团体社会技能康复训练对慢性精神分裂症长期住院患者疗效

朱峰莉,毛锶佳,杨巧菲,吴琴芳,冯敏,潘鑫

据最新调查资料,我国精神分裂症的终身患病率为0.6%[1]。该病是全球20种引起失能的常见原因之一[2],甚至可能会发生严重残疾[3]。其病因不明、药物疗效不满意是一个严峻的现实。心理社会干预可以改善精神分裂症的临床症状[4]。社会技能训练通过学习处理人际关系、应对技巧,增强疾病自我管理能力、提高自尊、减少自我污名化,达到社会功能提升、日常生活活动改善、复发减少的目的[5]。有研究发现无论是阴性症状还是一般病理症状,社会技能训练比活性对照干预效果好[6]。长期住院精神分裂症患者,相比社区患者,阴性症状中与功能结局关系最大的是不社交(无社交动机),而不是意志缺乏[7]。此研究提示针对长期住院患者更应关注社交功能,但以往的研究尚未认识到这点;此外,临床实践中社会技能训练的具体科目,患者的参与度、理解度、执行度等均可能影响疗效。为此,本研究在经典的团体社会技能康复训练基础上,结合海宁乡土文化、海宁市第四人民医院的实际条件,进行基于本地文化的设置,并拟对该方法的疗效进行验证。

近年来,精神分裂症的炎症假说引起了越来越多的关注,特别是白介素-6(IL-6)的作用[2,8-9]。多数研究认为精神分裂症患者血清IL-6水平升高,但临床针对高炎症水平状态并没有可靠的治疗方案。有文献显示运动可以通过对IL-6的调节改善精神分裂症的疗效[10],那么,团体社会技能康复训练[11]这种较常用的提高精神分裂症疗效的方法,其起效是不是也和IL-6有关呢?这对精神分裂症病理机制的了解和可能的治疗方法探索有一定价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年1月至2022年2月海宁市第四人民医院精神科收治80例慢性精神分裂症患者为研究对象,按随机数字表发分为观察组和对照组,每组40例。纳入标准:①符合《国际疾病分类》第10版(the revision of international classification of diseases-10,ICD-10)精神分裂症诊断标准;②精神症状处于非急性期,临床总体印象量表严重程度≤5分[12];③年龄18～60岁;④初中以上文化程度;⑤总病程5年以上[13],本次连续住院3个月以上。排除标准:①严重躯体疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制剂;②严重精神衰退、兴奋躁动、行为紊乱无法完成康复任务者。选取40名健康成年人(正常组)参与本研究。正常组性别、年龄、受教育程度与患者匹配,来自海宁市和湖州市,入组标准:①年龄18～60岁;②初中以上文化程度;③无精神疾病及精神疾病家族史;④无严重躯体疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制剂。本研究经海宁市第四人民医院伦理委员会批准[(2019年)伦审第(003)],患者/家属签署知情同意书。

研究组、对照组、正常组均为40例,其中男女各20例。研究组平均年龄(45.75±8.92)岁,平均总病程(14.03±8.42)年;对照组平均年龄(43.88±10.42)岁,平均总病程(14.70±8.87)年。组间差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 研究组 入组后继续使用原非典型抗精神病药物(临床医生根据病情,遵守药物说明书规定用药),这些药物包括:利培酮(西安扬森制药有限公司,药品批号LFJ6089),入组时平均剂量(4.50±0.99)mg/d;奥氮平(印度瑞迪博士实验室有限公司,批号C2107113),入组时平均剂量(16.61±3.04)mg/d;喹硫平(合肥英太制药有限公司,批号01210816)入组时平均剂量(643.75±72.89)mg/d;均为单药使用,入组后剂量保持不变。通过查阅文献、调查患者需求、咨询专家,基于经典的团体社会技能康复训练,根据海宁的乡土文化、海宁第四人民医院的实际条件进行了有本地特色的设置,每周系统训练1次,每次1～1.5 h,总训练时间为3个月,具体治疗如下:①生活技能训练:针对长期住院患者行为退缩倾向、主动活动较少、生活自理能力差等情况,采用指导法、示范法,鼓励患者参加病房日常工作,让患者自己动手整理物品,教会他们叠被子、折衣服;保持病房整洁,养成良好进食、排便习惯,尽可能美化病房环境。②学习及行为技能训练:提高患者适应社会的行为技能,包括文化知识的学习和一般性技能的学习、精神卫生科普教育。结合本地的“潮文化”、“灯文化”、“皮革之都”主题,开展学习和专题讨论;对乡土文化的了解和热爱,有利于患者在院和出院后的社交。③科普精神疾病知识:疾病的主要表现;药品知识,包括为何服药、药物的不良反应,如何自我管理服药等。④社交技能训练:提高患者的社交能力,训练患者语言表达能力,指导患者怎样与人相处、交朋友,调动患者情绪与兴趣,让患者学会倾听,也学会表达积极或消极情绪/感受,提高解决问题的能力。采用3～5人的小组,根据本地社交最常见的情景拟定主题,用本地方言进行角色扮演。⑤个人仪表美化训练:给患者观看仪容仪表着装视频,学习着装整理,以及行走、坐姿和面部表情把控,强化患者的个体社会属性观念,讲究卫生整洁,增强美感意识。⑥工作技能训练:进行农疗、工疗、娱疗。根据医院的条件,结合患者中农民较多的特点,组织患者在医院农场种植蔬菜、水果。结合当地文化,组织患者参加手工活动,锻炼动手能力,如折纸、糊纸灯等;组织患者参加娱乐活动,如卡拉OK,小品表演等。

