远程药学服务对初诊高血压患者用药疗效及安全性的影响*

陆文静，王 秦，李晓烨，戴佩芳，叶岩荣，李晓宇，吕迁洲，邹 烨△

（1. 复旦大学附属中山医院，上海 200032； 2. 上海市老年医学中心，上海 201100）

随着全球人口老龄化和生活方式变化等多种因素的影响，高血压患病率急剧升高，已成为我国家庭和社会的重大负担［1］。目前，高血压患者多为老年人，出行不便，可能无法经常到医院咨询用药事宜。远程药学服务有望改善此情况。远程药学被美国国家药房委员会协会（NABP）定义为通过应用远程通信及信息技术向在远处的患者提供药学服务［2］。其不受时间、地域的限制，可通过多种渠道开展［3］。临床药师可通过电话、微信等方式参与到高血压等多种慢性疾病的管理工作中，以保证患者在足不出户的情况下接受合适的药学服务。本研究中探讨了远程药学服务对初诊高血压患者用药疗效及安全性的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：年龄18～85岁；首次确诊为高血压。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：3 级高血压；严重肝肾功能不全；无法保持稳定联系；难以沟通。

退出标准：随访过程中失联；疗程未结束，由于其他原因退出研究或死亡。

病例选择与分组：纳入复旦大学附属中山医院2020 年8 月至2021 年6 月收治的初次诊断为高血压的患者355 例，采用随机数字表法分为干预组（177 例）和对照组（178例）。

1.2 资料收集

收集患者的基本信息，包括年龄，性别，体质量指数（BMI），生命体征［基础收缩压（Base SBP）、基础舒张压（Base DBP）、心率］，是否吸烟、饮酒；实验室指标（血红蛋白水平、血小板计数、肾小球滤过率、低密度脂蛋白胆固醇水平、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、国际标准化比值、肌酸激酶同工酶水平）；疾病史［是否患有高脂血症、糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、脑梗死、外周血管疾病］；合并用药史［合并使用钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β 受体拮抗剂］。

1.3 方法

两组患者均接受常规医疗服务，即医师在诊疗时告知患者治疗方法，药师在发药时为患者提供用药交代与指导服务（包括药品的用法、用量、注意事项等）。

干预组患者增加远程药学服务，具体为药师向患者发放用药指导单进行用药指导，便于患者院外查看；随访期间，临床药师通过微信、电话对患者进行定期随访（每周1次）。随访内容如下。

血压：患者在舒适安静的环境中休息长于5 min，每隔1～2 min 测量1 次，共测量3 次，药师记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP），并计算平均值。

用药依从性：药师根据Morisky用药依从性量表（见表1）对患者进行评估并记录，视情况进行用药指导。

表1 Morisky用药依从性量表Tab.1 Morisky Medication Adherence Scale

药品不良反应：询问患者近期是否有发生低血压、头痛、头晕、咳嗽、呕吐、血管神经性水肿、脚踝水肿、皮疹瘙痒，以及血钾、血钠、血尿酸升高等不良反应，药师定期监测血钾、肌酐水平及心率。

生活方式：询问患者近期生活情况并督促改变不良生活方式，包括限制钠盐每日摄入量＜5 g；BMI 维持在20～25 kg/m2，男性腰围＜94 cm，女性腰围＜80 cm；限制饮酒量，男性≤20 g/d，女性≤10 g/d；戒烟；适度进行散步、慢跑、骑自行车、游泳等锻炼。

知识科普：药师对患者进行药物相关知识普及。包括药品适应证及用法用量。

药物相互作用：如联用保钾利尿剂可增加高钾血症的风险；一些药物和食品可抑制细胞色素P450，增加降压作用，特别是CCB 中的二氢吡啶类药物；维拉帕米联合地尔硫可导致低血压、心动过缓等；高血压联合用药，基于血压水平和心血管风险决定单药或联合用药，且根据人群类型和并发症进行个体化治疗，需联合用药时，推荐联用方案为利尿剂+β 受体阻断剂，二氢吡啶类+保钾利尿剂，噻嗪类药物+保钾利尿剂。

