口腔多原发癌患者1例的术后并发症护理

付梦琦,叶国凤

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

多原发癌是指一例患者同时或先后发生两个或两个以上彼此无关的原发癌,可发生在同一器官或同一系统的不同部位,也可发生于不同器官或不同系统,又称为多原发恶性肿瘤、重复癌等,国内发病率为0.52%～2.45%,国外发病率为0.73%～11.7%[1]。口腔多原发癌的病因复杂,主要的治疗方式是手术,辅以放射治疗或化学治疗[2]。由于口腔颌面部解剖结构的复杂性和功能的多样性,口腔多原发癌的治疗对外貌及生活质量的影响极大,使得口腔多原发癌的治疗与护理具有鲜明特色。相比于单发恶性肿瘤,口腔多原发癌预后差[3],手术创伤更大,机体应激反应强烈,患者术后心理负担更重,容易导致一系列并发症的发生,威胁患者的生命安全[4]。如何早期预防、识别、治疗以及护理并发症成为口腔多原发癌临床工作的重点及难点。2022年9月,浙江大学医学院附属第二医院收治1例口腔多原发癌患者,手术时间长、范围大、创伤大,术后发生乳糜漏、腭部纱包脱落引起气道梗阻、口内伤口活动性出血等并发症。经过治疗及护理,患者恢复良好,住院32 d后康复出院。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,男,59岁,因“发现腭部及左舌颌沟肿物增生1年”于2022年9月15日入院。入院查体:双侧面部基本对称,主动张口度三指,张口型正常,双侧颞下颌关节活动度基本一致,未及明显弹响及压痛。口内检查:正中软腭部悬雍垂、左舌颌沟处可见一肿物,表面呈菜花状,肿物周围有浸润现象,自发痛,正中软腭悬雍垂处肿物大小约4 cm×3 cm,分为两簇;左舌颌沟肿物大小约2 cm×1 cm。双侧颌下、颏下、颈部可扪及数个肿大淋巴结。患者全口牙石菌斑(+++),牙龈红肿,牙龈退缩,牙根暴露。牙位34～37、47缺失,46牙龈退缩明显。舌活动度尚可,无明显麻木。患者确诊高血压1年,未治疗,入院时血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院诊断:正中腭恶性肿瘤(待查)、左舌恶性肿瘤(待查)、(34～37、47)牙列部分缺失、高血压。患者入院后完善术前相关检查、检验。9月17日全身葡萄糖代谢显像示:腭部偏右侧占位,代谢异常增高,肿瘤病变考虑;左后侧牙根代谢增高灶,两侧扁桃体稍大代谢增高,炎性病变考虑,肿瘤待排;双侧颈部(Ⅱ区)及左颈(Ⅲ区)淋巴结代谢增高,淋巴结炎可能性大。

1.2 治疗与转归

9月19日在全身麻醉下行左舌肿物活检术+上腭肿物活检术,病理报告示:软腭和左舌均为鳞状上皮异形增生伴癌变,高分化鳞状细胞癌。9月26日在全身麻醉下行双侧软腭病损切除术+左舌根病损切除术+舌扩大切除术+左根治性颈淋巴结清扫术+右舌骨上淋巴结清扫术+气管切开术+左股前外游离皮瓣移植术。手术过程顺利,时长7 h,术后因病情需要转重症监护室治疗。9月27日,患者病情平稳转回病房,气管切开在位,呼吸平稳,套管内分泌物能咳出,张口度两指,腭部碘仿纱条打包(以下简称“纱包”)压迫,靠近咽喉部,观察受限,左侧舌部皮瓣血运好,颈部左右各置入伤口负压引流管1根,固定妥,引流通畅,左下肢供皮区伤口敷料包扎好、无渗出,引流管1根,接负压引流瓶,左足背动脉搏动可及。医嘱予头部正中制动,气管切开切口内使用面罩5 L/min吸氧。9月28日,患者左颈部伤口引流管引出30 mL乳白色液体,医生考虑为乳糜漏,对症处理后好转。10月3日,患者口内腭部纱包脱落引起气道梗阻,经过急救,取出纱包。10月6日,拔除气管切开套管后,患者口内伤口出现活动性出血,予重新开放气道、清创、缝合止血。10月12日,患者双下肢深静脉超声示:左侧小腿肌间静脉血栓形成,予治疗血栓,预防深静脉血栓形成。10月13日,拔除气管切开套管。10月17日,患者康复出院。

