中医药“三医联动”现状与对策研究

袁有树,吴国平,王志伟

(1.北京中医药大学中医学院,北京 102400;2.北京中医药大学管理学院,北京 102400; 3.北京中医药大学国家中医药发展与战略研究院,北京 102400)

“三医”通常是指“医疗、医保和医药”,我国最早在2000年2月21日国务院印发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中提出,从药品生产流通改革、医疗保险制度改革以及医疗机构改革三方面推动医药卫生体制改革,确立了“三医”改革的概念与思路[1]。2000年7月26日,时任国务院副总理的李岚清在全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上提出“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”,明确了“三医”改革的同步性[2]。2007年9月22日,在由劳动和社会保障部、财政部、国家发改委、卫生部等20多个部门主办的“中国社会保障论坛”上,卫生部副部长高强首度公开了“三医联动”医改思路[3]。“三医联动”改革是指医保体制改革、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革的联动[4],是中国政府为满足人民群众日益增长的美好健康生活需要而针对医药卫生事业采取的有力举措。

中医药作为我国独具特色的卫生资源,是中国特色医药卫生事业不可或缺的重要组成部分,担负着维护和增进人民健康的重要使命。近年来,党和国家高度重视中医药发展,相继印发了《关于促进中医药传承创新发展的意见》《加快中医药特色发展若干政策措施》《“十四五”中医药发展规划》等系列利好政策,充分肯定了中医药的多元价值与重要作用,表明了扶持和促进中医药事业发展的鲜明态度和坚强决心。

2023年2月国务院印发《中医药振兴发展重大工程实施方案》,提出“加快推进有利于促进中医药传承创新发展的医保、医疗、医药联动改革,完善更好发挥中医药特色优势的医改政策”。在国家促进中医药振兴发展与建设健康中国战略指引下,理清中医药“三医联动”存在的现实困难与体制机制障碍,探索推动中医药“三医联动”的有效路径和运行机制,充分发挥中医药在健全中国特色医药卫生服务体系中的重要作用,有利于加快形成普惠、便民、高效的医疗卫生服务体系,为人民群众带去更多获得感、幸福感。

1 中医药“三医联动”现状

2012年卫生部陈竺部长在全国中医药工作会议上提出“准确把握卫生改革发展的新形势和新任务,在深化医改中进一步发挥好中医药作用,把中医药更好地融合到医改大局当中”。此后中医药在医改中边缘化的格局才得以改善。与西医药相比,中医药融入医改的时间不长,相关方对中医药“三医联动”的必要性、必然性和紧迫性缺乏足够的认识,联动改革的自觉性与程度还不够高,中医药领域的“三医联动”改革还存在诸多问题[5]。

1.1 中医医疗与医药联动改革现状

1.1.1 中药制剂跨院调剂使用困难影响分级诊疗落实

根据2022年5月国家药品监督管理局印发的《中华人民共和国药品管理法实施条例(修订草案征求意见稿)》,医疗机构制剂只能凭医师处方在本医疗机构内使用,除非发生灾情、疫情、突发事件或者临床急需而市场没有供应时,经省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准,在规定期限内,医疗机构制剂可以在省、自治区、直辖市内指定的医疗机构之间调剂使用。在此背景下,中药院内制剂尚未实现在区域医疗中心、托管医院、紧密型医联体内跨院联动使用,当上级医院专家下沉基层开展诊疗服务,其在原单位使用的疗效明显的制剂在基层医院无法开具,将迫使患者回流其第一执业单位,不利于分级诊疗的落实与中医药的长远发展。