药物了解程度：药师根据评估表（见表2）评估患者对药物的了解程度并记录。每次更换药物或新加药物时通过微信公众号推送用药指导，患者也可通过微信进行即时咨询。在常规治疗后（2020年8月）开始进行随访，持续6个月。对照组患者仅在6个月后进行数据统计。

表2 药物了解程度评估表Tab.2 Drug understanding evaluation scale

1.4 评价指标

用药疗效（血压）：一般高血压患者，血压应降为140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；65岁及以上高血压患者应控制在150/90 mmHg以下；伴有慢性肾脏病的高血压患者，其中无白蛋白尿者应降为140/90 mmHg，有白蛋白尿者应降为130/80 mmHg；伴糖尿病的高血压患者血压应降为130/80 mmHg 以下；脑卒中后的高血压患者一般血压应降为140/90 mmHg以下［4］。根据患者的年龄、合并疾病制订个体化的血压目标值。

用药依从性：采用Morisky用药依从性量表［5］评分。采用药物了解程度评估表［6］（见表2）对患者6个月后的药物了解程度进行评分。

用药安全性：统计患者头晕、头疼［7］等药品不良反应发生情况；脑卒中、心肌梗死、主动脉夹层、肾动脉粥样硬化性狭窄、视网膜动脉硬化等并发症发生情况。统计患者再入院发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件分析。计量资料采用Kolmogorov - Smirnov 检验检验数据的正态性，符合时以表示，行t检验或F检验；不符合时以M（P25，P75）表示，行Mann - WhitneyU检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较行χ2检验或采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

随访期间干预组失访6 例，退出4 例；对照组失访6 例，退出2 例。最终干预组纳入167 例，对照组170 例。两组除合并糖尿病、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原外的基线指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者基线资料比较Tab.3 Comparison of the patients′ baseline data between the two groups

2.2 效果评价

两组患者治疗后的DBP 及其校正后水平和血压达标率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。干预组患者用药依从性评分显著优于对照组［（1.78±0.69）分比（2.05±0.76）分，t=-3.313，P=0.001］，药物了解程度评分显著优于对照组［（1.45 ± 0.65）分比（2.77±0.44）分，t=-21.976，P＜0.001］。干预组总体不良反应发生率、再入院发生率均显著低于对照组（13.17% 比22.94%，2.99% 比14.71%，P= 0.020，0.002），详见表5。

表4 两组患者血压比较Tab.4 Comparison of blood pressure between the two groups

表5 两组患者用药安全性比较Tab.5 Comparison of medication safety between the two groups

3 讨论

3.1 研究的意义与创新性

远程药学服务在发达国家已开展20 余年［8］。英国通过社区药师开展慢性病药学服务，减轻了医师的工作负担，使患者获得了更多慢性疾病管理机会［9］；在美国，由药师提供的药物治疗管理（MTM）服务已全面展开，2005 年至2006 年药师共对患者进行280 万次就诊面谈［10］。虽然我国国内近年已有部分研究证明临床药师参与患者慢性疾病管理可有效改善病情［11-14］，但已出台的慢性疾病管理相关政策法规中尚未提及药师的具体职责和任务。本研究证实了临床药师的药学服务对于慢性疾病患者的疾病控制、用药依从性、药物了解程度、用药安全性具有正向作用；同时也表明，相较于传统的药学服务，借助互联网媒介的远程药学服务具有更自由、更灵活、更高效、更便利的优势，为药师加入慢性疾病管理服务中提供了更多的研究依据。远程药学服务在疫情等特殊时期能保障公众的药学服务和用药安全，降低接触传播和医院获得性疾病的风险。

