急性冠脉综合征患者不良心血管预后的影响因素

2024-02-28杨春华牛少辉王珂

河南医学研究 2024年2期

杨春华,牛少辉,王珂

(1.周口市中心医院心内科,河南周口 466000;2.郑州大学第二附属医院心内科,河南郑州 450000)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是临床常见的一种严重心血管疾病,病理基础是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成,多见于老年人群、男性群体中,临床主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,一般需要采取个体化综合治疗缓解病情[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是常用的治疗方式,可快速开通梗死相关动脉,经PCI治疗后,虽然患者病情可得到改善,但预后仍可能出现冠脉再次狭窄、心源性死亡等情况,主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)发生率较高[3]。研究显示,吸烟、高血压、糖尿病、肥胖等人群ACS发病率升高,且上述因素也可能导致预后MACE的发生[4-5]。此外,患者心肌损伤程度对于ACS患者临床不良结局也存在一定影响,因此提示临床可从相关指标进行分析,明确ACS患者预后的危险因素,从而为临床提供预防依据,改善临床结局。本研究以200例ACS患者作为研究对象,旨在明确ACS患者预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院2019年2月至2022年2月收治的急性冠脉综合征患者中选取200例。纳入标准:(1)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[6];(2)接受PCI术治疗;(3)临床资料完整;(4)患者及家属均签署知情同意书。排除标准:(1)合并先天性心脏病、心力衰竭等其他心血管疾病;(2)伴有免疫系统、凝血系统功能障碍;(3)合并恶性肿瘤;(4)伴有肝肾功能异常;(5)生存期<1 a。入选患者中男119例,女81例;年龄55～65岁,平均(62.41±5.24)岁;体重指数(body mass index,BMI)22～26 kg·m-2,平均(24.52±1.34)kg·m-2;吸烟史86例,饮酒史47例。

1.2 分析方法

(1)对所有患者均随访1 a,观察MACE发生情况,包括心肌梗死、心肌炎、心力衰竭、心律失常、静脉血栓栓塞性疾病等。(2)收集并对比发生和未发生MACE患者一般资料[性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、基础合并症(高血压、糖尿病)、心血管病家族史]、临床指标(冠脉病变支数、植入支架数)。(3)检测并对比发生和未发生MACE患者的心功能指标[左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)]、实验室指标[肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌钙蛋白T(cardiac troponin I,cTnI)]。采用多普勒超声心动图(武汉盛世达医疗设备有限公司,迈瑞DC-25)检测LVEF水平,入组后采集患者空腹外周静脉血10 mL,经肝素抗凝后,离心取上清(3 000 r·min-1,10 min),以心肌酶谱检测仪(北京心动康达信息技术有限公司,Syuexcyte S96)检测cTnT、CK-MB水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 随访情况

发生MACE组40例(20.00%),包括心肌梗死12例(30.00%)、心肌炎5例(12.50%)、心力衰竭8例(20.00%)、心律失常10例(25.00%)、静脉血栓栓塞性疾病2例(5.00%)、其他3例(7.50%);未发生MACE事件组160例(80.00%)。

2.2 影响ACS患者预后发生MACE的单因素分析

两组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、心血管病家族史、植入支架数对比差异无统计学意义(P>0.05),发生MACE组冠脉病变支数1支占比高于未发生MACE组(P<0.05),LVEF低于未发生MACE组(P<0.05),CK-MB、cTnI高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 影响ACS患者预后发生MACE的的单因素分析

2.3 LVEF、CK-MB、cTnI预测ACS患者预后发生MACE的ROC分析

经ROC分析证实LVEF、CK-MB、cTnI均可预测ACS患者预后发生MACE(P<0.05)。见表2。

表2 LVEF、CK-MB、cTnI预测ACS患者预后发生MACE的ROC分析

2.4 ACS患者预后发生MACE的多因素logistic回归分析

将单因素分析中有差异信息纳入logistic回归分析模型,行量化赋值,见表3。多因素logistic回归分析显示冠脉病变支数>1支、LVEF≤53.35%、CK-MB≥173.81 U·L-1、cTnI≥0.62 μg·L-1均为ACS患者预后发生MACE的危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 量化赋值表

