《精神疾病诊断和统计手册》第5版双相障碍伴混合特征的专家问卷调查

朱建峰,沈东,孙峰俐,金卫东

自美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition,DSM-5)中提出抑郁障碍和双相及相关障碍伴混合特征的标注后,一直受到学界的关注,并存在诸多争议。有学者对使用《精神障碍诊断与统计手册(第4版修订版)》(DSM-Ⅳ-TR)诊断的双相障碍患者进行DSM-5再诊断后发现伴混合特征的患病率为19.6%,较混合发作的患病率6%有明显提高[1],提示了“伴混合特征”在临床中相对混合发作在识别和诊断上有所提高。相对而言《国际疾病分类》第 11 版(ICD-11) 2022年2月最新修订版中使用的定义仍是“混合发作”,即抑郁和躁狂发作均需要同时达到单相发作诊断标准。甚至ICD-11较ICD-10对于混合发作的定义更加严格,仅将混合发作限定在双相Ⅰ型障碍[2],将轻躁狂发作排除在外,可能导致部分混合发作患者出现管理问题。两套国际通用的诊断系统出现明显差异,这无疑给学界带来了困扰。

值得关注的是相较于DSM-Ⅳ,混合状态仅限于满足严重抑郁和躁狂的全部症状标准的患者,DSM-5将混合特征定义为至少满足3种相反的、不重叠的症状。如果满足躁狂或轻躁狂发作的全部标准,并且在当前或最近发作的大多数天中至少出现3 种以下症状,则将诊断为轻躁狂或躁狂发作伴混合特征:烦躁不安/情绪低落,兴趣或愉悦感减少,精神运动迟缓,疲倦/精力缺失,无价值/不恰当的内疚,死亡的念头。相反,如果满足重性抑郁发作的标准,并且满足3个或多个以下条件,则诊断为重性抑郁发作伴混合特征:高涨的心境,膨胀的自尊,健谈,思想飞扬,精力充沛,目标导向的活动增加,对睡眠的需求减少以及过度参与极有可能产生不良后果的活动。然而在临床实际操作过程中,完全相反的症状同时出现可能性不大,相对更多地出现的是一些不典型症状(如易激惹、激越、冲动自伤、精神病性症状、精神运动性不安和注意力分散)[3],可见DSM-5的伴混合特征标准也带来了诊断学的困惑。因此,识别伴混合特征的精神病理学特征尤为重要。

针对伴混合特征的症状标注是否于临床合理,我们通过阅读相关文献,设计一份调查问卷,对214名精神病科相关医疗人员关于伴混合特征的观点进行问卷调查,以总结伴混合特征的临床观点。

1 对象和方法

1.1 对象

通过微信平台对多个省份精神科从业人员随机发放调查问卷,纳入标准:①自愿参加调查并承诺信息真实;②问卷答题完整,无缺项漏项;③在有效时间内完成问卷,答题时间不超过30 min。

1.2 方法

设计问卷调查,共计20个问题,包含一般资料问题4题,有效问题16题,其中单选14题,多选2题。通过微信平台发放问卷,有效回收214份,除去非精神科医师6份,精神科医师共208份,见表1。

表1 208名精神科从业人员一般资料

2 结果

2.1 问题5～8

针对伴混合特征标注的出现较前是否合适,提出问题5～8。问题5结果显示:认为DSM-5将双相障碍的混合状态改为伴随的混合特征合适的占64.90%,不合适的占16.83%,说不清楚的占18.27%。问题6结果显示:认为伴随的混合特征定义为一种状态的背景上存在3个或以上的相反症状合适的占63.46%,不合适的占17.31%,说不清楚的占14.42%。问题7结果显示:认为非双相抑郁(抑郁症)伴有混合特征合适的占43.75%,不合适的占46.15%,说不清楚的占10.10%。问题8结果显示:表示赞同抑郁症伴有混合特征就是双相障碍的占53.85%,不合适的占39.42%,说不清楚的占6.73%。

秩和检验结果显示,问题5～8结果不受调查对象性别、职称和从事精神科专业的年限影响,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 问题9～15