3.2 远程药学服务的效果

随访发现，干预组血压达标率显著高于对照组，说明远程药学服务对提高患者血压达标率有益。与对照组比较，干预组DBP 有更明显的下降，但两组SBP 无明显差异。可能因为高血压患者的DBP 主要与血管弹性下降和外周阻力增加有关，控制较困难。在用药依从性降低、用药不合理性增加的情况下，药物效果就可能下降。故对照组用药依从性更低，也就导致了对照组DBP降低程度不及干预组。这也说明合理安全的药学监护对于控制患者的SBP和DBP至关重要。

本研究中干预组用药依从性、药物了解程度均有显著提高，不良反应发生率显著降低。干预组脑梗死、心肌梗死发生率较对照组均明显降低，而这2种病是高血压较严重的并发症，影响了患者的生存质量和生存率，可见，远程药学服务可改善高血压患者病情，提高患者的生活质量。用药依从性的提升也有利于进一步提升患者的用药疗效。使患者明确自身所患慢性疾病的发生机制及其危害，才能使其正视并重视自身的健康问题，从而在心理上更积极地配合临床药师进行后续的药学服务。药师在此基础上，再对其进行较复杂的用药教育（如药品不良反应的监测与正确处置），会事半功倍［15］。

除考察药物疗效与安全性外，临床药师还应询问患者用药体验、顾虑，如是否存在经济能力、某些药品获取困难等问题，再根据患者个人具体情况给出适当建议。慢性疾病受生活方式影响较大，本研究中患者生活方式改善不明显，所以最终未纳入数据统计。但有研究表明，经药师干预后，患者吸烟、饮酒得到控制，体力活动也有改善［6］。故在进行药学监护过程中，临床药师也应对慢性疾病患者的饮食、吸烟量、饮酒量、BMI、体力活动量等生活方式进行监督，以提高药物疗效，改善患者预后。

3.3 开展远程药学服务的思考与启示

完善相关法律法规及制度规范：建议有关部门明确远程药学服务的制度规范，如规定从事远程药学服务的药学专业技术人员资质的要求，实施远程药学服务的场所和相关设施需要满足的条件，以及适合本机构的远程药学服务管理制度［16］。有关部门还需完善相关政策、法律及法规，明确患者医保结算、互联网纠纷处理、患者隐私保护，保障医患双方权益。

加强学科建设，培养优秀人才：截至2023 年10 月底，全国在注册有效期内的执业药师累计77.6万人［17］。我国药师资源不足，加之普遍水平不高，无法满足人民合理用药的需求，用药安全问题严峻。药学服务要想有长久的发展，必须提高药学工作人员的综合素质，同时须通过培训或深造等多种途径及时对自身知识结构进行调整［18］。

加强远程药学服务各服务之间的联结：如将慢性疾病管理服务、药物配送、用药教育串联为一个闭环。在患者治疗药品未用完前，远程提醒患者及时配药并送药到家，从而解决部分用药不规律的隐患。精准提供药学服务及生活方式改进建议，从而提升患者的生活质量，闭环情况下也能保证患者稳定、安全用药与健康生活。

建设远程药学服务专用平台：基于微信的远程药学服务，因其聊天软件的特性，便于患者进行实时咨询、药师进行教育，但不便于患者发送自身检查数据等操作。为了更高效、更便捷地提供与接受慢性疾病药学服务，建设远程药学服务专用平台十分必要。

加强老年患者对互联网的接受度：造成老年使用数字设备困难的原因，可概括为以下2个方面。从老年人主体角度来看，在生理机能、认知能力及社会经济地位上均处于弱势［19］，其物理接入条件、使用技能、面对新事物的态度成为造成该难题的重要因素［20］。从客体角度来看，老年人使用数字设备的状况会受到互联网及相关产品和服务的有用性、易用性的影响［21］。在谋求便利、经济、快捷等目标时，也须考虑到日益壮大的老年人群体将成为获取互联网资源和日常生活服务的重要对象［22］。