肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术后复发转移患者失志综合征现状及其影响因素分析

张 亮,胡舟朝,张晓东,张珊红

舟山医院,浙江舟山 316000

肝癌是常见的胃肠道肿瘤之一,据最新统计,2020年全球肝癌新发病例为74.83万例,死于肝癌人数为69.59万人[1]。经皮肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)是不可手术切除肝癌的首选治疗手段,虽然已被广泛应用于临床,但需反复进行,费用高,术后复发转移率高[2]。研究[3]显示,癌症患者精神心理疾病的发病率较普通人群高,更容易出现焦虑、抑郁等不良心理问题,而这些心理问题常被忽视,导致住院时间延长和医疗费用增加[4]。失志综合征(demoralization syndrome,DS)是由一系列负面生活事件引起的一种心理困扰状态,其特征是丧失生命意义和生存意志,并在较长时间内无法有效应对,DS患者多伴焦虑、抑郁、绝望等情绪障碍,可引起睡眠紊乱,自尊心降低,预期生存时间缩短[5]。现有研究[6-8]显示,前列腺癌根治术后、中青年女性乳腺癌患者根治术后放射治疗或化学治疗期间、结直肠癌术后患者均存在较高水平的DS。肝癌TACE术后复发转移患者存在疾病进展风险,常需要继续接受放射治疗或化学治疗,在疼痛、药物、疾病不确定性等因素影响下,患者常存在焦虑和抑郁等负面情绪,可能丧失生存的意志。鉴于此,本研究拟调查肝癌TACE术后复发转移患者DS现状并分析影响因素,旨在为临床管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2022年1月至2023年1月舟山医院收治的150例肝癌TACE术后复发转移患者为研究对象。研究对象纳入标准:经组织活检病理学证实为肝癌;术后6个月内经CT、磁共振、PET-CT检查或骨显像证实肝癌复发或存在远处转移,患者知晓复发转移对疾病的影响;年龄18岁及以上;配合问卷调查并能阅读和书写。排除标准:文盲;合并精神疾病。本研究采用样本量粗略计算公式,样本量为量表条目数的5～10倍,以中文版失志量表(Demoralization Scale-Mandarin Version,DS-MV)[9]为估算依据,该量表共计24个条目,考虑15%的无效、回收遗失问卷,共需样本量为142～283例,本研究最终选择符合纳入排除标准的150例患者入组。本研究已经获得医院伦理委员会批准,批件号:(2023)伦审第(354)号,受试者均知情同意并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷

由课题组自行编制,包含一般人口学资料(性别、年龄、受教育程度、婚姻状态、居住状态、家庭经济收入)和疾病相关资料(肝癌病程、TNM分期、TACE治疗次数)。

1.2.1.2 DS-MV

原版量表由Kissane等[10]研发,后经汉化和修订,形成DS-MV[9]。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.928,包含无意义感(5个条目)、情绪不安感(5个条目)、无助感(4个条目)、沮丧感(5个条目)和失败感(4个条目)5个维度及1个独立条目,共24个条目,每个条目采用0～4分Likert 5级评分法,其中第1、6、12、17、19条目采用反向计分,DS-MV总分越高,代表DS越严重。

1.2.1.3 埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[11]

ESAS用于评估癌症患者常见躯体和心理症状,该量表的Cronbach's α系数为0.72,包括9个既定症状(疼痛、疲乏、嗜睡、恶心、食欲不振、气短、抑郁、焦虑、幸福感下降)和1个可选症状,各条目采用0～10分的数字评分法,0分表示无症状,10分表示最严重,得分越高表示症状越严重。

1.2.1.4 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[12]

该量表的Cronbach's α系数为0.734,包括主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)、支持利用度(3个条目)3个维度共10个条目,总分为各条目得分之和(12～66分),SSRS评分<20分为社会支持较少,SSRS评分≥20分为正常,其中20～30分为一般社会支持度,31～40分为满意社会支持度。

1.2.1.5 心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[13]

