剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床研究

张丽娟

近些年我国的晚婚晚育观念不断提升, 二孩政策也在逐渐的放开, 生一胎时有很多产妇都通过剖宫产的方式实现分娩, 剖宫产会使得产妇子宫和腹部出现一个切口, 切口愈合后会形成瘢痕子宫。而再次妊娠分娩时会因此而面临着一定的风险, 所以针对于前次剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠时究竟以哪种分娩方式进行分娩, 在临床上一直以来都是一个争议性的问题［1］。有一部分学者认为前次剖宫产的产妇再次妊娠时选择经阴道分娩更加安全可靠, 也有一部分学者认为经阴道分娩会增加产妇难产的风险, 甚至可能会导致瘢痕出现破裂而引发一些严重的后果, 建议再次经剖宫产进行分娩。所以为了进一步分析剖宫产术后瘢痕子宫的产妇究竟该以哪一种分娩方式进行分娩,本文特开展此次研究工作, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年3 月～2022 年12 月本院剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经剖宫产分娩的88 例产妇作为观察组, 另外选择剖宫术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的34 例产妇作为对照组。观察组年龄26～39 岁, 平均年龄(32.23±4.52)岁；体质量指数(BMI)17.2～35.8 kg/m2, 平均BMI(26.13±6.13)kg/m2。对照组年龄26～40 岁, 平均年龄(32.38±4.13)岁；BMI 16.9～36.6 kg/m2, 平均BMI(27.31±6.11)kg/m2。两组一般资料比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。患者临床资料与《世界医学会赫尔辛基宣言》内容相符, 研究对象及家属阅读《入院须知》且在《知情同意书》上签名。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入组研究对象均为前次经剖宫产分娩的瘢痕子宫产妇；②所有研究对象再次妊娠且孕周时间均满40 周；③所有研究对象前次妊娠分娩距离此次妊娠时间均＞2 年；④研究对象均有完整的数据资料, 且本人及家属愿意配合完成研究工作。

1.2.2 排除标准 ①宫颈成熟度(Bishop)评分＜6 分；②前次剖宫产时间距离本次妊娠＜2 年；③因为其他原因导致的瘢痕子宫或者还存在其他的缺陷及功能性病症；④缺乏医疗监护；⑤不能准确评估是否存在剖宫产分娩的指征或阴道试产的指征；⑥前次剖宫产的有关资料丢失或不完整；⑦有严重的神志、精神疾病,缺乏正常的沟通能力；⑧研究对象及家属不愿配合参与研究或不愿为本研究提供数据支持。

1.3 方法 客观性评价所有研究对象前次妊娠的有关数据资料和本次本身的相关数据和资料, 入院后还要对研究对象进行详细的身体检查, 分析前次剖宫产时的有关情况和剖宫产的条件指征是否依然存在。根据产妇的不同需求最终确定观察组通过剖宫产进行分娩,对照组选择阴道分娩。本文所有研究对象均顺利的完成分娩, 对两种不同分娩方式所获得的妊娠结局、合并症等资料差异进行对比, 评价针对剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时经阴道分娩和剖宫产分娩的适应性。

1.4 观察指标 比较两组研究对象决定分娩方式的条件(前次子宫下段横切、单胎妊娠、头先露情况、宫颈长度、子宫下段厚度)、妊娠结局(平均出血量、Apgar 评分、产后泌乳时间、住院时间)、妊娠合并症(产后出血、产后感染、脏器拉伤、宫缩乏力、尿潴留、腹膜粘连)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组决定分娩方式的条件比较 观察组前次子宫下段横切、单胎妊娠、头先露占比分别为69.32%、73.86%、51.14%, 均低于对照组的100.00%、91.18%、85.29%, 宫颈长度(19.41±3.63)mm、子宫下段厚度(2.76±0.52)mm 小于对照组的(26.82±4.98)、(4.59±0.85)mm, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组决定分娩方式的条件比较［n(%), ±s］

表1 两组决定分娩方式的条件比较［n(%), ±s］

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数前次子宫下段横切单胎妊娠头先露宫颈长度(mm) 子宫下段厚度(mm)观察组88 61(69.32)a 65(73.86)a 45(51.14)a 19.41±3.63a 2.76±0.52a对照组3434(100.00)31(91.18)29(85.29)26.82±4.984.59±0.85 χ2/t13.39674.383411.9902-9.0688-14.4246 P 0.00030.03630.00050.00000.0000

2.2 两组妊娠结局比较 观察组平均出血量(212.36±39.67)ml、新生儿Apgar 评分(9.59±1.79)分、产后泌乳时间(1.17±0.22)d、住院时间(3.57±0.67)d与对照组的(205.80±38.18)ml、(9.32±1.73)分、(1.16±0.22)d、(3.52±0.65)d 比较无明显差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组妊娠结局比较( ±s)

表2 两组妊娠结局比较( ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数平均出血量(ml)新生儿Apgar 评分(分)产后泌乳时间(d)住院时间(d)观察组88212.36±39.679.59±1.791.17±0.223.57±0.67对照组34205.80±38.189.32±1.731.16±0.223.52±0.65 t 0.82740.75380.22510.3726 P 0.40970.45240.82230.7101