2 护理

2.1 乳糜漏的观察与护理

乳糜漏是一种少见的术后并发症,与淋巴结清扫术中损伤胸导管(引流全身约75%的淋巴液)和右淋巴导管主干有关,好发于头颈部恶性肿瘤淋巴结清扫术后, 尤其好发于根治性或功能性颈部淋巴结清扫术后[5]。如不及时给予恰当的处理,发生大量乳糜液漏出,可引起水电解质平衡紊乱、低蛋白血症、感染甚至出血等诸多不良后果,严重者可导致死亡[6-7]。乳糜漏的临床表现是引流液量持续增多或骤然增多,引流液颜色为乳白色。护士每小时观察伤口引流液量和颜色,及早发现异常并处理。该例患者术中行左根治性颈淋巴结清扫,淋巴结清扫范围大。9月28日,患者左颈部伤口引流管引出30 mL乳白色液体,考虑为乳糜漏。遵医嘱予鼻饲低脂流质饮食,禁止鼻饲牛奶、肉汤、营养液等高脂肪流质。9月29日,乳糜漏现象未好转,遵医嘱予禁食+全肠外营养,停止肠内营养治疗。评估患者营养状况,监测患者的肝、肾功能、电解质状况,避免营养不良、电解质紊乱或其他并发症的发生。患者术后电解质状况未失衡,总蛋白偏低,最低56.7 g/L,白蛋白偏低,最低30 g/L。营养科会诊后,在营养师指导下采用复方氨基酸双肽注射液+结构脂肪乳注射液+鱼油脂肪乳注射液静脉高营养治疗保障营养。停止伤口引流管负压吸引,密切观察并记录引流液的量、颜色及性状。患者头颈部制动,护士协助患者变换体位时动作轻柔、缓慢,以免身体活动幅度过大推动乳糜液流动而加重乳糜漏。同时监测患者生命体征变化,观察患者有无胸闷、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状,警惕乳糜胸的发生。经对症治疗3 d后,患者左颈部伤口引流管引流液颜色转为淡血性,颈部伤口处无红肿、渗液,医嘱改鼻饲流质饮食,每日鼻饲量为1 500～2 000 mL,未出现严重营养不良。

2.2 腭部纱包脱落与呼吸道梗阻的救治

口腔癌患者术后缺损大,术中同期进行缺损修补[8]。该例患者肿瘤范围大,术中沿腭部肿物边缘2 cm扩大切除并且切除悬雍垂,腭部缺损处使用纱包压迫,达到止血、消除死腔及避免术后进食误入鼻腔的作用。由于腭部切除范围大,纱包固定时咽后壁方向无着力点,加上术后口腔活动、纱包吸水等原因,纱包有向咽后壁脱落引起窒息的风险。术后每班密切观察腭部纱包的位置、纱包是否松散以及固定纱包的缝线是否在位。但该患者术后张口度只有两指,腭部纱包大且位置靠近咽喉部,观察受限,仅能看到部分纱包,无法看清楚纱包后半部的缝线固定情况。10月3日16:00耳鼻喉科医生为患者更换塑料气管切开套管为金属气管切开套管并试堵管,过程顺利,患者呼吸平稳。16:20患者端坐位,表情痛苦,呼吸不畅,无法说话,示意咽喉部有异物。护士立即查看口内情况,发现固定纱包的缝线在位,纱包消失,考虑口内纱包脱落引起呼吸道梗阻。立即摇高床头30°,开放气道,通过气管切开口使用面罩10 L/min吸氧,予心电监护,床边备吸引器,备好抢救物品,同时报告主管医生。密切观察患者意识、面色、表情、呼吸、血氧饱和度、血压及心率变化。主管医生查看患者口腔情况,由于患者气管异物无法配合,立即予叩背并指导咳嗽。16:22患者窒息症状缓解,呼吸平稳。16:30耳鼻喉科医生床边喉镜查看:患者咽喉部和食管前端无异物。17:32医嘱予胸部高分辨CT平扫检查示:食管下段近贲门处高密度影,考虑为腭部脱落纱包。邀请消化内科会诊,于22:54行胃镜下食管异物取出术,将食管下段异物取出,患者呼吸平稳。术后密切观察患者呼吸、消化道及口腔出血情况,关注患者有无饮水呛咳。患者呼吸平稳,无出血及饮水呛咳现象,未发生咽喉部、食管损伤。

