重症监护室结核病合并脓毒性休克患者住院期间血尿素氮与白蛋白比值和预后的相关性研究

崔坤平 毛毅 杨娇 程耀 白浪

脓毒性休克是重症监护室中常见的急危重症之一,其特点是由于机体对感染反应失调而引起的严重循环、细胞和代谢功能紊乱,死亡风险明显高于单纯脓毒症,是重症监护室中常见的急危重症之一[1-3]。虽然越来越多的临床研究及临床诊疗指南不断推进,但脓毒性休克患者的死亡率仍高达50%左右,一直是重症医学研究的热点[4-5]。而结核病合并脓毒性休克患者同时存在结核分枝杆菌及其他病原菌多重感染,导致疾病更加复杂,预后更差[6]。相关研究结果提示,血清白蛋白水平是影响结核病预后的一个重要营养学指标[7]。血尿素氮是人体蛋白质分解代谢的终产物之一,在急危重症患者中,蛋白质分解代谢明显增加,从而导致血尿素氮水平升高,死亡率也随之升高[8]。已有较多研究证实血尿素氮与白蛋白比值(B/A)在预测重症肺炎[9]及脓毒症[10]等疾病预后方面具有重要临床价值。B/A结合了结核病和脓毒性休克两种疾病本身的营养及代谢状况,理论上也有可能成为预测结核病合并脓毒性休克患者预后的较好指标。因此,本研究的主要目的是探讨B/A在评估重症监护室住院的结核病合并脓毒性休克患者预后的潜在价值。

对象与方法

1.对象:回顾性纳入2019年1月～2022年10月成都市公共卫生临床医疗中心重症监护室收治的结核病合并脓毒性休克患者212例。结核病诊断标准参照《WS288-2017肺结核诊断》[11]和《WS 196-2017结核病分类》[12],脓毒性休克诊断参照国际脓毒性休克3.0标准[1]。纳入标准:(1)首次入住重症监护室;(2)年龄18～80周岁;(3)临床资料完整。排除标准:(1)重症监护室住院时间<24 h;(2)合并急性心力衰竭、慢性肾衰竭和慢性肝衰竭;(3)重度营养不良(BMI<16 kg/m2);(4)恶性肿瘤。本研究符合《赫尔辛基宣言》的基本要求,并通过成都市公共卫生临床医疗中心医学伦理委员会审批(YJ-K2022-02-01)。

2.方法:收集所有患者的一般临床资料及实验室检查结果,包括人口学特征资料、基础疾病、耐药结核情况、原发感染部位、序贯器官衰竭(SOFA)评分、急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、入院24 h内实验室检查结果及28天死亡情况。BMI、SOFA和APACHEⅡ评分均为入院24 h内数据。根据28天预后将所有患者分为好转组(77例)和死亡组(135例)。

结 果

1.好转组和死亡组患者一般临床资料比较:所有患者中男165例(77.8%),女47例(22.2%),年龄18～80岁,中位年龄60.5(45.6,72.0)岁,其中60岁及以上109例(51.4%),汉族175例(82.5%),合并糖尿病病史46例(21.7%)、高血压病病史45例(21.2%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史40例(18.9%),耐药结核35例(16.5%)。最常见的原发感染部位为肺部(180例,84.9%),其次为腹膜(19例,9.0%)、消化系统(8例,3.8%)和泌尿系统(5例,2.4%)。28天死亡率为63.7%(135/212)。与好转组相比,死亡组年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、AST、血尿素氮、B/A、血肌酐、血钾、D-二聚体及糖尿病病史和高血压病病史患者比例均显著升高,BMI、RBC计数、血红蛋白、PLT计数、血清白蛋白、动脉血pH值、CD3+、CD4+和CD8+T细胞计数均显著降低(P<0.05)。见表1。

2.影响结核病合并脓毒性休克患者死亡的危险因素分析:单因素logistic分析结果显示,年龄、糖尿病病史、高血压病病史、BMI、血红蛋白、PLT计数、AST、血肌酐、B/A、CD3+、CD4+及CD8+T细胞计数均为影响结核病合并脓毒性休克患者死亡的相关因素(P<0.05)。见表2。多因素logistic回归分析结果显示,BMI(OR=7.514,95%CI3.122～18.082)、B/A(OR=25.602,95%CI10.658～61.496)均是影响结核病合并脓毒性休克患者死亡的独立危险因素(P<0.001)。

表2 影响结核病合并脓毒性休克患者死亡的单因素logistic回归分析

3.影响结核病合并脓毒性休克患者预后的预测因素分析:将多因素logistic回归分析中筛选出的独立危险因素及临床常用危重症评分(APACHEⅡ及SOFA评分)纳入ROC曲线,对结核病合并脓毒性休克患者预后的预测价值进行分析,结果显示B/A预测结核病合并脓毒性休克患者28天预后的ROC曲线下面积(AUC,0.892,95%CI0.842～0.930)均高于SOFA评分(AUC=0.835,95%CI0.778～0.882)、APACHEⅡ评分(AUC=0.728,95%CI0.663～0.787)及BMI(AUC=0.701,95%CI0.663～0.787;P<0.05)。

