洁净手术室条件下白内障超声乳化手术空气质量动态检测分析

李纯纯，张佩华，章菁菁，姜雅，潘东东，陈燕燕

温州医科大学附属眼视光医院 质量控制办公室，浙江 温州 325027

白内障在许多国家是致盲的主要原因，在60岁以上年龄组的人群中，白内障患病率高达88%以 上[1]。白内障超声乳化手术切口小，手术时间短，是治疗白内障患者的首选手术方式[2]。因其短、频、快的特点，决定了其医疗质量管理必须是高效、高质量的[3]。洁净手术室采用空气净化技术，把手术室环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到了允许水平[4]。《医院洁净手术部建设技术规范》快速推动了洁净手术室在国内的发展，对控制手术室空气质量起到积极作用[5]。洁净手术室首台手术环境能够达到相关指标及标准[6-8]，但对于连台手术期间具体要求间隔多久还未有相应标准。目前大量集中的白内障手术均采用连台手术模式，鲜见对洁净手术室白内障超声乳化手术空气质量调查的相关报道。本研究通过对洁净手术室白内障超声乳化手术空气质量进行动态检测，了解不同时间点术中空气质量情况，为白内障连台手术空气质量管理提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究选取温州医科大学附属眼视光医院洁净手术室万级手术间为研究地点，房间温度22 ℃～24 ℃，湿度50%～60%。检测2021年8～10月在该院进行白内障超声乳化手术时术中气溶胶密度和空气中微生物含量。纳入标准：①开展标准白内障超声乳化手术；②患者术前均确诊未合并有急慢性感染性疾病；③手术时间＜30 min。排除标准：①其他类型手术；②患者已确诊合并有急慢性感染性疾病；③手术时间≥30 min。

1.2 研究方法

1.2.1 采样时段设计 ①基线测量：按照《医院洁净手术部建筑技术规范》[4]要求，在消毒处理后启动洁净系统30 min后，患者入室前且无人条件下（静态）进行。②单台白内障超声乳化手术术中空气质量动态检测：参照百级手术室动态条件下空气采样[9]，根据白内障超声乳化手术特点，设计采样时段分别为麻醉开始后（T0）、手术开始（划刀时，T1）、手术5 min（T2）、手术结束（水密闭，T3）、术后整理（T4）进行采样。③连台白内障超声乳化手术术中空气质量动态检测：在同一手术间连续检测12台白内障超声乳化手术，设计采样时段为每台手术开始（划刀时）进行。

1.2.2 气溶胶密度测量 采用空气质量检测仪（乐控Temtop空气质量检测仪1000S+系列）测量气溶胶颗粒，依据《医院洁净手术部污染控制规范》[10]布点，仪器初始置于通风处24 h校准，检测时将空气质量检测仪置于采样点，记录不同采样时间各检测点的气溶胶颗粒的浓度（PM2.5、PM10和粒子数）。检测仪读出的颗粒物浓度单位为μg/m3，粒子数单位为个/L。结果判定：PM2.5指环境中空气动力学单位体积≤2.5 μg的颗粒物；PM10指环境中空气动力学单位体积＜10.0 μg的颗粒物，又称可吸入颗粒物；粒子数即单位体积空气里的单个粒子数。测试3次取平均值为该采样点的气溶胶密度。

1.2.3 空气微生物测量 ①基线测量：按《医院洁净手术部建筑技术规范》[4]要求，采用平板沉降法采样，将90 mm直径的普通营养琼脂培养基平板，按规定设置采样点。采样时平板盖打开，暴露30 min， 采集的平板置37 ℃温箱中培养48 h，计数平板上菌落数和细菌总数（cfu/皿）。结果判定：按《医院洁净手术部建筑技术规范》中III级洁净手术室用房标准，空气沉降菌总数手术区≤2 cfu/（皿· 30 min），周边区≤4 cfu/（皿·30 min），超出限值即为不合格。②动态测量：使用air IDEAL空气微生物采样器采样，流量设置100 L/min，术中动态检测依据北京市质量技术监督局发布的《医院洁净手术部污染控制规范》[10]布点，根据不同时段采样，各点持续采样1 min。采样后平板置于37 ℃条件下培养48 h，计数平板上菌落数和细菌总数（cfu/m3）。 结果判定：按《医院洁净手术部污染控制规范》III级洁净手术室用房标准，动态空气浮游菌总数≤450 cfu/m3。

