全髋关节置换术后镇痛与快速康复的研究进展

肖 行,张宏伟

(1.成都市武侯区人民医院 麻醉科,四川 成都 610041;2.四川省肿瘤医院 麻醉科,四川 成都 610041)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是治疗髋部疾病的重要手段,然而其引起的疼痛不仅给患者带来心理应激,严重影响患者的饮食、睡眠及术后康复,而且还会使机体产生一系列的病理生理改变,增加心脑血管疾病的发生率,特别是合并有高血压、糖尿病以及心脑血管疾病的老年患者[1-2]。因此,为提升THA治疗效果和康复质量,术后疼痛的管理至关重要。虽然有大量的研究探索有效的THA术后镇痛方法,但到目前为止依然没有让人满意的方案。主要原因在于,THA患者大多高龄,合并症多,对口服或静脉使用的全身性镇痛药物(阿片类药物、非甾体类抗炎镇痛药物等)耐受性差;除此之外,这些药物会引起很多副作用,如恶心、呕吐等胃肠道反应,需要非常谨慎地使用。在镇痛方式的选择上,由于需要患者术后尽快开始康复运动,以及术后抗凝治疗的应用,硬膜外镇痛的使用受到限制。关节周围局部浸润镇痛(local infiltration analgesia, LIA)的方法能够阻滞髋关节周围各个方向的感觉神经,被认为是一种有效的全髋关节置换术后的镇痛方法,能有效的控制术后疼痛,减少阿片类药物的使用量,并无明显的副作用[3]。然而,有文献报道,LIA的术后镇痛效果依然不能让所有患者感到满意,仍有部分接受了局部浸润的患者术后会有持续数天的疼痛[4]。近年来,区域麻醉镇痛,特别是超声引导下神经阻滞方法以镇痛效果确切、安全性高、对患者生理功能干扰小,逐渐广泛应用于手术麻醉和术后镇痛。然而,THA手术镇痛涉及的神经较广泛,由腰丛和骶丛的分支提供,主要包括4条:前方的神经来自闭孔神经、股神经,后方的神经来自于臀上神经、坐骨神经等,因而很难用单一的神经阻滞方法来镇痛。本文对THA目前采用的镇痛方式与快速康复相关指标作一综述,旨在进一步探索最佳的镇痛方案以促进医疗质量提升。

1 椎管内麻醉

椎管内麻醉镇痛是比较传统且常见的一种镇痛方法,主要将局部麻醉药物注入椎管内,通过阻滞相应的脊髓及神经根而达到镇痛效果。根据局部麻醉药注入位置腔隙的不同,分为硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉和腰硬联合麻醉麻醉(表1)。

表1 椎管内麻醉

1.1 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是指将药物注入硬膜外间隙,阻断相应的神经根而产生麻醉效果。在THA术后的镇痛方法中,硬膜外麻醉镇痛是应用比较广泛地一种方法,可以分为单次硬膜外麻醉镇痛和连续硬膜外麻醉镇痛。在THA患者的术后镇痛中,Kita等[5]比较了腰段硬膜外麻醉和尾部硬膜外麻醉的镇痛效果,记录术后疼痛评分并评估术后疼痛程度,结果表明尾部硬膜外麻醉可提供类似于腰段硬膜外麻醉的有效术后镇痛。Maca等[6]比较了THA术后的患者自控硬膜外镇痛与常规硬膜外镇痛的优劣,记录术后24 h镇痛药的总消耗量、患者的满意度、疼痛程度以及与镇痛有关的并发症,结果提示与常规硬膜外麻醉镇痛相比,患者自控硬膜外镇痛减少了THA患者术后总的镇痛药物消耗量,并提高了患者满意度。为了比较硬膜外阻滞和腰丛神经阻滞对总失血量和术后镇痛的影响,Utebey等[7]将45例在全身麻醉下的THA患者随机分为3组,全身麻醉组、全身麻醉+硬膜外导管置入组以及全身麻醉+腰丛导管置入组。术后记录了血红蛋白含量、首次镇痛时间、24 h吗啡总消耗以及24 h视觉模拟评分,结果表明两种区域阻滞技术均可减少失血量并改善术后镇痛效果,但是全身麻醉+腰丛导管置入组的效果更好。有研究表明,硬膜外腔使用阿片类药物也可以达到满意的镇痛效果,但会增加术后恶心呕吐的风险[8]。并且,硬膜外镇痛也存在感染、硬膜外血肿以及永久性神经损伤的风险[9]。

