无抽搐电休克治疗发热原因分析

刘飞,邹晓敏

无抽搐电休克治疗(MECT)用于难治性重性抑郁、双相情感障碍和难治性精神分裂症等精神疾病的首选方法[1]。该治疗方法的原理是通过适量的脉冲电流刺激大脑皮质,引起广泛性放电,从而促使脑细胞发生生理变化反应,达到治疗的目的。2006年至2012年间,中国精神分裂症的电休克治疗有所增加[2]。其不良反应也出现频繁,MECT 的常见不良反应包括头痛、恶心和轻度记忆障碍。电休克治疗(ECT)相关的发热很少被提及[3-4],但在临床上,MECT 治疗后发热的现象时常出现,这不仅会引起患者的不适,还给医生和护士带来了紧张和困扰,严重影响了治疗的顺利进行。因此,有必要进行深入了解MECT治疗后发热的原因和机制,对于改进治疗的安全性和必要性至关重要,以帮助临床治疗中采取合理的措施。

1 MECT治疗发热常见原因

1.1 治疗本身对生理的影响

1.1.1 MECT治疗中药物反应

阿托品导致的发热:阿托品在MECT中可以减少口腔分泌物,抵消琥珀胆碱的减慢心率的不良反应,所以在治疗中阿托品必不可少,一般在治疗前30 min静脉推注0.5 mg。它可以通过阻断M胆碱受体抑制腺体分泌,心率加快而使体温升高[5]。特别对于环境温度较高时,排汗受阻更易导致高热出现[6]。另外,阿托品可引发中枢抗胆碱能综合征[7],特别是在治疗前使用抗组胺药、抗精神病药、抗抑郁药、抗帕金森病药物等后推注阿托品,引起M受体相对胆碱能的缺乏,更易诱发,从而导致发热的产生。

氯化琥珀胆碱导致的恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH):氯化琥珀胆碱因肌松完全,代谢时间短,呼吸功能恢复快被应用于MECT治疗中。MH是在使用去极化肌松药氯化琥珀胆碱后,可能会诱发骨骼肌高代谢综合征,且在严重的情况下,可能导致体温升高到44℃以上,容易导致显著的氧耗增加和二氧化碳蓄积,同时引发广泛的全身多器官功能障碍及弥散性血管内凝血(DIC)[8],据不完全统计,我国MH病死率高达73.5%[9]。根据Majeske等[10]的观察,MECT中的发热不太可能是由于感染、镇静剂和恶性综合征和MH引起的,因为它发热是短暂的,无需治疗就能解决。此外,也没有任何证据表明琥珀胆碱会导致与MH无关的一过性发热。磷酸肌酸激酶(CPK)值正常、温度不高于40 ℃、无肌肉僵硬和肌红蛋白尿,则可排除MH的可能[11],但在MECT治疗中如出现体温快速升高,且体温>38.8 ℃,则要警惕出现MH的可能。

抗精神病药引起的恶性综合征:任何抗精神病药,无论是多药,还是以推荐剂量开具的第二代抗精神病药单药治疗,都有可能导致恶性综合征的风险[16],而Velosa等[17]认为MECT治疗的患者无锥体外系综合征、肌酸激酶(CK)升高、自主神经功能障碍或意识水平变化,以及无任何类似既往病史,因此极不可能是由恶性综合征引起的。值得注意的是,恶性综合征不是MECT的禁忌症,有时候MECT也可以用于治疗恶性综合征。

1.1.2 电刺激导致的体温调节功能失调 体温调节中枢受刺激:发热的机制目前认为主要是体温调节中枢受到刺激而导致发热,如细菌产生毒素、免疫细胞释放炎症介质,如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等,这些物质可以刺激下丘脑温度调节中枢,使其体温阈值提高,机体对周围环境的体温调节就会发生改变,对周围温度的过敏性下降,对寒冷的耐受力提高,这些都会产生发热的效应。部分患者在接受MECT治疗后,会出现短暂的意识障碍和轻度的记忆力下降。有研究显示,接受MECT治疗的患者右侧纹状体、苍白球、内侧颞叶、前岛状皮质、前中脑和前扣带皮质下的体积增大[18]。这一研究表明MECT治疗可能会对大脑造成轻微的器质性损害,从而刺激体温调节中枢,进而导致发热的发生。

另外,癫痫发作持续时间过长也可导致中枢神经受损。Jo等[19]在研究中认为,在MECT治疗过程中癫痫发作持续时间较长,神经细胞会持续兴奋,直接影响大脑的体温调节中枢-下丘脑,并且在MECT治疗后发生谵妄的患者发热几率较高,这进一步表明MECT治疗后会造成一定程度的大脑损伤,导致发热的产生。