针对混合特征的症状选择提出问题9～15。问题9结果显示:认为抑郁伴有混合特征选择这些躁狂症状 (情绪高涨,夸大,话多,活动增加/精力旺盛,活动过多导致严重后果,睡眠需要减少)合适的占50.48%,不合适占41.83%,说不清楚占7.69%。问题10结果显示:认为躁狂伴有混合特征选择这些抑郁症状 (烦躁不安/沮丧,兴趣下降,精神运动性迟滞,疲乏或精力不足,无价值感或自责,反复的自杀)合适占64.90%,不合适占27.40%,说不清楚占7.69%。问题11结果显示:认为在双相障碍中混合性抑郁多占65.38%,混合性躁狂多占23.56%,差不多占4.81%,说不清楚占6.25%。问题12结果显示:认为混合性抑郁与激越性抑郁是一回事占5.77%,差不多占19.23%,不一样占75.00%。问题13结果显示:认为混合特征有抑郁症状也有躁狂症状,还会有其他症状占68.27%,一定有占16.83%,一定没有占0%,没有占2.88%,说不清楚占12.02%。

秩和检验结果显示,问题9～13结果不受调查对象性别、职称和从事精神科专业的年限影响,差异无统计学意义(P>0.05)。

多重响应结合交叉表的χ2检验显示,问题14不同职称的精神科医生对在抑郁背景上,混合特征的症状条目选择存在差异性,P<0.05,差异有统计学意义。问题15不同职称的精神科医生对在躁狂背景上,混合特征的症状条目选择不存在差异性,P>0.05,差异无统计学意义。问题14和问题15结果显示见表2,见表3。

表2 问题14.在抑郁的背景上,混合特征你觉得选择以下哪些更合适?

表3 问题15.在躁狂的背景上,混合特征你觉得选择以下哪些更合适?

2.3 问题16～20

针对伴混合特征在临床中的使用提出问题16～20。问题16结果显示:认为现在临床中,混合特征不容易识别占80.29%,不是占14.90%,说不清楚占4.81%。问题17结果显示:认为现在临床中,我们对混合特征的诊断不够的占91.83%,不是的占3.85%,说不清楚的占4.33%。问题18结果显示:认为要诊断出混合特征,更好的方法是使用临床采集和精神检查的占72.96%,认为使用量表更好的占22.60%,不知道有什么好方法的占4.81%。问题19结果显示:认为使用抑郁评定量表联合躁狂评定量表合适的占61.06%,不合适的占30.28%,不清楚的占8.65%。问题20结果显示:认为抑郁评定量表联合躁狂评定量表,它们的总分能反映出严重程度的占30.77%,不能的占43.27%,差不多的占17.79,不清楚的占8.17%。

秩和检验结果显示,问题16～20结果不受调查对象性别、职称和从事精神科专业的年限影响,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4,见表5。

表4 不同工作年限医师诊断混合特征的方式

表5 不同职称医师诊断混合特征方式

3 讨论

关于混合特征这一标注的确立,多数临床医师持肯定态度,并且认为既往对于“混合状态”和“混合发作”需要同时符合轻躁狂/躁狂发作和抑郁发作的诊断标准过于严格,不利于临床诊断。混合特征概念的产生,特别是对于抑郁障碍有不同意义,据调查,25%～45%的抑郁症患者伴混合特征[4],提示了轻躁狂/躁狂发作风险,有助于双相障碍早期诊断,体现两者之间心境障碍谱系的特点[5]。从而进一步推进临床治疗方案的完善,由于目前对于DSM-5中提出的双相障碍伴混合特征的治疗证据有限,许多治疗方案仍是基于DSM-Ⅳ诊断标准关于混合状态的研究而得出的,中外专家意见及指南均推荐首选丙戊酸钠和锂盐的使用[6],而对于抑郁障碍中混合状态的治疗,目前临床仍基于经验用药,多数使用抗抑郁药联合心境稳定剂或第二代抗精神病药治疗[7-8],存在一定转躁风险。

从认可非双相抑郁(抑郁症)伴有混合特征的人数和不认可的人数基本持平,和赞同抑郁症伴有混合特征就是双相障碍的人数要略多于不赞同和说不清楚的人数的两个结果来看,正反双方出现了明显分歧。导致这一分歧的原因在我们接下来的提问中可以部分解释。

认为抑郁伴有混合特征选择情绪高涨,夸大,话多,活动增加/精力旺盛,活动过多导致严重后果,睡眠需要减少,这些躁狂症状合适的人数与不合适和说不清楚的人数持平。显然,DSM-5单纯地将躁狂发作的症状列入混合特征出现了争议,这样很容易将双相障碍和抑郁障碍诊断的边界模糊,给使用者带来不利影响。有关研究表明,混合状态中,在抑郁背景下出现的不是典型的躁狂症状,而更多的是烦躁情绪、情绪不稳定、精神和/或运动性躁动、健谈、拥挤和/或快速思考、思维反刍、失眠以及冲动性的自杀企图。患者家属的反映是患者经常抱怨、易怒,有时是言语爆发性的威胁,有时自残、攻击、冲动[9]。