1.1.2 中药价格上涨增加中医医疗服务成本

2022年3月国家药监局与农业农村部等四部门联合发布《中药材生产质量管理规范》(2022年第22号)，要求中药材种植、采收与加工的规范化与全过程管理，有效提升了我国药品标准水平与质量，有利于保证公众用药安全。但不断增加的检项与逐步提高的品质及性状要求，致使多种中药材不合格率增加，市场合格品一时极度短缺导致了中药材价格快速上涨。其次，2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，为中成药集中采购提供了基本遵循。但在原料保障体系尚未成熟之前，集采政策将刺激中标企业和农户提前加大中药材储备，一定程度上也会促使中药材市场价格进一步上涨。中药材价格上涨又将导致以中药材为原料的中成药、中药饮片、中药制剂成本增加，最终作用到中医医疗机构的运营成本与患者的就医负担上，进而影响中医药事业的传承创新发展。

1.1.3 中药饮片处方管理制度不完善制约临床治疗效果

中药饮片处方点评工作是提升处方质量、促进合理用药、保障安全用药的重要途径，也是新医改背景下严格控制医疗费用不合理增长的有效手段。根据《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》要求，各级中医药管理部门要根据有关文件精神，建立健全系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度，按照全行业管理和属地化原则，定期和不定期组织专家或委托行业协会、学术组织进行处方点评和业务指导。但在实际过程中，由于中药饮片处方名称不统一、中药饮片处方集编制与管理缺失、缺乏统一的中药饮片处方点评标准[6]等原因，中药饮片调剂给付混乱，调剂差错率较高，不仅直接影响临床治疗效果，甚至产生医疗安全隐患和医患纠纷。

1.2 中医医保与医疗联动改革现状

1.2.1 中医诊疗服务项目纳入医保报销数量较少

2021年12月，国家医疗保障局联合国家中医药管理局发布《医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，明确要求加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度，鼓励各地将疗效确切、体现中医特色优势的中医适宜技术纳入医保支付范围，但实践中纳入医保报销的中医诊疗项目仍旧较少。如《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录(2022年)》中，共收录诊疗项目4337项，其中综合医疗服务类120项，医技诊疗类1164项，临床诊疗类2921项，中医及民族医诊疗类仅132项[7]。

1.2.2 中医医保支付方式改革出现中医医疗补偿不足

2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，DRG/DIP付费方式已成为全国医保付费方式的主流。在此背景下，开展中医DRG/DIP为主导的付费方式改革成为中医医保支付改革的必然趋势，但由于按疾病诊断相关分组与按病种分值付费均以西医诊断与诊疗体系为主，与中医药诊治特点与发展规律难以适配，致使中医诊疗项目获得医保基金支付的比例较低，医务人员劳动价值未能获得充分补偿，导致中医药医疗服务出现亏损[8]。医保资源价格配置与中医药医疗服务价值的非对称，在一定程度上制约了中医药的发展。

1.2.3 中医预防性诊疗项目纳入医保支付存在困难

2019年7月国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，明确提出构建我国的健康服务体系需从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，主张以中医“治未病”理论为指导对个体(或群体)健康状况及影响健康的危险因素进行全面连续的检测、评估和干预，建立健全生命周期的健康服务体系。但我国现有的基本医疗保险将重点放在了疾病治疗方面，大多预防、保健类项目不在医保报销范围，纳入医保范围的中医治未病服务项目屈指可数。如广东省在2022版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》中仅将中医体质辨识、中医健康调养咨询、膏方诊查纳入职工基本医疗保险个人账户，不利于发挥中医药在疾病预防上的特色优势。

1.3 中医医保与医药联动改革现状

1.3.1 纳入医保药品目录的中药品种有待增加

我国虽已在《医保支持中医药传承创新发展的指导意见》中明确：根据临床用药需求及医保基金承受能力，将符合条件的中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保药品目录，更好地保障参保群众用药需求。但根据国家医疗保障局发布的2022年医疗保障事业发展统计快报显示《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》收载西药1586种，中成药1381种，中药饮片仅892种[9]。《2022版国家医保药品目录》中共有17个国产创新药进入医保，包括10个化学药、6个中成药、1个治疗用生物制品[5]。此外，2022年8月，国家医保局发布《关于印发医保中药配方颗粒统一编码规则和方法的通知》，规定统一中药配方颗粒编码规则和方法，对促进中药配方颗粒的充分推广使用、适时落地集采都有直接、根本的支持，但中药配方颗粒纳入医保支付范围并未在全国所有省市得以落地执行。与西医相比，现阶段纳入医保支付的中药品种数量仍有待增加，在一定程度上影响了人民群众对中药的选择，不利于提高人民群众对中医药服务的满意度与认可度。