该量表包括坚韧性、自强、乐观性评价3个维度共25个条目,采用0～4分Likert 5级评分法,满分100分,得分越高表示心理弹性越好。CD-RISC总的Cronbach's α系数为 0.91,各维度的 Cronbach's α系数为 0.60～0.88。

1.2.2质量控制

本研究的问卷调查由课题组负责人全程监督完成,统一在科室会议室进行,发放问卷后由患者独立填写或其家属协助填写,因文化程度受限或视力障碍、阅读困难者,可由课题组成员朗读问卷条目及选项,协助其完成,尽量避免遗漏或填错项,若发现请受调查者及时补充或纠正。问卷调查时间30～40 min,调查期间避免与他人交谈,填写完毕当场收回。回收后的问卷统一移交审阅者进行双人核对和统计,剔除填表不全问卷或中途退出者,最终有效回收145份,有效回收率96.67%(145/150)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肝癌TACE术后复发转移患者DS、躯体和心理症状、社会支持、心理弹性现状

145例肝癌TACE术后复发转移患者DS-MV总分为(39.09±12.37)分,无意义感、情绪不安感、无助感、沮丧感和失败感维度得分分别为(5.32±1.20)分、(9.12±1.73)分、(8.35±1.24)分、(9.93±1.36)分、(6.38±1.31)分。ESAS总分为(35.12±10.19)分,SSRS评分为(22.35±6.91)分,CD-RISC评分为(48.32±14.37)分。

2.2 肝癌TACE术后复发转移患者DS与躯体和心理症状、社会支持、心理弹性的相关性分析

肝癌TACE术后复发转移患者DS-MV总分与ESAS总分呈正相关(P<0.05),与SSRS评分、CD-RISC评分呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 肝癌TACE术后复发转移患者DS与躯体和心理症状、社会支持、心理弹性的相关性分析(r)

2.3 不同临床资料的肝癌TACE术后复发转移患者DS水平比较

女性、年龄<60岁、初中及以下、家庭经济收入<5 000元/月、TACE治疗次数>1次、ESAS总分≥35.12分、SSRS评分<22.35分、CD-RISC评分<48.32分的肝癌患者DS-MV总分较高,差异有统计学意义(P<0.05);不同婚姻状态、居住状态、肝癌病程、TNM分期的肝癌患者间DS-MV总分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同临床资料的肝癌TACE术后复发转移患者DS水平比较(n=145)

2.4 影响肝癌TACE术后复发转移患者DS的多重线性回归分析

构建多重线性回归方程,以DS-MV总分为因变量,性别(赋值:男=0,女=1)、年龄(赋值:≥60岁=0,<60岁=1)、受教育程度(赋值:高中及以上=1,初中及以下=0)、家庭经济收入(赋值:≥5 000元/月=0,<5 000元/月=1)、TACE治疗次数(赋值:1次=0,>1次=1),ESAS总分(赋值:<35.12分=0,≥35.12分=1)、SSRS评分(赋值:<22.35分=0,≥22.35分=1)、CD-RISC评分(赋值:<48.32分=0,≥48.32分=1)为自变量,共线性分析各自变量容忍度>0.2,方差膨胀因子<10,提示各自变量间不存在共线性关系。向后逐步法排除无关变量,最终ESAS总分≥35.12分与肝癌TACE术后复发转移患者发生DS呈正关联(P<0.05),受教育程度高中及以上、SSRS评分≥22.35分、CD-RISC评分≥48.32分和DS呈负关联(P<0.05),见表3。

表3 影响肝癌TACE术后复发转移患者DS的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 肝癌TACE术后复发转移患者DS现状

本研究中,145例肝癌TACE术后复发转移患者DS-MV总分为(39.09±12.37)分,略高于肖雪等[7]、安冬等[8]的报道结果,这与癌症类型、研究对象不同有关。本研究中均为TACE术后复发转移的晚期肝癌患者,而文献[7-8]的研究对象包括早期癌症患者,晚期癌症患者相对于早期患者死亡风险更大,生存时间更短,生存质量更差,加上术后复发转移的打击,更容易产生巨大心理变化,过度担心癌症进展,恐惧死亡的到来,导致情绪不安,产生无助无望的心理,因此DS-MV评分更高。DS程度高直接影响患者对生活的信念和治疗的信心,影响治疗效果,缩短预期生存时间,给家庭和社会带来沉重的负担。因此有必要探讨肝癌TACE术后复发转移患者DS的影响因素。

