肺动脉高压与高龄射血分数保留型心力衰竭患者发生心房颤动的相关性

纪禹同 徐加加 林仲秋 谢志泉 徐琳

心房颤动(简称房颤)在老年人群及有心血管基础疾病患者中的发病率明显升高,可引起心力衰竭(简称心衰)、缺血性脑卒中等一系列致命性疾病。房颤患者心衰尤其是射血分数保留型心衰(HFpEF)的发生率高于非房颤患者的2倍以上[1]。房颤与心衰具有年龄相关性及共同的危险因素,因病理生理、神经内分泌、心电生理及血流动力学方面的相互影响,最终导致不可逆的结局[2]。相关研究指出心衰易加速肺动脉高压(PAH)的形成[3-4]。PAH引起右心结构及功能改变也会影响心衰的预后[5]。考虑到PAH在心衰病理生理改变中的作用,以及房颤与心衰间的相互影响,我们推测PAH可能预估高龄HFpEF患者发生房颤的风险。因此,本研究通过探讨PAH与高龄HFpEF患者发生房颤的相关性,旨在为高龄HFpEF患者发生房颤的治疗提供理论基础。

对象与方法

1.对象:2015年1月～2020年12月于我院科住院的75～100岁HFpEF患者435例,其中男404例,女31例,平均年龄(88.14±4.16)岁;有冠心病病史374例(86.0%),高血压病史371例(85.3%),糖尿病病史195例(44.8%),陈旧性脑梗塞病史219例(50.3%),肺动脉高压病史(肺动脉压>35 mmHg)214例(49.2%)。根据有无房颤病史将所有患者分为房颤组197例和非房颤组238例。HFpEF的诊断标准:(1)心脏超声提示左心室射血分数>50%;(2)氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)>1 800 ng/ml;(3)具有心衰临床表现(气促、夜间阵发性呼吸困难、胸闷、下肢水肿等)。肺动脉高压的诊断标准:经超声多普勒检查,采用三尖瓣反流法评估,在无肺动脉狭窄和流出道梗阻的情况下,三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s时测量的肺动脉压>35 mmHg。房颤诊断标准:经心电图或动态心电图诊断为房颤。排除标准:风湿性心脏病、急性冠脉综合征、先天性心脏病、心包疾病、肥厚型梗阻性心肌病、严重肝肾功能损害、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进或减低、中重度贫血、晚期恶性肿瘤等。本研究已通过我院伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。

2.方法:收集所有患者的临床资料,包括性别、年龄、病史(包括冠心病、高血压、2型糖尿病、陈旧性脑梗塞及PAH)、血压、心率、左心房内径(包括左右径、前后径、上下径)、右心房内径(包括左右径、上下径)、左心室内径(包括舒张末期内径、收缩末期内径)、右心室内径、左心室射血分数、肺动脉压、血脂[包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)]、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、NT-proBNP、胱抑素C及同型半胱氨酸等。

结 果

1.两组患者基线资料比较:房颤组有冠心病病史、PAH病史患者比例及SCr、胱抑素C、左心房左右径、左心房前后径、右心房左右径、右心房上下径、肺动脉压均高于非房颤组,LDL-C、TG、左心室射血分数均低于非房颤组(P<0.05),而两组患者其他资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.高龄HFpEF患者各指标与发生房颤的相关性分析:Pearson相关分析结果显示,高龄HFpEF患者SCr、胱抑素C、左心房左右径、左心房前后径、右心房左右径、右心房上下径、肺动脉压、冠心病病史、PAH病史与发生房颤均呈正相关,LDL-C、TG、左心室射血分数与发生房颤均呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 高龄HFpEF患者各指标与发生房颤的Pearson相关分析