1.3.2 医疗机构中药制剂缺乏合理定价及调价机制

2023年1月国家药监局印发《关于进一步加强中药科学监管促进中药传承创新发展的若干措施》指出，要加快推进中医药理论、人用经验、临床试验“三结合”审评证据体系建设，建立完善以临床价值为导向的多元化中药评价技术标准和临床疗效评价方法，对医疗机构中药制剂的医保支付标准制定提供有力依据，帮助促进中药制剂快速应用于临床。但是由于中药制剂价格是按照历史成本价格核算制定的，随着物价上涨和中药原材料价格上涨，现行中药制剂普遍存在销售价格低于生产成本的情况，已经造成明显亏损。加之，国家没有出台切实可行、科学合理的中药制剂调价机制，最终造成在一些疾病治疗中舍弃疗效显著的医疗机构中药制剂，致使中医药特色优势难以凸显[10]。

1.3.3 中药饮片加成率下调降低DRG支付中治率系数

中药饮片加成是国家对医院使用中药的补偿机制，是补偿医疗收入的重要组成部分，用于保障中医医院正常运行和提升西医医院使用中药的积极性。2021年12月31日，国家医保局和国家中医药管理局发布《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，明确将符合条件的中药饮片纳入医保支付范围，并规定医疗机构销售加价率不超过25%。由于目前在住院方面医保按照DRGs点数付费，并实行“中治率”与医保支付挂钩机制，即将中医疾病住院病例中的中医治疗率系数作为入组条件(中医治疗率系数为中药饮片、中医医疗服务项目及中成药费用占住院费用的比例)，当“中医治疗率系数”高于10%，被分入中医扶持组；“中医治疗率系数”低于10%，则不被分入中医扶持组。中药饮片加成新政的执行，使得医院中药饮片零售价快速下降，“中医治疗率系数”较难达到10%，医院难以获得医保政策扶持[11]。

1.4 中医药“三医联动”现状

1.4.1 中医药“三医”行政管理体制不联动

在现实中，中医药“三医”的行政主管部门并不统一，中医药医疗服务的主管部门是中医药管理局，医疗保险属医疗保障局主管，中医药生产和流通的政策管理部门既包括药品监督管理局，也包括商务部、发改委等其他相关部委。由于涉及多个部门、多个层级和多个参与主体，不同的行政主管部门制定政策的出发点不同、使用的政策工具不同、政策目标也不尽相同，必然产生政策冲突，联动仍然缺乏合力[12]。

1.4.2 中医药“三医”数字化跨部门治理困难

中医药健康领域数字化建设相对滞后，在医疗领域，智慧中医医院、中医电子病历建设水平与完善度仍待提高。在医保领域，以信息化为基础的中医疾病诊断与中药编码规范度、完善度不高，中医医保支付时实现“带码入库”与“带码结算”顺畅度还需提升。在医药领域，中药来源可查、去向可追的信息化追溯体系建设尚不完善。此外，贯通中医医疗、医保、医药行业的数据平台还未形成，信息资源分散，数据质量参差不齐，三个领域实现数据互联互通仍存在困难，且技术壁垒明显，与数字中国、中医药传承创新发展、全民健康信息化要求存在较大差距[13]。