3.2 影响肝癌TACE术后复发转移患者DS的因素分析

3.2.1受教育程度

本研究发现受教育程度越低,肝癌TACE术后复发转移患者DS-MV评分越高,这与Bailey等[14]研究结果一致。高水平受教育程度为患者应对严重疾病提供了有效的资源,特别是在提高与疾病有关的健康素养方面发挥着至关重要的作用。低水平受教育程度患者可能无法获得与疾病相关的知识,无法应对疾病引起的症状,同时低水平受教育程度患者可能经济收入较低,难以负担高昂的治疗费用,从而更容易出现较高水平的DS。医护人员面对低水平受教育程度患者,应做好疾病相关知识宣教,采用宣传手册或视频等通俗易懂的形式,提高患者对疾病的正确认知,另外加强沟通和心理引导,帮助患者重拾治疗的信心。

3.2.2躯体和心理症状

本研究的回归分析提示高ESAS总分影响肝癌TACE术后复发转移患者DS水平。疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一,约55%的癌症患者在治疗期间经历疼痛,疼痛已成为癌症治疗的长期后遗症[15],严重疼痛可增加患者心身痛苦,降低治疗依从性,还可导致癌因性疲乏,降低患者生活质量,导致患者出现无助感、无意义感、失败感等DS症状。Lin等[16]研究表示,癌症患者疼痛症状对生活的影响与失志程度呈正相关。抑郁是一种情绪低落、厌世的心理状态,影响个体思想、行为、感觉和幸福感,存在抑郁情绪的个体可能会感到悲伤、焦虑、空虚、绝望、无助、毫无价值,导致DS症候群[17]。DS被认为是抑郁的先决条件,同时抑郁可加重DS症状,影响患者接受治疗的意愿,导致患者表现出社交退缩和自杀念头。Tang等[18]指出,癌症患者DS与抑郁程度高度相关,高水平DS患者抑郁程度高于低水平DS患者。临床医护人员应重视肝癌TACE术后复发转移患者躯体和心理症状评估,给予心理干预和认知行为治疗,减轻患者疼痛程度,缓解患者抑郁情绪,以降低DS水平。

3.2.3社会支持

社会支持是指来自个体之外的各种支持,包括来自家庭、社会的精神和物质帮助,良好的社会支持可减轻患者的主观无能感与无助感,缓解负面情绪,增加治疗信心。研究[19]显示,社会支持对癌症患者的健康和情绪适应具有直接缓冲作用,感知社会支持与癌症治疗后的心理适应呈正相关。本研究的回归分析显示,良好的社会支持是肝癌TACE术后复发转移患者DS的保护因素。Li等[20]研究显示,家庭支持是癌症患者DS的保护因素。对于高DS风险的肝癌患者,医护人员应鼓励家属参与并多给予陪伴,充分调动社会资源,完善社会支持系统,支持开展家庭活动、亲子活动、交流会和联谊活动等,以降低DS水平。

3.2.4心理弹性

心理弹性是个体面对威胁、悲剧、逆境、创伤或其他重大压力时的适应过程,即在困难面前能尽快恢复并保持心理健康的能力,良好的心理弹性可在一定程度上预防负性情绪发生并减轻症状[21]。本研究的回归分析显示,高水平心理弹性是肝癌TACE术后复发转移患者DS的保护因素。分析原因为心理弹性水平高的患者展现出更多的积极情绪,可使其更大限度利用个人资料,更易采取积极策略以应对疾病,重获康复的信心,以减少无助感、无意义感、主观无能感和自尊受损感,降低DS水平。在临床工作中,医护人员应注意观察患者的应对方式,给予正确引导,使患者以积极的心态、行为面对疾病,减少DS的发生[22]。医护人员应注重提高高危患者的心理弹性水平,增强心理适应水平和乐观情绪,鼓励指引患者采取积极的应对策略,预防DS的发生。