体温调节中枢相对敏感:下丘脑的温敏神经元为调节产热的位点提供了强有力的抑制输入[20],在电刺激时导致下丘脑的体温调节点发生变化,造成调节功能失衡,还可引起多巴胺等物质释放[21],进而出现发热现象。

1.1.3 肌阵挛诱发的炎性反应 Bryson等[22]报道了1例严重双相情感障碍青少年患者单次电休克治疗后出现发热反应伴CPK升高的病例,该患者术后即刻出现发热、咳嗽、头痛、寒战和寒战等症状,该症状24 h内消退,而CK、乳酸脱氢酶(LD)和肌红蛋白的水平升高,是肌肉损伤的重要标志[23],表明MECT治疗可能会导致肌肉损伤。过度的肌阵挛,肌肉细胞受损也可引起暂时性的炎症反应,发生无菌性炎症,从而出现发热现象,这种现象可能跟肌松药用量过少和应用依托咪酯引起的肌阵挛有关。另外,肌阵挛也可导致产热增多。

1.1.4 MECT导致的免疫/内分泌和生物学系统变化 MECT通过干预免疫,内分泌和神经生物学系统而具有多模式效应,目前有多种假说:大脑互联(脑血流调节)[24]、神经改变(海马体和杏仁核体积均随ECT增加)[25]、多巴胺系统(MECT后,右前扣带回D2受体结合发生显著变化,平均减少25.2%)[26]、内分泌效应(皮质醇水平的改变)[27]、免疫作用[巨噬细胞和精氨酸酶活性增加[28],白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的增加[29-30]],这些造成了去甲肾上腺素(NA)、谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺(DA)、22-羟色胺和脑源性神经营养因子(BDNF)[31]、促甲状腺激素 (TSH)[32]等的机体内环境的改变,在这些综合复杂的影响下,可能引起发热。

1.2 患者的生理状况

治疗前白细胞升高:有些患者在MECT前就存在白细胞升高等异常,如精神分裂症、抑郁症、躁狂症等可能会引起机体免疫反应的不平衡,导致白细胞计数升高。这些可能与精神疾病的发病机制有关,精神疾病患者可能会出现神经免疫系统功能异常,自体免疫反应增强等现象,导致炎症反应、免疫反应异常。在行MECT后机体会产生应激反应,导致发热的发生。

传染病和其他器质性发热原因:伴有自身免疫性脑炎、肺炎、横纹肌溶解症或尿路感染,甲状腺功能紊乱等可能会导致MECT治疗时发热风险增加[19]。器质性的疾病会直接或者间接刺激机体对体温中枢的调节。一些传染病如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、新冠、结核等感染的患者因在治疗前无症状,而机体可能已激活自身免疫系统或者因疾病造成免疫功能低下,而在治疗前未被发觉,电抽搐刺激后,免疫系统和神经元之间的平衡失调,可能会导致丘脑腹内侧视前区(VMPO)的神经元群体兴奋性增加,导致发热的产生。一项动物实验表明,当机体感染病毒时,会激活自身的免疫系统,而免疫系统与大脑神经元之间存在着关联,丘脑腹内侧视前区脂多糖(VMPOLPS)神经元是产生发热、直接感知免疫信号和协调疾病引起的体温升高、寻求温暖行为和食欲抑制所必需的神经元。当微电流刺激后,前列腺素E2(PGE2)、IL-1β和趋化因子配体2(CCL2)共同直接增加了VMPOLPS神经元的兴奋性,并通过囊泡释放和突触强化的变化间接增加对VMPOLPS细胞的兴奋性[33]。

精神疾病因素:躁狂症、焦虑症、抑郁症等这些精神疾病会导致情绪波动过大,身体代谢异常,进而在MECT刺激时出现发热现象。而且有些木僵、亚木僵症状的患者唾液不吞咽,在麻醉后易导致分泌物吸入肺部,这种患者需在麻醉前充分吸引,避免加压通气时进入呼吸道,导致吸入性肺炎。

性别因素:沈曙光等[34]认为MECT治疗后女性患者不良反应率显著高于男性患者。另外女性的体内激素水平变化比较剧烈,特别是在月经期间、怀孕和更年期等生理周期中,由于体内激素水平的波动导致了体温的升高。而且女性在月经期时,有较高的代谢需求,也会导致体内的温度升高。此外,女性一般体型相对较小,在相同的温度环境下,由于身体体积和体表面积之比较大,散热能力相对更低,更容易在电刺激后出现发热症状。

基因遗传因素:与热敏感相关癫痫的基因如SCN1A、GABRG2、ADGRV1及 PRRT2基因突变,YWHAG及KCND3新变异型[35]、白介素-1受体拮抗剂基因(interleukin-1 receptor antagonist gene,IL1RN)[36],在电刺激诱发癫痫后,是否发热还未得到证实,因为这些基因异常的患者常以癫痫入院,且是在发热后容易发生癫痫,这个过程之间的相互作用还不清楚。还有冷炎素相关周期热综合征(CAPS) 的R262RW突变[37]等。这类患者数量少,且未有相关报道。有待进一步研究。