1.3 研究过程标准化质量控制

手术人员数量保持4人（主刀医师、助手医师、巡回护士、洗手护士），所有人员采用标准着装要求：佩戴医用外科口罩、戴手术帽、穿着手术衣。气溶胶密度测量和空气微生物测量由专人经过标准化培训后负责检测。动态检测时手术步骤标准化，避免无关人员进出及无效走动，保持手术间内人数不变和手术室自动门关闭等。

1.4 统计学处理方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析。正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

静态空气采样共25间次，合格25间次，合格率100%。单台白内障超声乳化手术术中空气质量动态检测采集白内障超声乳化手术10台，每台平均手术（22.33±0.49）min，手术时间（12.48±0.28）min，非手术时间（9.85±0.28）min。

2.2 单台白内障超声乳化手术术中空气质量动态检测

从患者入室到手术结束，整个过程空气洁净度呈“N”字型（单峰单谷）变化。麻醉开始后（T0）、手术开始（划刀时，T1）、超声乳化（T2）、手术结束（水密闭，T3）等4个采样时间点中，以T0空气中的颗粒物浓度为最高，周边区颗粒物浓度略高于手术区，差异有统计学意义（P＜0.01），见图1。各采样时间点浮游菌均符合洁净级别标准，未检测出致病性微生物，不同采样时间点、不同检测区域差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

图1 单台白内障手术术中不同粒径颗粒物浓度变化情况

图2 单台白内障手术术中浮游菌浓度变化情况

2.3 连台白内障超声乳化手术术中空气质量检测结果

连续采集12 台白内障超声乳化手术连台手术每台手术T1空气质量结果，手术区从第1台至第7台PM2.5（0.13 μg/m3）、PM10（0.23 μg/m3）及粒子数（10.33～16.67个/L）呈平稳波动态势，第8台开始PM2.5（0.17 μg/m3）、PM10（0.27 μg/m3）有上浮趋势，在第12台有较明显高值（PM2.50.3 μg/m3、PM100.4 μg/m3、粒子数21.67个/L）；周边区PM2.5（0.1～0.2 μg/m3）、PM10（0.17～0.23 μg/m3）、粒子数（9.67～16.67个/L）均呈平稳波动态势，见图3；手术区浮游菌检测第1-11台均为0 cfu/m3，第12台检测为2 cfu/m3，周边区浮游菌检测浮动范围为0～ 1 cfu/m3，见表1，手术区与周边区均未检测出致病性微生物，符合动态标准[10]。

表1 连台白内障手术术中浮游菌检测情况（cfu/m3）

图3 连台白内障手术术中不同粒径颗粒物浓度变化情况

3 讨论

3.1 标准操作的白内障超声乳化手术不会产生气溶胶

团队前期研究证实，鼻内镜下经筛径路术中耳鼻喉高速动力系统的使用，会使手术室气溶胶密度急速上升，提示术中医护人员应采取相应防控措 施[11]。许多研究者也开展模拟实验研究超声乳化是否能产生液滴以及气溶胶。LEE等[12]使用光学粒子计数器发现，超声乳化手术在持续功率下并不会产生PM10颗粒。SHETTY等[13]使用X线照相技术可视化和量化捕捉气溶胶颗粒情况发现，在微切口白内障超声乳化手术或标准超声乳化手术实验过程中，无明显气溶胶产生，只有在超声乳化尖端完全暴露在眼表时，才观察到眼表平衡盐溶液产生雾化。WONG等[14]实验发现，密闭的角膜切口可以防止在超声乳化过程中产生气溶胶，但白内障超声乳化手术切口漏了，则会产生气溶胶。本研究在白内障超声乳化时，手术切口与超乳针头适配良好，手术区并未检测到明显的气溶胶颗粒物浓度高值，且各采样时间点浮游菌均符合洁净级别标准，未检测出致病性微生物，说明在标准操作的白内障超声乳化手术过程中，不会产生气溶胶。