2.3 口内伤口活动性出血的识别与紧急干预

口腔癌手术创伤大,口腔颌面部血供丰富且毗邻呼吸道,如果出血形成血肿压迫呼吸道或吸入血液,造成误吸,危及生命[9]。口腔多原发癌相比于单发癌,手术创伤更大,同时该患者患有高血压,发生出血的概率更高。护士进行临床操作时动作轻柔且尽量减少对患者的刺激,密切观察伤口有无红肿、出血或者血肿形成,及时记录生命体征变化。10月6日8:17拔除气管切开套管,过程顺利,床边备气管切开包、氧气及吸引器;17:10患者口内伤口有鲜红色血液流出,立即查看口内情况,发现口内伤口有活动性出血,予摇高床头30°,头偏同一侧,安抚患者,嘱患者保持情绪平稳,避免激动,并报告医生。保持患者呼吸道通畅,予5 L/min鼻导管吸氧,床边心电监护,监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化,同时严密观察意识、瞳孔、出血进展情况等。迅速建立2条静脉通路,并保持静脉通路通畅。配合医生探查患者口内伤口出血点,吸出口内血性分泌物。由于患者维持正常呼吸,无法配合医生屏气、持续张口查找出血点,立即电话联系耳鼻喉科医生开放气道。17:20耳鼻喉科医生分别用7 mm和8 mm金属套管扩张气道瘘口后置入7 mm一次性气管切开套管,开放气道后患者呼吸平稳。医生迅速找到口内出血点,发现出血点位于右侧腭咽弓,立即予清创、缝合后止血,患者呼吸平稳。

2.4 下肢静脉血栓的早期识别与干预

深静脉血栓在肿瘤患者中的发病率为4%～20%,高于非肿瘤患者,口腔癌根治手术时间长,创伤大,患者术后绝对卧床休息l 周左右,深静脉血栓发生风险大[10-11]。该患者相较于单发口腔癌患者手术范围更大,术后身体虚弱,并发症多,卧床时间更长,深静脉血栓风险更大。早期识别深静脉血栓并及时处理,可避免病情恶化危及生命。在术后及病情变化时及时进行Caprini血栓风险评估,评价患者血栓风险程度并提供相应的预防措施,观察患者下肢有无肿胀、疼痛,关注患者呼吸、血氧饱和度的改变,通过临床症状及检验结果判断患者有无血栓形成。10月12日,患者双下肢深静脉超声示:左侧小腿肌间静脉血栓形成;D-二聚体2 520 μg/L;Caprini血栓风险评分5分,血栓风险等级为极高危。预防深静脉血栓形成除基础预防外,需加强物理预防及药物预防。协助并指导患者正确穿脱梯度压力弹力袜,每日早上穿上,入睡前脱下。遵医嘱予那曲肝素钙注射液0.4 mL皮下注射,1次/d,用药期间观察药物的疗效和不良反应,密切观察患者手术伤口有无渗血,引流液的颜色及引流量是否正常,口、鼻腔黏膜有无出血,有无血尿或黑便等。隔天监测凝血功能,协助患者肢体主动运动和被动运动,以促进血液循环。观察患者下肢皮肤温度、肿胀、疼痛情况。鼓励患者多活动,发现下肢疼痛时立即停止活动。患者住院期间无新发血栓。

3 小结

口腔多原发癌临床上少见,病变范围大,手术时间长,术后并发症多。该例患者为腭部、舌体双原发癌,术后发生乳糜漏、腭部纱包脱落引起气道梗阻、口内伤口活动性出血及左侧小腿肌间静脉血栓形成等并发症,病情危重,治疗与护理难度大。护士充分掌握口腔多原发癌患者围手术期的治疗与护理,严密监测病情变化,及早识别、冷静且正确处理并发症,促进患者早日康复。