成批大面积烧伤患者的组织救治效果分析

詹宏伟 汤锋

在诸多突发公共事件中, 往往会产生批量大面积烧伤患者。对于一所医院的烧伤科来讲, 大面积成批烧伤患者因人数多、伤情急、伤势重, 会造成专科医生护士数量不足, 药物、血制品等供应矛盾突出等不利因素, 严重影响了患者的救治成功率［1］。如何提高成批大面积烧伤患者的救治水平是综合性医院烧伤科面临的重要课题。本次研究选取2009 年3 月～2022 年3 月本院收治的19 批(79 例)烧伤面积＞30%的大面积烧伤患者作为研究对象, 分析组织救治的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009 年3 月～2022 年3 月本院收治的19 批(79 例)烧伤面积＞30%的大面积烧伤患者作为研究对象, 致伤因素：钢水烧伤4 批, 热水烧伤2 批, 高温矿渣3 批, 火焰烧伤10 批；最多1 批患者11 例。烧伤面积：30%～50%的8 例, 51%～70%的42 例,71%～95%的29 例。合并烧伤休克的71 例, 合并吸入性损伤的69 例, 出现应激性溃疡并发症的3 例, 肾衰竭8 例, 肺炎的4 例, 无名动脉出血1 例, 导管败血症4 例。有66 例进行手术, 手术次数最多12 次, 最少2 次,平均手术次数为5 次。住院时间最长的180 d, 最短38 d,平均住院时间65 d。

1.2 抢救的指挥、布置 在对成批烧伤受伤人数和伤情有所了解后, 医院迅速开辟急诊到病房绿色通道,立即成立烧伤急救小组, 下设指挥中心、物质保障组、临床救治组, 院长任指挥中心主任, 成员包括医疗副院长, 卫勤处、护理部、院务处主任；采购中心主任任物质保障组组长, 成员包括医学工程科、检验科、血库等科室的主任。临床救治组组长通常由烧伤科主任担任, 成员包括重症医学科、耳鼻喉科、麻醉科、呼吸科、肾内科等临床科室主任。临床救治组又分为多个救治亚组, 救治亚组由经治医生及特护护士组成。指挥组常规每日开早会一次, 必要时随时开临时办公会议, 协调相关医务人员、医疗物资的调配和后勤保障等问题。

根据烧伤伤员的数量和病情, 决定救治组数量, 同时也决定需要借调医生和护士的数量, 医生主要从重症医学科和普外科两科室借调, 护士从外科系统借调。每个救治亚组医生采用1 名烧伤科医生配属1 名其他科医生的组成形式, 护理人员, 采用2 名烧伤科护士和2 名其他科护士混编的方式, 烧伤科医生作为救治亚组组长, 管理同一病房的1～2 例患者。临床救治组包括烧伤科、重症医学科、耳鼻喉科、麻醉科、呼吸科、肾内科等临床科室主任, 每天3 次例会, 听取救治亚组组长汇报病情、组织查房、进行病情讨论, 决定诊治方案。

1.3 方法 ①补液等药物治疗：立即建立静脉通道,给予深静脉置管, 进行抗休克治疗。为了满足迅速补液, 必要时建立两条静脉通道。补液按常规的补液速度和数量, 注意根据患者的生命体征和尿量来调整补液速度。②气管切开：对于存在吸入性损伤或者面颈部深度烧伤的患者, 常规给予气管切开, 对于可切可不切的患者建议切开, 对于三度烧伤面积70%以上的患者建议气管切开, 而且气管切开应尽早进行, 一般建议在入院后建立完静脉通路后立即进行。③创面治疗：包括后期的保痂治疗、创面换药处置及手术治疗等,患者度过休克期后分批次进行深度创面手术治疗, 早期手术部位首选易于止血的四肢创但不包括双手, 方法有切痂异体皮自体微粒皮移植术、切痂异体皮打眼自体皮嵌入植皮术、切痂MEEK 皮移植术等。④其他治疗：包括脏器保护、营养支持、保持内环境稳定及对症治疗等。

1.4 观察指标 记录治疗结果, 并比较治疗前后患者的生长因子(VEGF、S100A9、bFGF)水平、疼痛因子(SP、PGE2、COX-2)水平。治疗前后, 空腹抽取患者5 ml 静脉血, 离心, 离心速度为3500 r/min, 离心时间为10 min, 获取血清后利用酶联免疫吸附法(试剂盒厂家：上海晶抗生物工程有限公司)检测生长因子与疼痛因子。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 79 例患者治愈69 例, 死亡10 例, 其中4 例死于创面感染, 2 例死于重度吸入性损伤, 1 例死于后期的气管切开的无名动脉出血, 1 例死于肾衰竭, 1 例死于继发性肺炎, 1 例死于导管败血症。

2.2 患者治疗前后生长因子水平比较 治疗后, 患者的VEGF(265.73±18.49)μg/L、S100A9(176.49±10.18)μg/L、bFGF(274.85±18.63)μg/L 均 高 于 治 疗 前 的(110.54±7.63)、(80.53±3.12)、(101.52±7.24)μg/L, 差异有 统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 79 例患者治疗前后生长因子水平比较( ±s, μg/L)

表1 79 例患者治疗前后生长因子水平比较( ±s, μg/L)

注：与治疗前比较, aP＜0.05

时间 VEGF S100A9 bFGF治疗前 110.54±7.63 80.53±3.12 101.52±7.24治疗后 265.73±18.49a 176.49±10.18a 274.85±18.63a t 68.960 80.105 77.078 P 0.000 0.000 0.000