1.2.2 对照组 继续使用原非典型抗精神病药物(真实世界,临床医生根据病情,遵守药物说明书规定用药),这些药物包括:利培酮(西安扬森制药有限公司,药品批号LFJ6089),入组时平均剂量(4.69±1.08)mg/d;奥氮平(印度瑞迪博士实验室有限公司,批号C2107113),入组时平均剂量(16.47±3.31)mg/d;喹硫平(合肥英太制药有限公司,批号01210816)入组时平均剂量(685.71±69.01)mg/d;均为单药使用,入组后剂量保持不变。常规护理(同上)。

1.2.3 效果评价和观察指标 采用阴性症状评定量表(scale for the assessment of negative symptoms,SANS)[12]、阳性症状评定量表(scale for the assessment of positive symptoms,SAPS)[12]评定治疗效果。SANS 量表主要评估阴性特征,包含24个条目,每个条目 0～5分六级评分,总分范围0～120分,分数越高表示越严重。SAPS 量表主要评估阳性特征,包括妄想、幻觉、怪异行为等 34 个条目,每个条目 0～5分六级评分,总分范围0～170分,分数越高表示越严重。SANS及SAPS由本院心理测量室专职人员完成,对分组情况不知晓(设盲)。

1.2.4 实验室检测 ①血样采集:患者组血样采集分别在基线、干预3个月。入组当天或次日清晨8时抽取静脉血5 ml,经3 500 rpm离心5 min后分离血清于冻存管,-70℃低温冰箱保存。干预3个月处理同前。健康对照组标本处理方法同基线期。②IL-6浓度测定:采用酶联免疫吸附法(ELISA)完成血清IL-6测定。试剂盒购于上海瑶韵生物科技公司。准确性:标准品线性回归与预期浓度相关系数R值≥0.9900;重复性:板内、板间变异系数均小于15%。

2 结果

2.1 两组干预前后SANS、SAPS与血清IL-6水平比较 干预3个月后,研究组与对照组 SANS、SAPS评分以及IL-6水平均明显下降,而IL-6干预前后均明显高于正常组(P均<0.01)。效应量CohenD检验显示,干预对SANS评分下降有显著作用。以干预前 SANS、SAPS评分以及IL-6水平为协变量,对两组干预前后差值进行协方差分析,结果显示,研究组对SANS评分下降有明显作用,而对SAPS及IL-6变化,两组差异无统计学意义;协变量均有显著作用(SANS:F=26.827,P<0.01; SAPS:F=51.54,P<0.01;IL-6:F=29.652,P<0.01)。见表1。

表1 两组SANS、SAPS评分及IL-6水平干预前后比较

2.2 血清IL-6水平和SANS、SAPS的关系 基线与干预3个月IL-6水平差值和SANS差值:所有患者为r=0.205,P=0.068,研究组为r=0.403,P=0.01,对照组为r=0.068,P=0.677; 基线与干预3个月IL-6水平差值和SAPS差值:所有患者为r=0.447,P=0.000,研究组为r=0.662,P=0.00,对照组为r=0.180,P=0.267。

3 讨论

精神分裂症的治疗一直是临床重点、难点,尤其是长期住院的慢性精神分裂症患者,往往阴性症状较为明显,阳性症状残留较少。随着非典型抗精神病药物的广泛使用,疗效有所提高,但针对阴性症状,如思维贫乏、社会性退缩仍不理想。本研究基于经典的团体社会技能康复训练,为了让患者更好地理解、实践,根据海宁的当地文化、海宁市第四人民医院的实际条件对团体社会技能康复训练进行了本土化的设置。经过3个月团体社会技能康复训练后,患者的SANS、SAPS评分均有所降低;研究组干预前后的SANS差值明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.01),干预前后SAPS差值两组差异无统计学意义。效应值显示团体社会技能康复训练对阴性症状的改善有中等度的改善。有研究认为常规服药无法重建患者的社会性属性,而社会性的减弱甚至丧失可以阻碍患者病情好转及日后回归家庭及社会[14]。康复训练能帮助患者重新获得社会属性,加强患者自信心,改善了学习能力,人际交流能力;日常生活功能及社会功能得到了明显提高,有利于患者阳性症状和阴性症状的改善。本研究结果和国内外的研究基本相似[15-16],但本研究的方法是结合了海宁的乡土文化、海宁第四人民医院的实际条件进行设置,增强当地人能体会到的趣味性、本乡性、真实性,患者对方案的理解更到位,进而增加患者的依从性,为提高疗效打下基础。

有研究认为,IL-6和精神分裂症的严重程度,特别和阴性症状有关[6],但也有研究认为和阳性症状有关[17]。有研究发现,IL-6可以减少动物胎儿5-羟色胺神经元的成活[18],而5-羟色胺功能不足,相当于DA功能亢进,可能助长了阳性症状的产生。另外一方面,星形胶质细胞的炎症激活可增加犬尿酸的产生,进而导致多巴胺、乙酰胆碱、γ-氨基丁酸和谷氨酸等多种重要神经递质的水平降低[19],它们也和精神症状的产生有关。可见,炎症因子和精神分裂症的关系较为复杂。

本研究还发现,研究组干预前后IL-6水平差值和SANS差值、IL-6水平差值和SAPS差值均存在显著相关性,而对照组无。提示团体社会技能康复训练可能通过对IL-6的调节来改善精神分裂症的阳性和阴性症状。

本研究存在的局限性:样本量不够大;没有做到个体化技能训练;因多数属长期住院患者,根据海宁当地文化、海宁市第四人民医院实际条件设置团体社会技能康复训练有待于进一步标准化。尚未进行更长时间,甚至回归社会的随访观察。

综上所述,慢性精神分裂症长期住院患者采用基于本地文化的团体社会技能康复训练后,可有效改善阴性症状,有临床推广价值。精神分裂症患者可能存在IL-6水平异常。