基于DEA-Malmquist模型的浙江省中医类医院运行效率评价

张樱子,李宗友

(1.中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700;2.国家中医药管理局监测统计中心,北京 100027)

中医类医院是中医药服务体系的重要构成部分,提高其运行效率对于促进全面健康具有重要意义[1]。既往对浙江省医院效率研究主要以公立医院为研究对象[2-4],中医类医院运行效率的研究较少,故本研究收集浙江省中医类医院相关指标数据,以此了解浙江省中医类医院运行效率现状,并对二级、三级中医类医院进行了对比分析,探索其影响因素,以期为浙江省中医类医院优质高效发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料均来自于国家卫生健康统计直报数据,共收集到82家医院数据。由于浙江省未设立民族医医院,故本研究所提的中医类医院仅包含中医医院及中西医结合医院。基于数据的连续性和完整性,剔除5家数据不符合要求的医院,共纳入77家医院(包括4家省级中医院、13家市级中医院和60家县级中医院,其中33家三级中医类医院和44家二级中医类医院)。本研究以A1、A2……A33代表三级中医类医院名称,B1、B2……B44代表二级中医类医院名称。

1.2 研究方法

采用描述性统计方法描述投入与产出指标基本情况。采用数据包络分析方法对样本医院进行静态、动态分析。DEA-CCR模型和DEA-BCC模型是常用的用于静态分析效率的DEA模型,Malmquist指数模型是常用的动态分析效率的DEA模型。DEA-CCR模型是基于规模报酬不变的假设下,测算决策单元的综合效率;DEA-BCC模型是基于规模报酬可变的假设下,测算决策单元的综合效率。由于不完全竞争、财政约束、管理体系等可能导致医院不能以最佳规模经营[5],故本研究选择基于规模报酬可变的DEA-BCC模型测算样本医院某一时期各决策单元综合效率变化,选择Malmquist指数模型测算样本医院不同时期各决策单元全要素生产率(Total Factor Productivity,TFP)的变化。

DEA-BCC模型主要通过综合效率指数体现DEA有无效率,综合效率一般可分解为纯技术效率和规模效率的乘积,DEA-BCC模型的效率得分在0～1,DEA有效是指效率值为1,当效率值小于1时为非DEA有效[6]。Malmquist指数模型主要用于衡量不同时期各决策单元的全要素生产率变化率(TFP)变动,全要素生产率可分解为技术变化(TC)与效率变化(EC)的乘积,效率变化可以进一步分解为纯技术效率变化(PEC)和规模效率变化(SEC)的乘积。TC反映决策单元技术进步水平,PEC反映决策单元管理水平,SEC反映决策单元规模状况。以上各项变动指数大于1,表示提高;等于1,表示不变;小于1,表示下降[7]。

1.3 指标选择

通过文献回顾[8-10],基于DEA模型中决策单元数量不少于投入和产出指标数量乘积同时不少于投入产出指标数量的3倍的指标选取要求[11],结合数据的可获得性和连续性原则,最终确定本研究的投入指标为执业(助理)医师数、实有床位数、万元以上设备台数;产出指标为总诊疗人次数、出院人数、医疗收入。

1.4 统计分析

使用Excel 2016建立数据库,利用软件Deap 2.1统计分析。

2 结果

2.1 投入产出指标基本情况

2017-2021年,浙江省中医类医院整体投入逐年增长,2021年执业(助理)医师数、实有床位数、万元以上设备台数与2017年相比分别上升了23.2%、10.4%和49.6%,其中万元以上设备台数的增速较快;在产出指标上,2021年总诊疗人次数、出院人数、医疗收入与2017年相比分别上升了22.3%、7.3%和12.2%,各项指标均呈增长趋势,见表1。

表1 2017-2021年浙江省中医类医院院均投入与产出指标基本情况

2.2 DEA-BCC模型评价结果情况

2017-2021年,浙江省中医类医院DEA有效的医院个数先增加后减少,2019年DEA有效的医院最多,共15家(19.5%),2021年最少,共10家(13%),5年间DEA均有效的医院有4家(5.2%),绝大多数医院处于非DEA有效。总体来看,浙江省中医类医院的规模效率明显低于纯技术效率,综合效率与纯技术效率呈现较大差距,见表2。