2.3 患者治疗前后的疼痛因子水平比较 治疗后, 患者的SP、PGE2、COX-2 分别为(46.53±5.11)ng/ml、(124.39±10.67)pg/ml、(53.47±3.42)ng/ml, 均低于治疗前的(75.29±10.24)ng/ml、(238.74±20.15)pg/ml、(126.79±10.82)ng/ml, 差异有统计学意义(t=22.337、44.576、57.429, P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。见表2。

表2 79 例患者治疗前后生长因子水平比较( ±s)

表2 79 例患者治疗前后生长因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比较, aP＜0.05

时间 SP(ng/ml) PGE2(pg/ml) COX-2(ng/ml)治疗前 75.29±10.24 238.74±20.15 126.79±10.82治疗后 46.53±5.11 124.39±10.67 53.47±3.42 t 22.337 44.576 57.429 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

成批烧伤由于同一时间送来多个大面积烧伤患者,使救治场地、后勤保障、医护人员等立显不足, 该问题的解决也不是烧伤科一科之力所能完成。针对于该情况本院成立以院长为首的烧伤急救指挥中心, 该中心由院长、医疗副院长、医务处主任、护理部主任和各相关科室主任组成, 采用现场办公方式, 解决以下问题。①急救物资的供给, 例如多批次大数量的血浆等血制品, 高规格不常用的抗生素等。②与附诊科室和相关临床科室的无缝隙配合, 例如全天的化验、彩超和影像学检查；确保会诊质量的相关科室高年资医生会诊方式。③医护人员的调配。成批烧伤由于伤员人数多, 病情重, 超出了烧伤科平时救治规模和强度［2,3］。从外科系借调护士来支援烧伤科, 借调的护士主要用于普通轻患者的常规护理工作, 把有经验的烧伤科护士用于特护小组。即使这样, 护士有时还是不够, 采用烧伤科护士和借调的护士混编的方式用于特护小组以确保护理质量。这些措施极大提高了医院的工作效率, 为成功救治成批烧伤患者提供了有力的支持。因此说, 医院高度重视, 强有力的领导, 才能高效率解决成批烧伤救治中物资、人员和后勤保障等问题。

成批大面积烧伤患者的救治具体工作具有以下几点需要强调：①对于中重度吸入性损伤的患者和面颈部深度烧伤的患者需要做气管切开, 对于那些介于切与不切的患者, 如果说平时还可以观察再决定, 此时建议切开, 因为此时医生护士短缺, 对患者的观察和治疗难以像平时那样及时；而且喉头水肿导致的窒息往往是水肿高峰期, 此时的颈部肿胀异常, 增加了气管切开的风险, 必要时可请耳鼻喉科支援［4］。②对于度过休克期的患者要有计划有步骤的安排切削痂植皮术, 一般切削痂部位首选四肢, 具体采用微粒皮、大张异体皮联合自体皮嵌入还是MEEK 植皮方式取决于皮源的多少［5］。患者发生成批大面积烧伤后, 会抑制局部皮肤组织的生长因子, 不利于肉芽组织的生长［6］。VEGF、S100A9 以及bFGF 是临床常用的生长因子,其中VEGF 的主要作用是促进血管组织的生长；而S100A9 作为一种钙结合蛋白, 能够促进纤维细胞的增殖、肉芽组织的生长, 并参与创面的愈合；bFGF 除了可以抑制炎症反应外, 还能够促进纤维细胞和血管内皮细胞的增殖, 加快肉芽组织的生成速度, 促进创面的愈合［7］。正常情况下, VEGF、S100A9 以及bFGF 的表达水平较高, 当机体发生烧伤后, 上述生长因子的表达水平会异常降低, 且水平越低视为烧伤越严重［8］。同时, 烧伤给患者带来了剧烈疼痛, 增加了患者的不适症状。SP、PGE2以及COX-2 是常见的疼痛因子,其中SP 作为神经肽, 可以释放大量的谷氨酸, 激发伤害感受神经的活性, 促使痛觉信号传递至中枢神经系统；COX-2 作为介导疼痛传递的主要炎性介质,与患者的疼痛程度呈正向关系；PGE2会加重炎症反应, 加强患者的痛感［9］。此次研究发现, 患者经补液等药物治疗、气管切开、创面治疗以及其他治疗后,患者的VEGF(265.73±18.49)μg/L、S100A9(176.49±10.18)μg/L、bFGF(274.85±18.63)μg/L 均 高 于 治 疗 前的(110.54±7.63)、(80.53±3.12)、(101.52±7.24)μg/L,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者的SP、PGE2、COX-2分 别 为(46.53±5.11)ng/ml、(124.39±10.67)pg/ml、(53.47±3.42)ng/ml, 均低于治疗前的(75.29±10.24)ng/ml、(238.74±20.15)pg/ml、(126.79±10.82)ng/ml, 差 异 有 统计学意义(t=22.337、44.576、57.429, P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。且 治 愈 率 为87.34%(69/79), 死 亡 率 为12.66%(10/79)。该结果提示综合方案治疗的效果更佳。分析其原因是：通过综合方案治疗能够清除坏死组织,改善局部微循环和血流状态, 避免病原菌在创面组织的生长和防止, 促使创面尽早愈合, 减轻患者的疼痛；同时, 能减轻局部组织水肿, 增加创面的血流量和毛细血管的数量, 增加生长因子的数量, 从而促进血管生成, 提高治疗效果［10-15］。

综上所述, 成批大面积烧伤的特点病情重、患者多, 除了烧伤科的临床治疗以外, 在医院层面的指挥、协调组织工作尤为重要。一个高效、有序的指挥, 可以把患者的救治水平维持在平时应有的水平, 但是如果指挥混乱、救治质量低则会增加患者的死亡率。根据成批烧伤的特点, 最大程度的发挥全院力量协助烧伤科完成救治, 研究在医院层面上更合理有效的指挥协调方式是重要的临床课题。