3.高龄HFpEF患者发生房颤的危险因素分析:以SCr、胱抑素C、LDL-C、左心房左右径、左心房前后径、右心房左右径、右心房上下径、左心室射血分数、肺动脉压、冠心病病史、PAH病史为自变量,有无房颤为因变量,进行单因素logistic回归分析,结果显示,经年龄、性别校正后,胱抑素C、左心房左右径、左心房前后径、右心房左右径、右心房上下径、肺动脉压、PAH病史是高龄HFpEF患者发生房颤的危险因素,LDL-C、左心室射血分数、冠心病病史是其保护因素(P<0.05),而SCr与高龄HFpEF患者发生房颤无相关性(P>0.05)。见表3。以胱抑素C、左心房左右径、左心房前后径、右心房左右径、右心房上下径、肺动脉压、左心室射血分数、冠心病病史、PAH病史作为自变量,有无房颤为因变量,进行多因素logistic回归分析,结果显示,经年龄、性别校正后,左心房左右径、右心房上下径、肺动脉压、冠心病病史、PAH病史是高龄HFpEF患者发生房颤的危险因素(P<0.05),而胱抑素C、左心房前后径、右心房左右径、左心室射血分数均与高龄HFpEF患者发生房颤无相关性(P>0.05)。见表4。

表3 高龄HFpEF患者发生房颤危险因素的单因素logistic回归分析

表4 高龄HFpEF患者发生房颤危险因素的多因素logistic回归分析

4.各指标预测高龄HFpEF患者发生房颤的价值:ROC曲线分析结果显示,左心房左右径、右心房上下径、肺动脉压、冠心病病史、PAH病史对高龄HFpEF患者发生房颤均有一定预测价值。见表5。

表5 各指标对高龄HFpEF患者发生房颤预测价值的ROC曲线分析结果

讨 论

左心疾病是引起肺动脉压升高的常见原因之一,其中HFpEF位居首位[6],同时PAH的存在也与HFpEF的不良预后紧密相关[7]。Bursi等[8]的大规模研究纳入1 000例HFpEF患者,PAH(肺动脉压>35 mmHg)的患病率达79%。另一社区研究报告也指出HFpEF患者中PAH的患病率为16%～63%[9]。本研究通过多普勒超声心动图检测后得出高龄HFpEF患者PAH的患病率高达49.3%,略低于国外研究的发病率。

房颤与HFpEF的关系众所周知,二者相互影响可反复出现恶性循环。既往研究结果指出HFpEF多见于老年人,发生房颤的几率明显高于射血分数减少型心衰,主要是因为HFpEF并发房颤患者存在更多危险因素[10]。本研究结果显示,PAH与高龄HFpEF患者发生房颤相关,PAH预测高龄HFpEF患者发生房颤的ROC曲线下面积为0.695,且房颤组患者肺动脉压高达(40.00±7.87)mmHg,明显高于非房颤组,推测PAH诱发房颤的原因可能是HFpEF导致心房、心室充盈后,肺动脉压升高进而导致右心房压力增高,扩张并伸展至心房肌细胞,导致电重构发生,从而增加房颤诱发率[11]。PAH后右心室肥厚、压力增高,出现心肌纤维化加重心房肌细胞传导及复极特性改变,导致促心律失常基质增加房颤易感性[12]。既往有研究指出,PAH患者发生房颤、脑卒中风险明显高于非PAH患者[13],其机制可能与上述机制相同。疾病的发生、发展相互影响、相互促进,由上述研究结果可知肺动脉压升高是房颤发生的诱因,同时房颤也可导致心房收缩功能持续下降、心房内压升高进而反向加重肺动脉压升高。目前,国内外针对房颤增加肺动脉压的相关临床研究较少,后续我们会进一步扩大样本量,进行前瞻性研究以观察高龄HFpEF患者肺动脉压的变化及其与房颤的因果关系。此外,本研究还得出左心房左右径、右心房上下径、冠心病病史与高龄HFpEF患者发生房颤相关,可能原因是心房结构在特定的病理条件下(如冠心病、高血压、年龄、离子通道水平的改变、细胞能量平衡、神经激素表达、炎症反应和生理适应)可出现时间依赖性的结构重塑,导致心房组织纤维化,心房内径扩大,并伴随心房收缩、舒张功能的改变,为房颤的诱发和维持提供基础。

本研究为单中心小样本研究,结果存在一定偏倚。结合医院性质,研究人群相对固定,我们将进一步扩大样本量,并进行随访调查,以完善高龄HFpEF患者发生房颤相关性的临床研究。