表4 影响ACS患者预后发生MACE的多因素logistic回归分析

3 讨论

ACS作为内科急症,其临床治疗的目的在于即刻缓解缺血、尽快恢复心肌血液灌注、保护和维持心脏功能、预防猝死,PCI作为主要治疗途径,能够通过在堵塞或狭窄的动脉血管中放置支架或球囊,实现动脉再通,达到治疗效果,同时,PCI术也会对心肌细胞造成一定的损伤,在其他因素的共同影响下,患者的预后情况不容乐观,有一定的MACE发生率[8-9]。既往研究显示,明确ACS患者预后MACE发生的影响因素对于改善患者临床结局十分重要,但目前现有研究中对患者进行规律随访的案例较少[10]。

本研究中,通过1 a随访发现有40例(20.00%)发生MACE,160例(80.00%)未发生MACE事件,提示ACS患者预后发生MACE的概率较高。多数本病患者属于老年群体,对于疾病的认知及病情管理缺乏科学的指导,并且对于疾病的危险因素不了解,因此导致预后情况不良,临床应开展患者群体培训,提高疾病认知及管理水平,并且临床需要加强对预后影响因素的探讨,加强危险因素的控制,以降低ACS患者预后发生MACE的风险。本研究对不同预后情况患者一般资料及临床指标进行对比,结果显示发生MACE组冠脉病变支数多于未发生MACE组,LVEF低于未发生MACE组,CK-MB、cTnI高于对照组,提示冠脉病变支数、LVEF、CK-MB、cTnI可能与MACE的发生存在一定联系。

侧支循环是保护心肌功能的重要机制,当出现越多冠脉血管闭塞或狭窄时,侧支循环不能充分发挥作用,从而可能加剧心肌缺血情况[11-12]。冠脉病变支数反映了心肌缺血的程度,病变支数越多,心肌缺血范围会更大,心肌细胞坏死和凋亡的情况越多,从而造成心肌功能降低,心率变异度越高,从而容易发生MACE。LVEF是心脏每次收缩射出的血液占原心脏舒张末期容积的百分比,临床多用于心功能的评价,反映了左心室的收缩功能,一般认为经超声心动图评估的LVEF在50%～70%为正常,而在老年、男性、吸烟、冠脉病变严重、闭塞病变和多支血管病变患者中LVEF较低[13-14]。研究显示,LVEF<40%及LVEF≥70%与全因死亡与MACE的发生呈负相关[15]。

CK-MB、cTnI则是反映心肌损伤的指标,cTnI是目前诊断心肌损伤或坏死特异性最强和灵敏性较高的生物学标志物,在ACS的危险分层中具有重要的临床意义,在心肌细胞膜完整状态下,cTnI不能透过细胞膜进入血循环,当心肌细胞缺血缺氧发生变性坏死,细胞膜破损,cTnI则会发生弥散作用从而进入细胞间质,对心肌损伤的敏感性和特异性都较高[16-17]。CK-MB属于心肌细胞中重要的能量调节酶,存在于各种肌肉组织中,当心肌损伤发生时,心肌组织常需要大量的能量供应,因此CK-MB水平会显著升高,一般CK-MB水平高于正常上限两倍时可能提示心肌损伤[18]。

经过多因素logistic回归分析,冠脉病变支数、LVEF、CK-MB、cTnI均为ACS患者预后发生MACE的影响因素,提示上述指标应该作为临床重点监测内容,在ACS患者的诊疗过程中,可对其进行定期监测,并进行MACE风险分级,针对不同等级的患者给予不同的临床干预方式,风险等级较低的患者可加强其疾病认知水平,普及科学生活方式,规律饮食及运动,避免危险因素的干扰[19-20]。对于风险等级较高的患者,在一般干预水平上应适当应用药物治疗,改善心肌损伤程度,加强随访,以改善预后临床结局,降低MACE风险及再住院率。