表2 2017-2021年浙江省中医类医院DEA-BCC模型评价结果情况

2017-2021年,浙江省规模递增的中医院个数先增加后减少,2019年达到最大值,有39家(50.6%),规模不变的医院个数先增加后减少,2020年达到最大值,有18家(23.4%),规模递减的医院个数先减少后增加,2021年达最大值,有40家(51.9%),见表3。

表3 2017-2021年二级、三级公立中医院规模报酬变化情况

2.3 Malmquist指数模型评价结果情况

2017-2021年浙江省中医类医院TFP变化指数均数为0.982,即TFP年均下降1.8%;技术进步指数和技术效率变化指数分别为0.982和1,即技术进步指数略有下降,降幅为1.8%,技术效率变化指数5年间基本稳定,见表4。

表4 2017-2021年各年份Malmquist指数情况

2017-2021年浙江省77家中医类医院中TFP提高的医院有28家,增幅介于0.1%～5.3%;TFP不变的有1家;TFP下降的有48家,降幅介于0.4%～12.5%。48家全要素生产率降低的医院中,技术变动指数降低的医院有45家,纯技术效率降低的有30家,规模效率降低的有24家,由技术变动和效率变动降低共同作用带来TFP降低的医院有29家,见表5。

3 讨论

3.1 及时适应新发展阶段,不断提高医院运行效率

“十三五”期间,浙江省中医药事业发展面临的主要问题是中医药资源总量不足,无法满足现代社会多层次、多样化的健康需求,因此优化中医药资源配置成为了浙江省中医药事业发展“十三五”规划的首要目标,即通过扩大资源总量,不断提高中医药服务能力及水平。2017-2021年,样本医院执业(助理)医师数、实有床位数及万元以上设备数等投入逐年增加,但医疗收入、总诊疗人次及出院人数等产出相对减少,提示“十三五”中后期卫生资源总量扩大了,但卫生资源利用效率偏低。DEA模型结果显示,“十三五”中后期医院DEA有效数保持较稳定的增长趋势,“十四五”初期医院有效数出现大幅下降,导致医院整体效率偏低。深入分析发现,“十四五”初期从DEA有效变无效的医院共6家(7.8%),从DEA无效变有效的医院共2家(2.6%),无效的6家医院均存在3项投入指标增长过多,医疗收入与总诊疗人次产出不足的情况。有效的医院中,1家医院通过调整3项投入指标,1家医院通过大幅减少万元以上设备投入,均实现了DEA有效,提示浙江省“十三五”中后期中医药发展事业成效较好,通过扩大资源总量,优化了中医药资源配置,实现了医院效率的稳定提高。“十四五”时期,浙江省中医药“十四五”规划提出了新的发展目标,高水平建设中医药强省,浙江省中医药进入了新的发展阶段,通过扩大资源总量来提高医院效率的方式不再适用,反之减少投入,通过调整医院规模,能够促进实现医院从无效变为有效的质的飞跃。因此在不同发展阶段,医院要及时根据发展目标与时俱进地调整发展方式,有效提高医院运行效率。

3.2 扶持三级公立中医院,实现中医药强省目标

2017年,《“双下沉、两提升”工作指南(试行)的通知(浙卫发〔2017〕26号)》提出通过城市医院下沉和医学人才下沉,达到县域医疗服务能力提升和群众满意度提升的目的,同年《浙江省基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案的通知(浙卫发〔2017〕50号)》提出持续推进“双下沉,两提升”工作,全面推进县级优质中医医疗资源下沉,中医药人才向基层医疗卫生机构倾斜,促进形成人才下移、双向流动机制。Malmquist模型结果显示,2017-2021年,TFP>1的二级公立中医院年均20.25家(26.3%),三级公立中医院年均18.25家(23.7%),提示二级公立中医院运行效率比三级公立中医院高,与秦裕辉[12]研究结果相一致。一方面提示“双下沉,两提升”工作及基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划成效较好,三级中医院优质医疗资源的下沉提高了二级中医院的技术及管理水平,提升了二级中医院的服务能力,增加了二级中医院的服务量,提高了二级中医院运行效率,反映了三级中医院拔尖的服务能力及技术水平,体现了三级中医院所肩负的社会义务与责任,“双下沉,两提升”工作优化了中医药资源配置,推进了医疗卫生资源纵向整合,带动了优质医疗资源下沉及分级诊疗制度的落实,引导了各级中医院回归功能定位,为公立中医院医联体建设及双向转诊分级诊疗制度开拓了新思路。另一方面提示实现中医药强省目标,要重视并扶持三级中医院,三级中医院由于其功能定位,承担了较多社会责任与科研、教育及公共卫生服务提供,其自身运营及发展压力较大,卫生部门在重视强基层的同时,对三级中医院要给予及时的关注及相应补偿,以此减轻三级中医院运营压力,促进“双下称,两提升”更好地落实,实现中医药强省目标。

