慢性病老人社区整合照护保障体系的国际经验及启示

何孝崇,皮 星,谭华伟,陆 亚,任 然,周仕霜,罗 羽

(1.陆军军医大学护理管理学教研室,重庆 400038;2.重庆市医院成本管理研究中心,重庆 400070 3.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,湖北 武汉 430030)

2019年11月,国家卫健委等部门联合发布《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》(国卫老龄发〔2019〕61号,提出构建综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系,整体推动老年健康服务体系完善和服务水平提升[1]。慢性病社区整合护理作为健康服务体系中不可缺失的部分,其保障体系直接关系到老人的生命质量。

慢性病又称慢性非传染性疾病,病情持续时间长、发展缓慢,其发病率、致残率和死亡率高,严重耗费社会资源[2]。截至2022年末,我国60周岁及以上人口约2.8亿,其中慢性病老人数量约1.9亿,基层医疗卫生机构人员仅443.2万人[3],尤其是基层社区护理人员严重短缺,设施严重不足,缓解慢性病老人的社区护理问题刻不容缓。因此,构建我国慢性病老人社区整合护理保障体系,对推动社区护理事业的发展,保障提高慢性病老人的生命质量和生活质量有重要的现实意义。

1 慢性病老人社区整合照护的演变历程

伴随着世界人口老龄化、老人医疗负担不断增加,以及“养老回归家庭”等社会思潮的影响,慢性病老人照护从早期的农业社会以家庭照护为主,过渡到工业社会以机构照护主导,又逐渐到后工业社会以社区照护主导,发展到现在信息社会以社区整合照护主导[4]。此外,世界卫生组织(WHO)于2017年出台了《整合型老年照护服务的实施指南》[5],定义并规范了老人整合照护的内涵和边界[6],标志着老年人整合照护重要性已经为多数国家所认同,而该指南也为社区慢性病老人开展整合照护提供了可借鉴的架构和思路。

从慢性病老人照护的发展演变历史看,照护模式变动的本质是为适应各个国家不断变化的人口、经济、社会思潮以及技术创新。梳理慢性病老人照护历史演变,可以更好地归纳慢性病老人照护的历史规律,把握慢性病老人照护的发展趋势。

目前我国也正在快速迈入老龄化阶段,为有效应对健康老龄化的问题与挑战,需要社会高度重视慢性病老人的照护问题,当前我国的慢性病老人照护存在体系散碎低效、照护需求复杂多样等问题[7]。因此,需要因地制宜地构建老人社区整合照护方案,以社区和家庭为依托,整合社区内的医疗和照护资源,打通社区到家庭、机构到个人的照护服务通路,规范原来碎片化的照护体系,创建出共享、共有、共建的老人社区整合照护。

2 我国慢性病老人社区整合照护存在的主要问题

2.1 缺乏行政协同管理

慢性病老人社区整合照护首先需要的是行政管理上的整合,目前的慢性病老人社区整合照护不仅存在医疗与养老的行政管理分割,还存在社区照护与家庭护理的壁垒,行政管理的协同水平低。以“医养结合”为例,早期以民政部为首管理的养老系统,与卫健委为首管理的医疗系统,存在行政上的条块分割。国家卫健委于2018年成立了老龄健康司,负责制定、协调应对老龄化的各项政策、标准和规范等,但老龄健康司仍然只是医疗体系中的内设机构,没有管理养老体系的职能。所以,“医养结合”机构仍处于不同体系的多头行政领导,容易出现监管过程中养老和医疗体系之间的各自为政,导致权责不清和效率低下等问题。