1.3 治疗过程中的并发症

1.3.1 感染 控制呼吸引起的误吸:与其他常见的全身麻醉方式不同,在MECT中,采用的是面罩加压给氧,手控呼吸,这可能导致患者呼吸道分泌物进入呼吸道,引发一系列严重的并发症,包括肺部感染、窒息和呼吸系统损伤,导致气管和肺部的应激性反应,引起自身免疫系统的激活。误吸后的表现后为刺激性咳嗽和发热。

麻醉通气诱发的感染:麻醉机通气系统经消毒之后仍存在较低比例的细菌感染[38],在MECT治疗中,呼出的气流和氧气的混合气体经麻醉机通气系统,手控加压后回到呼吸道完成给氧的过程,其中,呼吸气囊、呼吸回路、麻醉机通气回路、钠石灰、过滤器都有一定几率造成肺部感染致病菌,引起发热。

1.3.2 过敏 MECT治疗中常用的麻醉诱导剂是丙泊酚和依托咪酯,其过敏反应并不多见[39]。其过敏时常伴有注射部位、颈部荨麻疹,也可以引起发热。过敏所引起的发热,主要过程是过敏源作为致热源进入机体后,与体内的抗体发生变态反应,形成外源性致热原抗原抗体复合物,从而激活致热原细胞,使其产生并释放内源性致热源,引起发热现象的发生。因此,在治疗中要密切观察患者身体症状,尽早采取抗过敏治疗。

1.3.3 输液反应 输液在MECT治疗中不可或缺,静脉输液时由致热源、药物,杂质、药液温度过高或过低及输液速度过快、注射部位感染所导致。发热是输液反应的普遍症状之一,应及时发现并采取相应的措施。

1.4 环境因素 有证据表明:冷热环境均会对人群健康造成重大影响[40]。夏天温度过高,在MECT治疗室和精神科病房使用空调后常因封闭的环境导致空气不流通,特别是在麻醉状态下患者热量容易散失,会导致患者机体抵抗力下降。过冷过热环境均可导致机体免疫功能受影响,细菌病毒会进入机体诱发感染引起发热。

2 MECT治疗发热的管理和处置

2.1 药物引起的发热的治疗措施 药物诱发的高热病例中,主要的管理方法是立即停用引发高热的药物,并对症支持治疗。进行积极的降温措施、矫正电解质异常、静脉补液、预防血栓的形成以及监测误吸风险。解热镇痛药在药物诱发的高热中可能无效,因为其体温中枢受抑制[41]。在琥珀胆碱诱发的MH中,通常需要特定的解药丹曲林。

2.2 非药物引起的发热管理 在非药物引起的发热,通常需要监测体温,完善相关实验室检查,对症支持治疗,在大多数情况下,进行吸氧和降温会缓解症状。如持续发热,则需要停止行MECT治疗,寻找病因。

2.3 感染的风险的管理预防措施 严格按照MECT适应症和禁忌症筛选患者,完善相关检查,在有特殊情况下积极跟治疗师沟通,做好相应的准备。患者应禁饮3 h、禁食6 h以上,治疗后去枕平卧,头偏向一侧。病房及治疗室应提前进行空气消毒和监测,保持合适的温度。麻醉机应每7 d通过麻醉消毒系统消毒1次。对于传染性疾病,每例消毒1次,并定期更换钠石灰。呼吸回路及面罩需一人一管,使用时拆封。治疗相关人员做好手卫生,手套一人一换。

感染性发热首先需要评估评估全身情况,判断发热类型和感染部位,在行相关检查明确感染程度后,根据病原体选择合适的抗菌药物[42],并行对症和支持治疗的同时监测体温,定期复查。

2.4 对于其他潜在原因的处理 对其他潜在原因的仔细诊断,确保合适的治疗方法。在未明确病因的情况下,停止MECT治疗。

3 总结

MECT治疗中发热按发热类型可分为感染性发热和非感染性发热,按发生时间可分为治疗前(电刺激前)发热和治疗后(电刺激后)发热。MECT治疗前发热一般跟自身疾病、治疗前用药等因素有关,这些可在MECT治疗前综合分析,权衡利弊,做好相应的应急准备。MECT治疗后发热往往是一过性的,这可能是MECT通电,导致交感神经放电,短暂的体温升高[43]。这种发热一般不需特殊处理;而持续发热需引起重视,应暂停MECT治疗,完善相关检查,采取对应的治疗措施。

尽管发热不是电休克治疗的常见不良反应,但该反应的发生可能存在不同的病因[44],所以我们在临床MECT治疗中如果出现发热症状,要及时寻找发热原因,尽早对症处理治疗,防止不良事件的发生,保证患者的生命安全。