基于态靶辨证的补肾活血方联合泼尼松治疗重症免疫球蛋白A 肾病临床观察*

2024-02-29王建立薛翠英袁秀梅张红英曾庆华宋慧芳

中国药业 2024年4期

王建立，薛翠英，袁秀梅，张红英，曾庆华，宋慧芳

（1. 河北省滦州市人民医院，河北唐山 063700； 2. 北京体育大学医院，北京 100085）

免疫球蛋白A（IgA）肾病属肾小球肾病，以肾小球系膜区IgA 沉积为主要病理特点［1］。IgA 肾病属肾脏特异性自身免疫病，发病期间有血尿、蛋白尿、全身水肿等表现，随着病情的进展，会出现慢性肾功能减退，甚至进入肾功能衰竭等肾病终末期阶段［2］。糖皮质激素及免疫抑制剂类药物为西医治疗IgA 肾病的主要药物，可发挥抗炎、清除自身免疫复合物沉积、调节免疫功能的作用，但长期应用会引起耐药和安全性问题［3-4］。IgA肾病属中医“水肿”“尿浊”“尿血”“膏淋”等范畴，病机根本在于脾肾气虚、湿热内蕴导致的瘀血内阻、气滞血瘀，湿、热、瘀、虚是IgA 肾病病情进展的主要原因［5］。态靶辨证为新型中医治疗理论，通过将中医特色的宏观辨证和现代医学的微观靶向治疗有机结合，实现对疾病的标本兼治［6］。补肾活血方为中医经典方剂，出自中医典籍《伤科大成》，具有补肾壮筋、活血止痛功效，既往用于治疗肝肾虚弱等疾病，效果良好［7］。本研究中根据态靶辨证的中医理论，采取补肾活血方联合泼尼松治疗重症lgA肾病，并评估其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～65 岁；符合《肾脏病学》重症IgA 肾病诊断标准［8］；中医辨证分型为气滞血瘀型；对本研究拟用药物无禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审批（伦理学批件号：20191225 - 001），患者签署知情同意书。

排除标准：其他类型的肾病；入组前已接受类似治疗药物干预；心、肝、肾、脑等器官功能障碍；精神障碍疾病；未完成既定治疗方案，中途退出。

病例选择与分组：选取滦州市人民医院2020 年1 月至2022 年12 月收治的重症IgA 肾病患者98 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各49例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=49）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n = 49）

1.2 方法

两组患者均予降血压、调血脂、降血糖等基础治疗，并予口服醋酸泼尼松片（广东罗特药业股份有限公司，国药准字H44023975，规格为每片5 mg），24 h尿蛋白定量（24 hUP）≥3.5 g 者剂量为0.8～1.0 mg /（kg·d），24 hUP ＜3.5 g 者为0.4～0.6 mg/（kg·d），每日早晚餐后服用。观察组患者基于态靶辨证理论加用补肾活血方，组方：黄芪、积雪草各30 g，淮山药20 g，川芎、干地黄、白芍各15 g，当归、三棱、莪术、桃仁各10 g，制军6 g。随证加减，伴血尿者加女贞子、旱莲草、茜草各15 g，伴水肿者加益母草25 g、车前子15 g。每日1 剂，水煎煮得300 mL，早晚餐后服用。两组患者均以30 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标与疗效判定标准

中医证候积分：评估患者治疗前后的主要中医证候（包括全身浮肿、小便不利、疲乏无力、舌淡苔白）程度，以4 级评分法计为0 分、2 分、4 分、6 分，分值越低表明证候程度越轻［9］。

肾功能指标：采集患者治疗前后的空腹静脉血各3 mL，离心半径6 cm、3 500 r/min 离心10 min，分离，得血清，采用全自动生化分析仪以尿素酶法检测患者的肾功能指标，包括血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）。收集患者治疗前后24 h 内的尿液，以邻苯三酚红比色法检测患者的24 hUP 水平，试剂盒均购于北京拜尔迪生物技术有限公司，严格按说明书操作。

炎性因子：采用多功能酶标仪以酶联免疫吸附法检测患者的水通道蛋白3（AQP3）、过氧化物酶增殖物激活受体α（PPAR - α）、肾损伤因子- 1（KIM - 1）水平。试剂盒购于上海赛培森生物科技公司，严格按说明书操作。

疗效判定［10］：显效，24 hUP ＜0.3 g，Alb ≥30 g/L，且SCr 正常，中医证候积分下降＞90%；有效，24 hUP 0.3～＜3.5 g，且下降超过基础值的50%，Alb 达到正常值范围或较之前改善，SCr稳定（即较基线水平上升＜20%），中医证候积分下降30%～80%；无效，24 hUP ＞3.5 g，且降幅小于基线水平的50%，Alb ＜25 g/ L，中医证候积分下降＜30%。总有效=显效+有效。

安全性：观察治疗期间患者恶心呕吐、头晕头痛、食欲减退、瘙痒皮疹等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n=49］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 49］

表3 两组患者中医证候积分比较（，分，n=49）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（，point，n = 49）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.3 - 5）.