2.3 两组妊娠合并症发生情况比较 观察组妊娠合并症发生率29.55%与对照组的32.35%比较无明显差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组妊娠合并症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

近几年我国的医疗技术在不断的发展, 麻醉技术和剖宫产技术也得到了较高的发展和进步, 人们对剖宫产的信任得到了空前的提高。在临床分娩时有些产妇会优于自身的原因或社会因素等使得其在分娩时不得不通过剖宫产的方式进行分娩, 这也使得瘢痕子宫的发生几率越来越高。近些年来我国开放了二孩政策,还有一些地方已经允许夫妻生第三孩, 所以在产科中开始出现越来越多的前次妊娠剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠的情况, 瘢痕子宫产妇在分娩中会面临着更多的风险［2］。所以这在当前而言已经是产科中较为常见且较为严重的一种问题, 要引起临床的重视和关注。目前在产科针对前次剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠时采用何种分娩方式有着不同的意见, 再次分娩时经阴道进行分娩是否是一个最佳的分娩方式也是本文所要探讨的一个话题。

在研究前次剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠选择哪种分娩方式最佳之前需先明确一个概念：何为瘢痕子宫？瘢痕子宫再次妊娠、分娩会有哪些影响？瘢痕子宫是前次妊娠经剖宫产分娩或者经过其他的子宫手术,使得子宫宫体出现一种瘢痕表现。剖宫产手术会使子宫出现瘢痕, 子宫肌瘤等妇科手术也会容易导致子宫出现瘢痕［3］。那么瘢痕子宫对产妇再次妊娠和分娩会产生哪样的影响, 其大致如下：①增加产后出血风险：瘢痕子宫由于愈合不良或者恶性愈合就会使得产妇子宫的瘢痕因为拉扯的作用变得越来越薄, 这会使瘢痕组织部位的弹性减弱, 这就最终导致子宫的收缩能力受到严重限制, 容易使产妇出现子宫收缩乏力, 所以在产后很多产妇都可能出现出血的风险；②子宫破裂风险：由于子宫存在瘢痕, 而这也是子宫最脆弱的部位,由于再次妊娠的影响会使子宫体逐渐的膨胀［4］。分娩时很容易由于压力等作用而使得子宫的瘢痕部位受到更大的压力或无法承受压力和应力作用, 进而导致子宫破裂；③术后合并症风险：瘢痕子宫产妇在分娩后出现各类产后合并症的风险大大增加, 其中风险最高的合并症包括感染、应激性损伤及切口愈合不良［5］；④前置胎盘瘢痕部位蜕膜发育不良风险：由于子宫存在瘢痕, 所以很容易使得早期子宫下端胎盘移行出现阻碍, 这会使得胎盘前置的风险进一步增加, 甚至有一些产妇可能增加终身不孕的风险；⑤新生儿风险增加：可能导致新生儿出现呼吸系统的风险或者死亡风险［6］。针对瘢痕子宫再次妊娠分娩时分娩方式主要包括剖宫产和阴道分娩, 但对这两种分娩方式在选择上临床存在着各自的支持, 如何对两种分娩方式进行科学的选择, 这也是本文的研究重点。

通过本文分析可以看出, 两组研究对象在妊娠结局和妊娠合并症上并没有明显的差异, 因此可以得出剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠时经阴道分娩和经剖宫产分娩都能达到预期的分娩效果, 而且分娩结局也没有太大的差异。但这仍然不能说明对于所有剖宫产术后瘢痕子宫的产妇再次妊娠时可以在这两种分娩方式中随意选择一种进行分娩。从结果能够看出：既往所认为的“一次剖宫产, 次次剖宫产”的观点是错误的。之前经剖宫产进行分娩需要确定具体的切口和部位, 这些年由于剖宫产技术在不断的发展, 所以子宫下段剖宫产的技术得到空前的利用, 由此也使得子宫破裂发生的几率大大降低, 但仍然还有一定的风险［7-10］。因此针对瘢痕子宫分娩方式的选择首先要判断产妇是否具备剖宫产的指征或阴道试产的指征, 然后再对分娩方式进行进一步的确定。通过对研究结果进行分析也可以看出：前次子宫下段横切口、单胎妊娠、头先露、宫颈长度＞25 mm, 子宫下段厚度＞4 mm是前次剖宫产瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的指征, 但是在评估中若发现产妇的子宫破裂风险较大, 或者已知出现明显的子宫破裂、依然具备前次剖宫产的指征、医院不具备开展紧急抢救的条件、阴道试产禁忌等情况, 则应该将保护母婴安全放在前提, 优先对产妇采用剖宫产的分娩方式［11-15］。

综上所述, 剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠可以实施阴道分娩和剖宫产分娩两种方式, 但限制剖宫产分娩的原因是多方面的, 及时筛查阴道试产的适应证和剖宫产指征可避免产妇出现严重的妊娠风险, 考虑产妇的实际情况灵活的选择分娩途径。