲎试剂法检测内毒素(ET)水平。(4)并发症:切口血清肿、阴囊水肿、皮下血肿。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 围术期指标TAPP组患者的手术时间、术后首次下床活动时间、疼痛持续时间、住院时间均短于Lichtenstein组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.3 肠道微生态和肠黏膜屏障功能术后第7天,2组患者的双歧杆菌、乳酸杆菌水平均较术前升高,其中TAPP组患者的水平均高于Lichtenstein组,差异均有统计学意义(P<0.05)。TAPP组患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平与术前相比差异无统计学意义(P>0.05);Lichtenstein组患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平均较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后肠道微生态水平和肠黏膜屏障功能比较

2.4 并发症发生率TAPP组并发症发生率低于Lichtenstein组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

现代疝外科认为腹股沟疝发生的根本原因是腹横筋膜的薄弱或缺损,各种疝从其后的先天性薄弱区耻骨肌孔中发生。同时腹肌发育不全,以及前列腺增生、便秘、长期咳嗽和负重引起腹腔内压力持续升高等因素密切相关。由于腹股沟疝不会自愈,而且可因疝内容嵌顿或绞窄而导致严重后果,故需及时手术干预并强调对耻骨肌孔及腹膜前间隙修补的重要性[7-8]。

Lichtenstein术是目前首选的开放无张力疝修补术,疝囊高位结扎后将平片放置在腹股沟管后壁进行无张力修补,避免了传统疝修补术张力大、术后疼痛感较重、恢复慢,以及复发率高等不足。但该手术需经4～5 cm长的切口打开腹股沟管的前壁各层施术,不仅创伤较大、术后疼痛时间较长,且仍有一定并发症和复发的风险,影响患者顺利康复[9]。本研究通过病例对照分析,比较了TAPP术和Lichtenstein术的效果。结果显示,TAPP组患者的手术时间和术后首次下床活动时间、疼痛持续时间、住院时间、并发症发生率均优于Lichtenstein组;术后第7天时的双歧杆菌、乳酸杆菌水平高于Lichtenstein组。差异均有统计学意义。而且TAPP组患者术后第7天时的血清D-乳酸、DAO、ET水平与术前差异无统计学意义。充分表明TAPP术治疗成人腹股沟疝,更有利于优化患者的围术期指标和改善肠道微生态。分析其主要原因为[10-11]:(1)TAPP术通过远离术区的小切口由腹股沟管后壁入路,将平片放置在腹膜前,完全覆盖了耻骨肌孔,等于重建了薄弱或缺损腹横筋膜,更符合疝形成的病因学及解剖学原理,故可降低复发率。由于无需对腹股沟管、精索等进行大范围剥离,故可有效减轻患者术后的疼痛感、缩短疼痛时间,并利于切口愈合。(2)腹腔镜的摄像头可将术区的细微解剖结构放大而清晰显示在屏幕上,有助于医生精准实施操作,避免误伤精索、血管、神经等结构,因此可提升手术的安全性。此外,腹腔镜可发现隐匿性疝、复合疝和双侧疝,并可同期行疝修补术。(3)有研究指出,肠道微生物群为人体消化系统生物屏障的重要组成部分,其中双歧杆菌、乳酸杆菌为益生菌,可维持肠道稳态[12]。手术创伤可一定程度地损害肠黏膜屏障功能,且程度与手术用时、创伤大小等因素相关。肠黏膜受损可导致ET、DAO释放入血,其表达越高,肠黏膜通透性越大,对细菌及内毒素内移阻止能力越小;而D-乳酸主要源于肠道,测定其水平可评价肠黏膜通透性改变程度[13]。TAPP术创伤小、手术用时少,故对肠道激惹较轻,更有助于促进肠道微生态改善和维持肠黏膜屏障功能。

综上所述,与Lichtenstein术治疗成人腹股沟疝比较,TAPP术更有利于优化围术期指标、改善患者术后肠道微生态和维持肠黏膜屏障的功能。