组别观察组对照组t值P值全身浮肿治疗前4.89±0.94 4.93±1.01 0.203 0.840治疗后1.37±0.46*1.92±0.58*5.201 0.000小便不利治疗前4.06±0.90 4.01±0.95 0.267 0.789治疗后1.65±0.50*1.98±0.63*2.872 0.005疲乏无力治疗前4.11±0.88 4.05±0.93 0.328 0.744治疗后1.74±0.54*2.11±0.72*2.878 0.005舌淡苔白治疗前4.03±0.92 3.96±0.95 0.371 0.712治疗后1.92±0.66*2.39±0.78*3.220 0.002

表4 两组患者肾功能指标比较（，n=49）Tab.4 Comparison of renal function index levels between the two groups（，n = 49）

组别观察组对照组t值P值24 hUP（g）治疗前7.98±1.76 8.09±1.82 0.304 0.762治疗后1.97±0.54*2.89±0.73*7.092 0.000 BUN（mmol/L）治疗前27.28±5.37 26.19±5.42 1.001 0.320治疗后9.20±1.98*13.32±2.93*8.155 0.000 SCr（µmol/L）治疗前176.32±19.65 174.49±18.61 0.473 0.637治疗后103.49±12.76*119.22±13.83*5.852 0.000 Alb（g/L）治疗前21.31±4.83 21.98±4.47 0.713 0.478治疗后42.13±5.96*36.01±5.33*5.358 0.000

表5 两组患者炎性因子水平比较（，ng/L，n=49）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，ng / L，n = 49）

组别治疗后20.87±4.05*25.10±4.98*4.613 0.000 PPAR-α治疗前82.41±9.92 83.27±9.39 0.441 0.660 AQP3治疗前48.37±6.02 49.36±6.28 0.797 0.428治疗后46.11±5.79*52.34±6.13*5.171 0.000 KIM-1治疗前112.83±13.73 114.02±12.94 0.442 0.660观察组对照组t值P值治疗后68.83±7.93*77.11±8.34*5.036 0.000

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=49］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n = 49］

3 讨论

IgA 肾病主要病理特征为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，以及补体、毛细血管弥漫颗粒样沉积，目前发病机制尚未完全明确。现有研究表明，该病的发生与炎性感染、系统性自身免疫性疾病、基础疾病、药物因素等密切相关［11］。IgA 肾病主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、全身浮肿，并反复发作和持续进展恶化。西医治疗以糖皮质激素联合环孢素为主，其中糖皮质激素可发挥强大的抗炎作用，对抗免疫炎性反应，并能降低醛固酮、抗利尿激素水平，降低肾小球基底膜的通透性，从而减少尿蛋白排出［12］。

中医将IgA 肾病归于患者的年老体衰、劳役过度而导致的脾肾不足、气血亏虚、血运不利，进而导致湿热痰毒内蕴，三焦及膀胱气化失司，水液代谢失布，水运不利而发病，该病的核心病机在于脾肾气虚、湿热瘀阻［13］。根据中医病机剖析，认为该病发病的病机在于湿、热、瘀、虚导致的气滞血瘀。态靶辨证是以提高现代中医临床疗效为目的，以中医“调态”为基础，以现代医学研究成果为借鉴的创新辨治体系，包括病证结合、态靶结合及方药量效三部分［7］。本研究中以中西医结合方式治疗IgA 肾病，关注改善症状的同时兼顾降低理化指标。结果显示，观察组总有效率显著提升，表明该中药方剂可进一步改善IgA 肾病的疗效。患者的主要中医证候全身浮肿、小便不利、疲乏无力、舌淡苔白均显著改善。原因可能为补肾活血方组方中，黄芪有补脾益气、扶正固本功效，当归有益气补血、健脾补肾功效，川芎则是活血祛瘀、行气开郁、祛风除湿之良药，干地黄有滋阴清热、凉血补血功效，淮山药有健脾益气、滋阴补肾功效，白芍则能养血调经、平抑肝阳，制军则是泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之良药，三棱和莪术均可破血行气、消积止痛，桃仁有活血祛瘀，利水消肿功效，积雪草则是清热利湿、解毒消肿之良药［14-15］。对于伴血尿者加女贞子、旱莲草、茜草以补肾健脾、凉血止血、益气养阴，伴水肿者加车前子、益母草以利水清热、解毒消肿。全方诸药合用，具有补肾健脾、益气养阴、活血祛瘀、养血调经、利水消肿功效。

观察组患者治疗后的24 hUP，BUN，SCr 水平显著低于对照组，Alb 水平显著高于对照组，表明补肾活血方联合泼尼松能进一步改善患者的肾功能。AQP3 为存在于细胞膜上控制水分子进出的功能蛋白，其表达参与到IgA 肾病的发生、发展过程，当其在体内高表达时促进了水分子在体内的重吸收，加重水肿［16］。PPAR-α核激素受体家族中的一员，能诱导炎性反应和应激性反应，在IgA肾病患者中呈高表达［17］。KIM-1主要分布于机体肾脏组织的肾小管和肾小球上皮细胞，受免疫和炎症损伤等多重病理过程的调控，是反映肾功能状态的重要炎性因子［18］。本研究中，观察组患者治疗后的AQP3，PPAR - α，KIM - 1 水平均显著低于对照组，表明补肾活血方的应用能降低炎性因子水平，可能与方中熟大黄、积雪草、益母草等中药材具有清热解毒、抗菌抗炎等功效有关。同时，两组患者的不良反应发生率相当，表明加用中药方剂并未显著增加不良反应。

综上所述，基于态靶辨证理论的补肾活血方联合糖皮质激素治疗重症IgA 肾病，可改善患者的主要中医证候和肾功能指标，降低机体炎性因子水平。