相反地,认为躁狂伴有混合特征选择烦躁不安/沮丧,兴趣下降,精神运动性迟滞,疲乏或精力不足,无价值感或自责,反复的自杀这些抑郁症状合适的人数明显多于不合适和说不清楚的人数。说明对于双相障碍来说,混合特征所带来的影响并不明显,这也可以解释为什么认为在双相障碍中混合性抑郁(65.38%)比例明显多于其他。

与混合性抑郁有争议的一个概念是激越性抑郁,大多数临床医生还是认为混合性抑郁和激越性抑郁是不同概念。单从DSM-5对于混合性抑郁的定义来看,混合性抑郁就是伴混合特征的重性抑郁障碍(depression with mixed features,DMX),而激越性抑郁一直到目前为止的研究,在单相抑郁和双相障碍中的定义也不一样[10-11]。根据Koukopoulos团队[12]对于激越性抑郁的定义,激越性抑郁为两种主要形式的混合性抑郁:第一种,典型的激越性抑郁,以焦虑和运动性躁动不安为特征[符合RDC(research diagnostic criteria)标准];第二种,抑郁,没有运动性不安的内心的精神紧张,主要是拥挤和快速思考,情绪不稳定,哭泣和话多。

认为混合特征除抑郁症状和躁狂症状,还有或一定有其他症状的人分别占67.76%和16.82%。说明混合特征的症状不应单纯包含相反极性症状,同时也要考虑到合并:①重叠的抑郁心境和易怒;②躁动不安、易怒、攻击性和冲动;③明显的内脏和肌肉紧张、胃炎、结肠炎、头痛或其他躯体症状(例如湿疹或牛皮癣增多);④共病焦虑障碍(惊恐发作、广泛性焦虑障碍、社交恐怖症、强迫症);⑤失眠(主要是碎片睡眠和/或睡眠质量差);⑥进食障碍;⑦绝望感和自杀观念;⑧性欲减退或增强;⑨药物滥用(酒精和/或药物);⑩反社会行为[13]等。

本研究分别在抑郁和躁狂背景下列取了17和15项混合特征症状,以初步讨论适合混合特征标准的症状有哪些。结果显示在抑郁背景下,仅易激惹、激越、冲动、想的事情太多、对外界特别敏感5项症状百分比均超过50%,另:还有愤怒为49.52%,失眠或其他形式的睡眠障碍为48.56%,精神病性症状为46.63%。在躁狂背景下,仅自伤、自责、自卑3项症状百分比均超过50%,另:还有对外界特别敏感为49.52%,自杀(行为或企图)为49.04%,失眠或其他形式的睡眠障碍为49.04%,生物节律改变显著为49.04%。上述结果反映了对于混合特征的症状标准仍需要进行更多的研究讨论,目前反映来看,影响其使用的主要问题就是标准对于临床不太适用。最后在混合特征的临床使用问题上进行调查发现:①混合特征的识别率低,②混合特征的诊断不足,③混合特征的诊断更多的还是依靠临床病史采集和精神检查,④联合抑郁量表和躁狂量表可以进行症状学评定,但是无法反映整体的严重程度。这些提示我们混合特征目前并不能真正走入临床,而仅仅只能停留在科研层面,不仅在于其本身存在的问题,同时单纯的躁狂和抑郁量变已经无法满足使用,多重症状的重叠导致其敏感性、有效性不足的问题,临床亟需新的敏感有效的辅助诊断工具。目前已有一些混合特征量表可供使用,但使用并不广泛,如简明国际神经精神访谈(轻)躁狂发作伴混合特征冋卷[mini International neuropsychiatric interview(hypo-) manic episode with mixed features-DSM-5 module,MINI-M][14],临床实用抑郁发作伴混合特征量表(CUDOS-M)[15],G.T.混合状态评估量表(G.T.MSRS)[13,16]。

目前来看要想将混合特征投入临床使用,面临着诸多困难。①仍有部分临床医生对其抱有怀疑观望态度,相关研究不足,并存的ICD诊断系统仍然沿用之前的诊断思路,两大系统分歧严重。②诊断标准存在争议,局限性大,症状条目不合理,存在缺漏,不能达到理想的使用状态。混合特征不应该是两种相反的情感症状简单组合[17],更有可能是在两种相反症状在发作过程中形成影响,症状表现形式发生改变,也更有可能因症状间相互“修饰”作用,产生新的症状,这正是未来需要关注的。