2.2 长期护理保险的筹资机制不完善

目前我国慢性病老人照护主要依靠医疗服务及长期护理服务,因而其整合照护的费用一般分为医疗保险及长期护理保险。而长期护理保险作为社区整合照护的重要资金来源,存在一定问题：一是与市场需求相比,保险定价标准滞后。长护险定价标准目前多为政府定价,由于政府自身局限性,缺乏对市场真实信息的足够了解,制定的价格难以体现服务质量的要求[8];二是覆盖面较窄。长护险目前试点城市仅49个,且多数参保对象限制在城镇职工,大多数的农村居民被排除在外,而农村慢性病老人长期照护需求也极为迫切;三是缺乏资费率动态调整机制。目前长护险筹资方式以定额、按比例及混合筹资为主,多数试点城市采用定额的筹资方式,无法保障与当地经济发展水平动态平衡,不利于长期护理保险基金的收支平衡和发展。

2.3 整合照护的社区专业人才不足

慢性病老年人往往存在多样化的护理需求,包括生理、心理、情感及社会等需求,这对社区护理人员的专业性提出了更高的要求。有研究发现,目前50%日常生活能力障碍的老年人并未获得专业性或非专业性的支持性照护服务[9]。根据世界卫生组织发布的《2020年世界护理状况报告》显示,2018年全球护士缺口590万,其中530万人(89%)的缺口集中在低收入和中低收入国家[10],我国每千人拥有的护士数量仅为3.18人[11],远低于发达国家水平。如果考虑到基层社区的慢性病老人护理需要,我国社区护理人员缺口将会越来越大。朱雅丽[12]等研究显示,预计到2050年,我国老年人的照料时间需求将增加到4.2亿小时,同时照料劳动力需求将增加到3000万～5300万人,照料时间需求和照料劳动力需求约是2015年的3倍。以上研究数据均显示我国慢性病老人社区照护工作人员严重不足,且专业质量有待提高,这种形式未来将愈加严峻。

2.4 家庭照护人员得到的社会支持较少

受我国传统文化的影响,居家养老仍然是我国的主流养老形式,因此家庭照护人员成为慢性病老人社区照护的主力。研究显示,我国83.9%的子女与父母居住在同城,其中居家照护占88.2%,而选择机构照护的比例仅为 11.8%。大部分照护老年人的工作由亲属承担,只有2.6%的老年人享受由社区或医养机构提供的日常生活照护帮助,我国需重视社会在老年人长期照护中的重要作用[13]。然而家庭照护慢性病老人的困难：一是家庭成员照护老人时间与就业时间冲突,导致工作时间减少而造成收入减少;二是家庭成员照护老人的专业技能较弱。这些问题单靠家庭自身往往难以解决,需要法律和政策等多方面的社会支持来缓解。

3 典型国家慢性病老人社区整合照护的经验及对我国的启示

各国学者研究表明,社区整合照护需要完善诸多方面,准备不足会影响其成功实践[14]。Marshall[15]等人发现,护理系统存在组织不当会影响老人获取资源。Steele[16]等人发现,护理需求的复杂性等因素会影响老人参与护理的决策。政府的职责条块分割也会造成整合照护的体制性障碍。农村边远地区的低收入会影响到整合照护的实践[17]。

3.1 英国：先锋整合照护计划

英国从上世纪70年代就已经提出“整合照护”的理念,并把它列为政府一项重要的政策目标。随着英国整合照护的不断发展和改革,英国国民健康服务体系于2015年提出了“先锋整合照护计划”,该计划核心内涵是以慢病老人等被照护者为中心,将多专科社区医疗机构(Multispecialty Community Providers,MCP)、初级急症照护系统(Primary And Acute Care Systems,PACS)、护理院强化保健系统(Enhanced Health In Care Homes,ECH)、重症护理网络(Urgent And Emergency Care,UEC)以及急症护理协作网络(Acute Care Collaborations,ACC)等不同级别的照护系统资源进行整合,根据不同人群的照护需求设置以不同等级照护机构为主导的多团队合作工作模式[18]。

英国“先锋整合照护计划”成功的关键因素：①强有力的地方领导。地方领导在动员本地服务提供者和支援机构参与整合照护活动方面发挥重要作用,英国将整合照护具体操作和创新下沉到地方政府,以此来增强上层与基层间的交流与反馈;②当地医疗机构与基层社区照护机构之间的良好合作。英国实践试点单位中高层负责人通常以非正式伙伴关系进行协作[19]。Susan[20]等对英国慢病老人实施“先锋整合照护计划”的167个实践案例进行综合分析,结果显示该模式下照护质量得到明显提升,被照护者满意度较常规照护也得到了改善。