1.2 蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下腔麻醉镇痛是指将药物注入蛛网膜下腔,阻滞相应的脊髓节段而产生麻醉效果。鞘内注射阿片类药物也可以改善THA患者术后疼痛。Cheah等[10]对鞘内注射吗啡联合使用布比卡因的蛛网膜下腔麻醉镇痛与单纯使用布比卡因的蛛网膜下腔麻醉这状态进行了比较,结果表明前者可以降低患者的疼痛评分,减少口服或者静脉使用阿片类药物剂量,有助于促进THA患者术后的功能锻炼和降低恶心呕吐的发生率。而且,在接受蛛网膜下腔麻醉的THA患者,可在15 min内达到预定义的PACU转出标准,在回到外科病房后也未增加并发症的发生率[11]。有研究进行了连续蛛网膜下腔麻醉以及术后镇痛与单次蛛网膜下腔麻醉和术后患者自控吗啡静脉注射镇痛的比较,结果发现连续蛛网膜下腔麻醉以及术后镇痛在THA术后具有更好的术后镇痛,且在麻醉诱导过程中的血流动力学更加稳定[12]。但是蛛网膜下腔麻醉有头痛、低血压、颅内出血、感染、马尾综合征、脊髓损伤和血肿等[13]。

1.3 硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔麻醉 单次腰硬联合麻醉在THA患者的术后镇痛中也运用得比较多。Scardino等[14]对贵THA患者实施单次腰硬联合麻醉,术后并口服羟考酮可有效控制疼痛,但术后不良事件恶心、呕吐的发生率比较高,但另外一组患者口服羟考酮-纳洛酮组合,可提供类似的镇痛效果,且恶心、呕吐等副作用较少。有研究报道,在进行腰硬联合麻醉的THA患者,小剂量鞘内注射可乐定可提供更好的麻醉质量和更持久的镇痛效果,但鞘内注射可乐定与血压的中度降低有关[15]。

2 区域神经阻滞

髋关节周围有许多神经支配,超声引导下的区域神经阻滞是将局部麻醉药注射到相应神经的周围并阻断其传导,从而达到术后镇痛的目的。包括筋膜平面阻滞、外周神经阻滞(表2)。

表2 区域神经阻滞

2.1 腰方肌阻滞(QLB) 超声引导下的腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)是目前比较新颖的一种筋膜平面阻滞方法,已经广泛应用于临床,可以为髋部和下腹部手术患者提供满意的术后镇痛效果[16-17],见图1。腰方肌的阻滞方法有前路QLB、侧路QLB、后路QLB、肌肉内QLB等4种方法,目前认为前路QLB阻滞范围最广,可以达到T10-L4阻滞平面[18]。Kukreja等[19]将80例患者随机分为两组,一组接受QLB用于术后镇痛,另一组不使用QLB,比较了两组患者在48 h内的VAS疼痛评分、48 h内的阿片类药物消耗量、步行距离和住院时间等方面的差异,结果表明QLB组患者在24 h内的VAS疼痛评分明显降低以及阿片类药物的消耗量明显减少,但在步行距离和住院时间两个方面没有明显差异。因此,QLB能提供有效的镇痛作用并降低术后阿片类药物的消耗量。有相关案例报道,在腰方肌和腰大肌之间的筋膜置管进行连续的腰方肌阻滞更能提供持久的术后镇痛[20-21]。对于QLB的作用机制,目前还不太清楚,有研究表明,QLB的作用机制是局部麻醉药物经过胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)扩散至椎旁,阻滞椎旁同侧感觉、运动及交感神经,从而达到术后镇痛的目的[22]。但是,也有研究报道,局部麻醉药物并未扩散至椎旁[23-24]。因此,对于QLB的作用机制,我们还需要进一步地探索。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