3.2 洁净手术室条件下行白内障超声乳化手术空气质量较为安全

通过对空气微生物的过滤控制洁净手术室内的微生物和微粒达到降低手术部位感染的目的[15]。本次研究静态空气采样共25间次，合格25间次，合格率100%，说明洁净手术室空气过滤效果良好。大量的研究已经证实洁净手术室在预防医院感染发生方面发挥了非常重要的作用[16-17]。本研究白内障整台手术时间平均为22.33 min，手术时间约 12.48 min，与团队前期研究[18]结果相似。洁净手术室条件下白内障超声乳化手术时间内，手术区颗粒物浓度均维持低值，浮游菌检测结果符合标准，提示在眼科洁净手术室中，净化作用可有效保证白内障超声乳化手术术中空气质量。

研究[9]发现，对于单台白内障手术，从患者入室前30 min到手术结束整个过程中空气洁净度的变化并非一成不变，其变化趋势呈“N”字型。白内障手术多采用表面麻醉方式，本身不会产生气溶胶颗粒，而麻醉开始后颗粒物浓度出现高峰期，各采样时间点浮游菌均符合洁净级别标准，未检测出致病性微生物，分析其原因可能与麻醉开始后，手术铺巾及用物准备等操作引起物品和辅料上尘埃扬起，而在手术划刀后人员流动和各项操作逐渐停止，颗粒物浓度降低，说明洁净手术室在手术过程中出风循环系统运行良好，能保证手术环境的清洁度。有学者关注到手术室人员的清洁问题，提出术中应加强人员管理，减少人员流动，以保持手术室洁 净[19]，医护人员养成良好的习惯，随时关闭自动门，接送患者动作要快，减短每1次开门时间，严格按照无菌操作规程，使手术步骤规范化、标准化[20]。手术间对固定在柜内物品做好明显的标识，常用物品提前取出来，放置在便捷取放的位置，术后对器械柜内物品进行整理与规范，不仅提高工作效率，减少人员的走动，同时也能有效提高手术间空气质量[21]。

3.3 洁净手术室条件下白内障超声乳化手术可在连台11～12台后进行术间自净

对于洁净手术室自净时间，《医院洁净手术室建筑技术规范》[4]公告已有规定，但是其只是对不同等级洁净手术室自净时间做了说明，其自净时间是否适用于各类手术没有说明。临床治疗白内障的主要方法是超声乳化技术，多实行集中连台[22]。本研究对连台白内障手术以划刀时进行空气质量检测发现，手术区PM2.5、PM10及粒子数在第1至7台呈平稳波动态势，第8台开始有上浮趋势，在第12台有较明显高值，浮游菌第12台检测为2 cfu/m3，分析原因可能是一定时间内（2.5 h左右）洁净系统在非静态情况下运行稳定，通过对空气微生物的过滤控制，洁净手术室内的微生物和微粒达到了降低[15]，而随着手术台数的累积和时间推移（2.5 h～4 h），微粒数增加超过洁净手术室的过滤速率，PM2.5、PM10有上浮趋势，当台数到达12台，手术时间达4～4.5 h 左右，手术区气溶胶颗粒和浮游菌可能存在积累情况，但该情况仍符合动态标准。因此临床实际中可考虑白内障超声乳化手术可在连台11～12台（手术开展4～4.5 h）后进行术间自净。

洁净手术室管理需要加强对手术室设计、医护人员、手术患者和空气污染等感染危险因素的控制，进行科学化、规范化管理[4，23]。为确保洁净手术室内空气质量，需定期实施空气动态检测[23-24]。 术中保持手术间封闭状态并减少无关人员走动，密切关注洁净系统运行状况，保持手术室洁净。

综上所述，眼科洁净手术室白内障超声乳化手术连台方式可取，在保证净化设备良好运转的条件下，洁净手术室能够持续有效维持手术间的空气清洁，可以直接接台手术，不需要间隔自净，建议白内障超声乳化手术可在连台11～12台（手术开展4～4.5 h）后进行术间自净。手术过程中仍需把控，进行科学化、规范化管理，确保手术无差错。