3.2 美国：老年人全面照护计划

1973年,美国提出了老年人全面照护计划(PACE),是一种依托社区的综合护理模式,旨在为有长期护理需求的社区老年人提供更方便的服务。PACE最大优势是整合了老人社区照护的筹资来源,降低了老人享受社区照护的经济负担。PACE资金来源共有4种模式：美国医疗保险(Medicare)、美国医疗补助(Medicaid)、州政府补助以及个人自付,大多数申请PACE的老年人拥有Medicare和Medicaid两大公共医疗卫生保障计划的双重保险资金[21]。

PACE首先规定主要服务对象是符合医疗保险与医疗救助双重资格的老年人,其多数是年老体弱且收入较低的群体。其次在实施过程中短期治疗照护服务以医疗保险支出为主,而医疗救助资金主要用于长期照护服务,短期治疗与长期照护服务通过PACE进行整合,为需要医疗救助和长期照护的低收入老年群体提供了便民的福利和帮助。据不完全统计,每个符合医疗救助资格的老年人居住在 PACE中心每年需要16,800美元,远低于养老院的成本[22]。由于PACE服务中心自行负责单位的盈亏,且一旦老人入住机构,需无条件为老人提供所必需的医疗照护服务,PACE为了避免老人在接受服务的过程中出现严重并发症而导致医疗照护费用超额消耗,其在整合照护的过程中更加注重老人疾病的预防和康复[23]。美国依据老年人身体状况选择不同医疗保险的照护模式一定程度上可减轻养老资金单一、紧缺的问题。

3.3 日本：社区为基础的整合照护体系

2012年日本在《长期护理保险法》中提出要建设以社区为基础的整合照护模式,该照护模式主要针对有慢性病及残疾的老年人群,其目标是缩短社会护理与医疗护理之间的综合水平差距,进而解决在整合照护实施过程中社区专业人才不足的问题。

日本针对老年人整合照护的核心包括两点：第一是在社区组建照护人员,其来源主要依靠该辖区内有从医资格的医疗单位;第二是将老年人根据病情进行分类,有严重并发症家庭无法独立照护的老人由照护中心人员上门服务,症状较轻的老年人由家属或志愿者参与常规照护,但是这类人员需经过照护中心专业人员的技能培训方能进行日常照护[24]。这种以社区为基础的整合照护体系以老人身体状况为依据,将家属及志愿者纳入经过系统培训的照护群体,极大减轻了专业照护人才不足的社会压力,同时也提高了慢性病老人的照护质量。

3.4 德国：社会互助式的社区整合照护体系

德国作为保守主义福利体制的典型国家,在老年照护服务领域重视家庭责任与社会互助,建立了长期护理保险制度,并以长期护理保险与医疗保险制度为支撑,形成了社会互助式的老年人社区整合照护体系。

通过互助思想来引领“居家养老”。在同龄老人互助方面,鼓励老人抱团养老,组建“照护朋友之家”,老人既能够共享照护服务,又互帮互助。而且可以申请长期护理保险金,申请到启动资金修缮适老化的团队共有住房。在跨代互助上,德国政府采用“多代屋”计划,建设“多代屋”,为社区内老人和年轻人提供一个共同活动场所[25]。同时重视对家庭照护者的保障。德国社会普遍认为,社会互助式照护的重要基础力量是家庭照护者。比如德国通过长期护理保险发放护理津贴,鼓励家庭照护者对近亲属老人的照护行为。德国社会互助式的照护体系为老年人家庭照护人员提供了经济和时间上双重的社会支持。