2.2 竖脊肌平面阻滞 (ESPB) 超声引导下的竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)是一种新颖的筋膜平面阻滞技术,见图2。2016年,由Forero等[25]首次提出并将该技术成功地应用于全麻术后镇痛。有案例报道,在L4椎体平面进行ESPB可以为THA患者提供满意的术后镇痛效果[26]。对于THA患者的术后镇痛,有研究者使用L3椎体平面的ESPB联合LIA的镇痛方法,神经阻滞组使用0.2%的罗哌卡因30 mL,术后两组患者均使用罗哌卡因进行LIA用于术后镇痛。结果提示两组患者术后疼痛评分相对较低,康复质量较高,术后活动或住院时间无明显差异[27]。有案例报道,连续的ESPB可以为THA患者提供满意的术后镇痛[28]。但是,ESPB的作用机制还不清楚,还需要进一步探索。

2.3 QLB联合ESPB 目前,超声引导下的QLB联合ESPB的镇痛方法在临床上也应用于髋部手术患者的术后镇痛。有案例报道,此联合方法给1名半髋关节置换术患者进行术后镇痛,患者取侧卧位,在超声引导下先找到L4棘突,进行超声引导下ESPB,所使用的局部麻醉药物包括0.5%布比卡因20 mL、2%利多卡因8 mL以及12 mL等渗盐水的混合物。然后进行QLB,所使用的局部麻醉药包括0.5%布比卡因10 mL、2%利多卡因4 mL以及6 mL等渗盐水。在阻滞完成20 min后,测得的阻滞平面在T10～L4节段。在术后疼痛评分较低,并且不需要补救性镇痛药物。因此,这两种筋膜阻滞联合使用,展现出了良好的术后镇痛效果[29]。也有研究报道,QLB 联合改良的ESPB也可以为THA患者提供满意的术后镇痛[30]。具体操作是在超声引导下,确定L4横突、腰大肌、腰方肌以及竖脊肌,将0.5%罗哌卡因20 mL注射到竖脊肌和横突之间,然后退出针头,并重新进行穿刺,将针尖穿刺在腰方肌和腰大肌的筋膜之间,并在该处注射0.5%罗哌卡因20 mL。

2.4 髂筋膜间隙阻滞(FICB) 超声引导下的髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髋部及下肢手术的术后镇痛,方法是将局部麻醉药注射到髂筋膜下方,药物通过筋膜扩散,阻滞股神经、股外侧皮神经以及闭孔神经而达到镇痛的目的,见图3。有研究报道,将22例THA患者随机分为两组,所有患者均接受0.5%布比卡因10 mg行脊髓麻醉用于术中维持,一组使用0.2%的罗哌卡因40 mL行FICB用于术后镇痛,另一组不行FICB。术后两组患者在24 h内的VAS评分无明显差异,但是FICB组患者在24 h内阿片类药物的使用量明显减少[31]。因此,FICB是髋关节手术中多模式镇痛的有效方法。超声引导下腹股沟上FICB已被证实可以为THA患者提供良好的术后镇痛,但是有研究将其与LIA 进行了比较。FICB组与LIA组使用的局部麻醉溶液均是罗哌卡因300 mg和肾上腺素150 μg的混合液60 mL。发现在术中使用阿片类药物、手术持续时间、恢复室停留时间、恶心评分、补救性止吐药的需求、行走时间、出院时间以及术后48 h的阿片类药物方面无差异,术后疼痛评分也相似。但是腹股沟上FICB组大部分患者在术后6 h内出现了肌力下降[32]。超声引导下FICB联合静脉使用右美托咪定不仅可以减轻THA术后的疼痛VAS评分,改善睡眠状况,还可以降低血清中的炎性因子水平[33]。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

2.5 腰丛神经阻滞 T12前支一部分、L1～L3前支以及L4前支的一部分合并构成腰丛。超声引导下的腰丛神经阻滞在THA患者的术后镇痛中应用较为广泛。有研究报道超声引导下单次的腰丛神经阻滞可以为髋部骨折手术患者提供满意的术后镇痛效果,并且具有并发症少、外科医生满意度高以及血流动力学稳定等特点[34]。在一项回顾性的研究中包含了9 649例THA患者,运用连续的腰丛神经阻滞作为THA患者的术后镇痛,结果发现在这个研究中没有报告导管相关的感染的病例,而导管相关的出血和神经系统并发症也很少见[35]。与连续股神经阻滞相比,虽然两种神经阻滞都能降低氢吗啡酮总的消耗量,但使用连续腰丛神经阻滞的患者术后步行距离更长,且患者满意度较高[36]。有研究比较了连续腰丛神经阻滞和连续腰段ESPB的术后镇痛效果,结果发现两组患者在阿片类药物消耗量和疼痛评分方面无显着差异,但是腰丛神经阻滞存在注射部位出血形成血肿、血管内注射以及硬膜外扩散等风险,并且可引起心跳骤停、呼吸衰竭、癫痫发作和死亡等严重并发症,而腰段ESPB可以避免这类风险的发生[37-38]。