3.3 缓解二级中医院运营压力,严控医院规模无序扩张

2018年浙江省出台《浙江省大型医用设备配置计划(2018-2019年)》,引导医疗机构合理配置适宜的大型医用设备,促进区域内和区域间优质资源整合、共享,明确指出到2019年底,全省规划新增配置大型医用设备290台。2018-2019年,样本医院万元以上设备环比增长率接近16%,为3项投入指标中增长最快的一项,医疗收入及总诊疗人次随之大幅增长,达到2017-2021年DEA有效数峰值,提示浙江省大型医用设备配置计划实施成效明显,适当的设备配置提高了医院服务水平及技术水平。深入分析发现,新增的3家DEA有效医院均为二级中医院,适量增加万元以上设备促进了二级公立中医院诊疗人次大幅增加,但医疗收入几乎没有变化,提示二级公立中医院配置适当的大型医用设备能为其提供较大的技术支持,但设备购置成本及后续维修成本较高,二级公立中医院经济负担能力有限,提示浙江省政府在设备购置方面要对二级公立中医院给予政策倾斜和资金扶持,缓解二级中医院运营压力。DEA模型结果显示,2017-2021年样本医院规模报酬递增的医院数以2019年为分界点,呈现先增加后减少的趋势,且在2019-2021年,各样本医院3项投入指标仍保持稳定增长趋势,其中万元以上设备数增长尤为明显,但医疗收入及诊疗人次不增反减,医院规模效率下降,提示医院规模并非越大越好,卫生部门应加强对浙江省中医类医院的监督与管理,严控医院无序扩张,加快落实医院的全面预算管理及业务流程管理,定期开展医院绩效考核。

3.4 加快实现技术进步,差异化提高全要素生产率

Malmquist模型结果显示,2017-2021年,TFP指数均值为0.982,EC指数均值为1,TC指数均值为0.982,提示技术进步水平的下降是全要素生产率下降的主要原因,与于洗河[13]研究结果一致。表5显示,TFP上升最多的三级中医院及二级中医院分别是A24和B20,TFP下降最多的三级中医院及二级中医院分别是A3和B9,深入分析发现,这4家医院均存在技术进步水平下降的情况,TFP下降最多的A3和B9两家医院均因技术进步水平落后导致全要素生产率率下降,提示浙江省公立中医院技术进步水平偏低,技术进步是促进浙江省中医类医院效率提升的推动力,技术进步主要依靠于高层次医护人员的诊断治疗水平[13],其次依靠科学技术的进步。一方面需要浙江省卫生部门协同教育部门督促推进高层次中医药人才培养及建设中医骨干队伍,鼓励医院引进技术性人才,另一方面需要卫生相关部门督促与落实中医药技术的传承创新发展,鼓励并支持公立中医院对中医药与现代科学技术的合理运用,协同教育部门加大对中医药科研项目的投入力度。对于TFP上升最多的A24和B20来说,TFP上升最多的三级中医院A24在技术进步水平下降的前提下,通过提高管理水平,提高了纯技术效率,实现了全要素生产率的提高;TFP上升最多的二级中医院B20在技术进步水平下降的条件下,通过调整规模结构,提高了规模效率,实现了全要素生产率的提高,提示浙江省三级中医院精细化管理实施效果好,运行模式的转变为医院带来了切实的效益,浙江省二级中医院资源配置较好,适当的投入提升大幅的产出,规模效率较高。综上所述,不同级别的中医院需要采取差异化措施,有针对性地科学提高全要素生产率,提示浙江省卫生部门既要重视中医院技术运用与创新,又要差异化帮助与扶持不同级别中医院,督促医院向精细化管理要效益,向资源合理配置要效率,不断提高全要素生产率。