4 构建慢性病老人社区整合照护保障体系的策略

4.1 优化政府主导的多主体协同治理保障机制

WHO在《各国实现长期整合照护的框架》报告中强调,应当在国家层面及其下一级设立一个专门的政府实体机构,促进长期照护相关部门的整合协调及交流合作[26]。英国先锋整合照护计划,本质上是运用项目管理方式,打破社区整合照护的行政壁垒,分类统合全科医生、医院、社区和社会护理服务的行政管理,实现了社区整合照护行政管理的协同治理。可借鉴英国先锋整合照护计划这种项目管理模式来统合各方资源,无需大幅改变现有政府行政架构,只须厘清政府职能部门的职责、权利边界和协作范式,通过立法规范,围绕计划,运用项目管理来实现跨部门行政管理协作,用分类计划针对不同情况来灵活运营,从而逐步建立协同治理体系,打破行政壁垒,加强政策协调,统筹资金,整合信息,促进多个职能部门的协同,实现政府、机构、社会和家庭的良性互动和双向反馈。

4.2 衔接医养结合下社区整合照护的资金保障

我国涉及慢性病老年人社区整合照护的相关政策繁多,亟待整合和统筹医疗和养生的资金,提高资金使用效率和优化配置。美国PACE模式的成功关键是其结合医保和救助体系,用相应的模式来统合医疗保险和医疗救助的筹资来源,通过单一支付系统来统一结算医疗、照护等多项服务,打通了低收入老人的短期治疗和长期照护的通路,降低了老人的经济负担,提升了老人社区照护的体验。可借鉴美国PACE模式的成功经验,统筹不同渠道来源的社区整合照护费用。构建单一支付系统来统筹医疗保险、医疗救助、大病医疗保险、养老保险等多项资金,有机衔接医疗和养老的资金,统筹规范和便捷发放慢性病老年人社区整合照护所需的各项费用,以保障未来照护保险基金的收支平衡和持续发展。此外,可扩大长期护理保险覆盖面,统一规范长期护理保险的费率标准,从而拓展慢性病老人社区整合护理的资金池,确保社区整合护理的资金来源。

4.3 提供优质高效社区整合照护的专业服务保障

慢性病老人社区整合照护质量,归根到底离不开优质高效的专业护理服务。通过日本的成功经验可知,建立护理人员分级培训制度、养老护理专业人才资格认证体系保障老人得到专业化的护理服务,以提升社区照护的整体质量水平。可借鉴此经验,积极建立护理人员分级培训制度、养老护理专业人才资格认证体系,规范社区护理服务标准,大力培养社区整合照护所需的专业护理人才,同时积极提升家庭照护者能力。一是通过逐步提高社区护理人员的薪酬和准入门槛。用优质薪酬吸引更多优秀的人才加入到社区整合照护的事业中来,通过护理专业人才资格认证来保证社区照护的护理质量,规范职业操守和专业水平。二是提高家庭照护人员的专业水平,短期内解决专业照护人才不足的问题,为长期专业人才储备打好坚实基础。

4.4 夯实家庭照护人员社会支持的法律保障

鉴于重视家庭亲情的传统和机构长期照护造成的经济压力,我国的慢性病老人社区整合照护还不能完全依赖机构,更多地还需要重视家庭成员提供老年照护服务。德国的成功经验本质上是通过立法和政策,提供精神、交际、时间、资金等方面的社会支持来实现老人居家养老。尤其是德国通过相关立法,保障家庭照护者对近亲属老人照护的时间,并提供经济支持,解决了家庭照护者的后顾之忧。可借鉴德国经验,通过颁布适应我国国情的相关法律法规,采用立法来支持家庭照护者的照护时间和社会保障。一是立法保护家庭照护者的休假权,如对于需要短期医疗照护慢性病老人的近亲属,可以申请一周假期;对于需要长期照护老人的近亲属,可以申请更长的假期;对于生命终期的慢性病老人临终关怀,可以申请两周的假期陪伴老人。二是加强家庭照护者社会保障,如对于家庭照护者照护一周假期的,其养老保险可以由长期照护基金来支付;对于需要辞职来照护老人的家庭照护者,可以发放相应的失业救济金。