2.6 椎旁神经阻滞 椎旁神经阻滞在THA患者术后镇痛也应用得比较多,见图4。有报道回顾了20例经前路THA患者,使用T12～L2椎旁阻滞作为多模式镇痛方案的一部分,术后阿片类药物消耗量适中,VAS 评分较低,髋关节运动功能得到保护,是一种有效的经前路THA的区域阻滞技术[39]。有研究报道,将THA患者随机分为两组,术后实验组进行腰椎旁阻滞用于术后镇痛,对照组是不进行神经阻滞。结果发现术后前4 h,神经阻滞组用于术后镇痛所需的吗啡比对照组少约10 mg,术后4～24 h,两组吗啡用量无明显差异,术后24 h内各时间点的VAS评分无明显差异。但是腰丛的椎旁神经阻滞是1种侵入性手术,可导致注射部位出血(尤其在使用抗凝药物时)、腰大肌血肿、肾包膜下血肿、轻度低血压、意外硬膜外或鞘内注射,还可能导致全脊髓麻醉风险[40]。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

2.7 股神经阻滞 (FNB) 股神经既是运动神经也是感觉神经,由L2-L4脊神经腹侧支后股组成。有研究比较了连续股神经阻滞(femoral nerve block, FNB)与连续QLB用于THA患者的术后镇痛,见图5。结果发现,FNB的术后镇痛效果要优于连续QLB[41]。连续FNB可以明显降低THA患者术后VAS疼痛评分,减少阿片类药物的使用并降低其副作用[42]。但是股神经阻滞会降低患者股四头肌肌力,患者术后容易跌倒[43-44]。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

2.8 囊周围神经丛阻滞 (PENG block) 因髋关节周围的神经支配较为复杂,在手术后很难使用任何单一区域麻醉技术提供有效的术后镇痛。囊周围神经丛阻滞(pericapsular nerve group block,PENG block)是一种新型的筋膜平面阻滞,首先由Girón-Arango 等[45-46]描述,旨在阻滞由股神经、闭孔神经和闭孔副神经支配的关节支而提供满意的术后镇痛效果,同时保留运动功能,是一种很有前景的区域麻醉技术,可替代其他区域神经阻滞,如股神经阻滞或髂筋膜神经阻滞,见图6。PENG block可以为THA患者提供满意的术后镇痛效果[47-48]。但是,有研究报道PENG block的疗效尚未完全确定,需要进一步研究以更好地了解PENG block的镇痛效果和不良反应[49]。有随机对照研究表明PENG block联合局部浸润镇痛可以完全覆盖髋关节前囊和后囊的神经分支,术后镇痛效果好,且无肌力下降,但是需要进一步研究罗哌卡因用于PENG block的最适容量和最适浓度[50]。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

2.9 前路髂腰肌间隙阻滞(AIMSB) 前路髂腰肌间隙阻滞(anterior iliopsoas muscle space block, AIMSB)是近年来使用的一种新的神经阻滞方法,由Dong等[51]首次提出并应用于老年髋部骨折患者术后镇痛,并取得了满意的术后镇痛效果,见图7。随后Hu等[52]将AIMSB应用于THA患者,发现AIMSB联合局部浸润镇痛能够提供满意的术后镇痛效果,且没有发现有患者出现肌力下降。因此进一步的随机对照试验、影像学研究以及尸体解剖研究来验证AIMSB的局麻药扩散范围,以及可能的作用机制。

红色箭头表示穿刺针的轨迹及注药位置。

3 局部浸润镇痛 (LIA)