4.高B/A组与低B/A组患者的死亡率比较:RCS分析结果显示,B/A与结核病合并脓毒性休克患者死亡风险呈非线性关系,当B/A比值为6.2 mg/g时,其HR为1;随着B/A升高,患者死亡风险也随之增加。因此,本研究中B/A取6.2 mg/g为最佳截断值,进一步将患者分为低B/A组(B/A<6.2 mg/g,106例)和高B/A组(B/A≥6.2 mg/g,106例)。见图1。Kaplan-Meier生存曲线显示,高B/A组患者28天生存率显著低于低B/A组(7.5%比65.1%,χ2=75.888,P<0.001)。见图2。

图1 B/A与结核病合并脓毒性休克患者死亡风险的RCS

图2 低B/A组和高B/A组患者Kaplan-Meier生存曲线

5.高B/A组和低B/A组患者一般临床资料比较:高B/A组男性、汉族、糖尿病病史、高血压病病史及消化系统感染患者比例、年龄、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、AST、总胆红素、血尿素氮、血肌酐、血钠、血钾、血氯、D-二聚体、28天死亡率均高于低B/A组,耐药结核患者比例、BMI、RBC计数、血红蛋白、PLT计数、血清白蛋白、阴离子间隙、CD3+、CD4+和CD8+T细胞计数均低于低B/A组(P<0.05)。见表3。

表3 高B/A组和低B/A组患者一般临床资料及实验室检查结果比较[M(P25,P75)]

讨 论

结核病合并脓毒性休克是重症结核病之一,较非结核病合并脓毒性休克的治疗难度更大、预后更差[13-14]。本研究中,结核病合并脓毒性休克患者死亡率高达63.68%,高于既往关于非结核病合并脓毒性休克报道的死亡率[4,13-14]。是否能早期识别高危因素和及时处理,与结核病合并脓毒性休克患者临床结局密切相关[14-15]。

目前临床上广泛采用APACHEⅡ评分及SOFA评分对脓毒性休克预后进行早期评估[1,16],但实际上还有其他病理生理学指标在结核病合并脓毒性休克中也有不同程度改变。本研究中单因素logistic分析结果发现,年龄、糖尿病、BMI、B/A及CD4+T细胞计数等均是影响结核病合并脓毒性休克患者预后的相关因素,和既往关于脓毒性休克的研究报道一致[14],但最终多因素logistic回归分析结果显示,除BMI外,B/A也是影响结核病合并脓毒性休克患者死亡的独立危险因素,可能与不同的研究人群及研究设计有关。

BMI是一个反映体重与身高比例的简单指标,因其与体表面积高度相关,被用于反映机体营养及健康状况,其中BMI<18.5 kg/m2是评估营养不良的标准之一。2018年我国一项关于脓毒症的前瞻性队列研究报道结果显示,BMI越低则死亡风险越高[17]。Lee等[18]也报道低BMI与严重脓毒症和脓毒性休克患者死亡率相关。同样,在本研究中也观察到,BMI是结核病合并脓毒性休克患者死亡的独立危险因素之一,机制上除和患者较差的营养状态有关外,还有研究发现,BMI降低患者存在淋巴器官萎缩,导致淋巴细胞数量减少,免疫功能降低[19]。

近年来,众多研究报道,B/A与重症肺炎、脓毒症不良结局密切相关,且在评估疾病严重程度方面比单一的尿素氮或白蛋白指标更有用[10,20],这与B/A结合了机体的营养状况、脱水、肝脏储备及肾脏储备功能有关。2020年一项纳入13 464例脓毒症患者的单中心回顾性队列研究报道,随着B/A的升高,患者死亡率随之升高[21]。同样,另一项纳入10 578例脓毒症患者的研究进一步证实,脓毒症患者死亡风险随着B/A升高呈非线性升高[10]。与此同时,本研究也发现结核病合并脓毒性休克患者死亡组的B/A高于好转组,可能与结核病患者在合并严重感染时存在严重营养消耗,导致机体存在营养不良、低蛋白血症[22],在合并脓毒性休克时有效循环血容量不足、氧化应激增强、蛋白质分解代谢加快及肾功能降低(肾血管收缩、肾氧输送降低及肾氧合受损)等因素相关[23]。进一步探讨B/A与结核病合并脓毒性休克预后的关系,结果发现结核病合并脓毒性休克患者28天死亡率随着B/A升高而增加。但需引起重视的是,虽然结核病合并脓毒性休克患者病情越重,其尿素氮水平可能越高、白蛋白水平可能越低,但是B/A与患者死亡风险呈非线性升高。

结核病合并脓毒性休克是危重症结核病救治难点之一,本研究结果提示B/A可能是预测结核病合并脓毒性休克患者预后的一个较好指标,临床上早期可以通过监测B/A来对结核病合并脓毒性休克患者预后进行评估,指导临床早期干预治疗。但本研究也存在一定局限性,首先本研究属于回顾性研究,存在一定选择偏倚和混杂偏倚;其次本研究样本量偏少;而且我们仅计算了患者入住重症监护室后的初始B/A,而未进一步评估患者住院期间B/A的动态变化。今后亟待开展前瞻性、多中心、大样本临床研究进一步探讨和验证B/A与脓毒性休克患者预后的关系。