2 中医药“三医联动”对策建议

2.1 促进医疗与医药联动

2.1.1 打通院内制剂区域内流通应用渠道

建议省市中医局同药监局开展可调剂使用制剂品种遴选并形成目录，允许目录内的中药制剂在市辖范围内医联体、医疗集团、专科联盟内调剂使用，规定调剂使用期限，期满后实行再次备案。为保证其质量与合理用药，调剂双方遵循权责一致与协同监管原则签订质量保障协议，调出方在医疗机构制剂配制与运输方面加强监管，调入方在医疗机构制剂贮藏与使用方面加强监管。

2.1.2 保障中药原料价格平衡与供应充足

建立中药材储备制度，制定储备中药材目录和确定定点储备企业名单，组织相关专家定期对中药材储备品种和定点储备企业进行评估，确保质量安全。设立专项风险基金，形成“政府-企业”联动的中药材储备模式，保障中药原料平衡供应，平抑市场价格大幅波动。组织与引导中国中药协会等行业协会、企业单位合作建立国家统一的系统化、集约化、智能化的中药材综合大数据服务平台，制定中药材监控及预警机制，全面监测现代中药健康产业链、创新链、供应链协同发展情况，加强中药材供需信息发布和引导，保证中药材市场的有序发展。

2.1.3 健全中药饮片处方临床应用管理制度

采取措施广泛推行实施中华中医药学会发布的《中药饮片处方用名规范》，规定在中药饮片生产、流通和临床使用过程中使用规范的中药饮片处方用名[14]。通过文献分析与专家共识等方式，探索构建包含药物基本情况、炮制规格、用法用量、使用禁忌、药物联用注意事项的《中药饮片处方集》，为医疗机构中医师开具处方、药师调配与点评处方提供依据，促进临床合理用药[15]。加大中药饮片处方临床应用管理制度的建设力度，根据《中华人民共和国药典》《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》等相关法律法规，组织撰写、出版并发行《中药饮片处方专项点评制度》，推动中药饮片合理应用。

2.2 促进医保与医疗联动

2.2.1 积极发挥医保对中医诊疗服务的补偿与扶持作用

持续对中医药服务实行医保支付政策倾斜和医保报销比例倾斜，根据医保基金承受能力，对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切、体现中医药特色优势的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，开辟绿色通道纳入医保支付范围。在医保中出台相应政策支持基层医疗卫生机构开展中医康复、中医治未病、中医护理等特色服务项目，助力提升基层中医药服务能力。

2.2.2 完善建立符合中医药特色优势的医保支付制度

在医保基金总额预付下，通过提升中医补偿系数引导医疗资源合理配置，增强医保对中医药服务领域的激励作用。加快建立中医诊断分组规则、完善中医诊断编码步伐，着眼于中医的传承发展，遴选能体现中医特色优势、突出疗效的中医优势病种，结合临床专家和医疗机构意见，明确优势病种治愈标准、完善中医病种分组并纳入医保，制定合理的支付政策，形成符合中医特色的医保支付制度。

2.2.3 有效促进中医预防性项目纳入医保报销范围

争取将更多中医预防、保健与养生项目纳入医保支付范围，减轻患者就医负担，提高中医治未病服务可及性与使用频率，缩短民众对新增治未病项目接受的时间，提高群众认可度，促进中医治未病优势进一步发挥。同时，对新增中医治未病服务项目开展风险评估，制定合理价格，科学确定服务项目的医保报销比例，降低医保基金负担，防止治未病项目过度使用[16]。

2.3 促进医保与医药联动

2.3.1 积极扩增医保药品目录中药品种数量

简化中药制剂备案制审批申报流程，缩短申报时间，提高工作效率，帮助提高医疗机构发掘新的中药制剂的积极性[17]。突出中西药并重原则，扩大中药饮片目录，尽量覆盖临床各科各病种。鼓励创新，对满足重大需求，解决重大难题，发挥中医药特色的新药品种给予政策性倾斜。支持与引导各省级医保部门综合考虑临床需要、基金支付能力和价格等因素，将符合国家或省级质量标准的中药配方颗粒纳入医保报销。