局部浸润镇痛 (local infiltration analgesia, LIA)主要是将局部麻醉药及其佐剂注射到髋关节周围的局部感觉神经末梢以阻断髋关节感觉神经的关节支而达到术后镇痛的目的,同时不会降低下肢肌力,保留运动功能[53]。有研究报道,与FNB相比,LIA能显著降低THA患者站立和活动时的疼痛强度,并能降低补救性镇痛药物的消耗量,且无明显副作用。因此,LIA 组的镇痛效果更佳,但是两组患者在出院、生活质量和髋关节功能障碍方面没有差异[54]。但是,也有研究表明在THA患者术后镇痛中LIA的效果不佳,有些患者术后承受着数天的疼痛,严重影响了患者的康复[55]。因此,为了探讨LIA的术后镇痛效果,在进一步地研究中需要设计更多的随机对照实验来进行验证。

4 口服或静脉注入镇痛药物

目前,口服或静脉注入镇痛药物依然是THA患者术后多模式镇痛的重要组成部分。特别对于有凝血功能障碍以及穿刺部位感染等不宜行神经阻滞的患者,术后常规口服或静脉注入镇痛药物。常用的药物包括加巴喷丁、对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯和塞来昔布等,已经代替了传统的阿片类药物,降低了术后恶心呕吐的发生率[56]。有文献报道[14],术后并口服羟考酮可有效控制疼痛,但术后不良事件恶心、呕吐的发生率比较高,但口服羟考酮-纳洛酮组合,可提供类似的镇痛效果,且恶心、呕吐等副作用较少。有研究发现[57],羟考酮用于老年THA患者术后静脉自控镇痛,可降低术后认知功能障碍的发生率,改善术后认知功能,减少不良反应。前期研究表明术中镇痛水平越高,THA患者术后6个月持续疼痛水平越低,镇痛剂消耗量越少,持续疼痛可能归因于术中伤害感受[58]。

目前,对于THA患者的术后镇痛,包括椎管内镇痛、区域神经阻滞、局部浸润镇痛以及口服或静脉注入镇痛药物等。椎管内麻醉可以完全阻断下肢的神经支配,达到满意的术后镇痛效果,但是椎管内麻醉的穿刺考验麻醉医生的技术,需要有经验的麻醉医生进行。并且,椎管内麻醉有脊髓神经损伤、硬膜外血肿、围术期低血压、穿刺部位出血及感染等风险,而且会导致下肢的肌力下降,影响患者的早期康复锻炼。近年来,区域神经阻滞在THA患者术后镇痛中扮演了很重要的角色,在超声这种可视化技术的引导下,使得神经阻滞操作简单,还具有准确性和安全性等特点。筋膜平面阻滞是目前的一大热点,通过局部麻醉药液在筋膜间扩散到相应的神经周围作用于相应的神经而达到镇痛的目的,但是药液在筋膜间扩散的面积不仅跟药液的容量有关,还跟组织的顺应性、含水量以及脂肪含量有关。而外周神经阻滞是将局部麻醉药直接注射到神经周围,而达到镇痛的目的,但是高浓度的局部麻醉药是引起下肢肌力下降和神经损伤的一个重要因素。对于神经置管引导的连续神经阻滞,可能导致神经周围局部麻醉药的容量蓄积,这也可能是患者术后肌力下降的原因之一。口服镇痛药物也是术后多模式镇痛的重要组成部分。

5 展望

THA患者的术后镇痛在ERAS理念中扮演了非常重要的角色,是我们临床工作者所面临的一个挑战,神经阻滞在临床工作中应用也越来越多。超声这种可视化技术是神经阻滞非常重要的一个辅助手段,可以提高穿刺的准确性和安全性。常规使用神经刺激器也是一个很重要的辅助手段,可以是针尖精准地放置在神经周围。因此,在未来的研究中,我们应当研究并使用更多的可视化技术来辅助我们的穿刺,并通过解剖学知识进一步探索新的神经阻滞方法,在镇痛的同时且不影响下肢肌力。并且,应当建立更多的随机对照实验来验证局麻药在区域神经阻滞所需要的一个最佳浓度和最佳容量,进一步为THA患者提供满意的术后镇痛,以促进髋关节手术快速康复领域的推动。