2.3.2 建立科学合理的院内中药制剂定价调价机制

考虑中医专业技术价值投入、成果转化及知识产权等方面成本，支持医疗机构先进行成本核算，再委托有资质的第三方机构进行复核，在保证利于中医药传承创新的合理利润空间基础上制定价格。组织医疗机构、医保部门、卫生健康委以及中医药管理部门等协商建立制剂价格联动调控机制，研究制定医疗机构中药制剂医保支付标准，并按成本变化等情况动态调整并确定医疗机构制剂个人自付比例。

2.3.3 加大DRG支付政策中中医药服务倾斜程度

在中医倾斜医疗机构的选择方面，根据三级公立中医医院绩效考核情况，对所在市域范围排名靠前的中医医疗机构加大倾斜力度。在中医药服务的倾斜程度方面，将中治率作为设置倾斜系数的重要参考指标，并适当提高DRGs点数付费中设置的中医激励系数，有效解决DRG付费方式下中医类服务的合理补偿问题。一是将中治率进一步细化，分段设置激励系数，避免部分医疗机构因为中治率不达标未能获得政策补偿[18]。二是对超过所在市域平均中治率的病组做倾斜，实施中医药服务倾斜系数基础点数上浮5%～8%的政策，从而引导中医医院在优势病组中更好使用中医治疗方式[19]。

2.4 促进中医药“三医联动”

2.4.1 构建中医药多部门协同治理发展格局

中医药发展涉及行政治理主体层级多、个数多，政策作用主体的类型和数量也较多，推动中医药高质量发展需要构建党委领导下中医药主管部门主导、相关部门协同、社会和公众广泛参与的治理格局[20]。强化卫生健康、发展改革、财政、人社、药监、商务等行政主管部门间协调机制建设，采用厅际协调机制和部门沟通协调机制加强政策目标一致性或将利益冲突最小化，从而进一步整合和优化多主体的力量与互动关系。

2.4.2 推动中医药业务与数字技术深度融合

以绿色集约、高效智能、应用驱动为导向，依托现有资源建好国家和省级中医药数据中心，强化数字转型和智能升级，为构建优质高效的中医医疗卫生服务体系提供强力支撑。构建规范接入区域全民健康信息，横跨药品监管、卫生健康、医疗保障等部门，实现业务流程再造、服务无缝衔接、供需精准对接的信息平台，畅通部门、区域、行业之间的数据共享通道，加快打破医药及医保之间的信息壁垒，推动便民惠民服务向纵深发展[21]，提高中医药服务的工作效率、服务能力和管理水平。

3 小结

深化中医医疗、医保、医药“三医联动”改革，有利于为人民群众提供公平可及、系统连续、内涵丰富的中医药健康服务，是党中央、国务院致力于满足人民群众中医药服务需求的决策部署。笔者认为，中医药“三医联动”应以医保支付方式改革，提升中医医疗核心竞争力；以中药供给保障，支撑中医医疗水平提升；以中医药价格调控，实现医保基金的可持续利用。以此为基础谋划“三医”各领域的改革思路，并建立三者间的协调运行机制，才能确保中医药“三医联动”取得突破性进展。

现阶段，中医药“三医联动”有共识缺合力，有原则性要求缺具体操作方法，联动实践中缺少有力抓手，联动成效上缺乏评价体系，联动改革尚未取得实质性进展。后续还需要在国家中医药综合改革示范区、国家中医药综合改革试验区、全国基层中医药工作示范市(县)等，进一步加强对“三医联动”促进中医药传承创新发展工作的探索和研究，着力破解制约中医药医疗、医保、医药协同联动的难点、堵点。同时，通过先行先试不断探索总结相关经验成果，转化成为可复制可推广的制度机制在全国广泛应用，推动中医药“三医”协同治理水平整体提升，助力实现中医药振兴发展。