3种带蒂瓣修复牙龈瘤切除术后软组织缺损的临床疗效分析

任露露,俞 沁,龚 寅,朱敬慈,王丽雅,朱丽芳

牙龈瘤是指在牙龈及龈乳头处出现的一种局部炎症反应性瘤样增生物,并非为真性肿瘤,其病因包括牙石、残根、不良修复体及其他局部刺激,有时也与雌激素水平变化相关。临床主要表现为牙龈局限性肿大,多呈圆形或椭圆形,大小不一,带蒂或不带蒂,质地与颜色因组成成分不同而表现不同;有时牙龈瘤增生会导致牙槽骨吸收,进而引起牙齿松动和移位[1-2]。

目前,针对牙龈瘤的治疗方法包括手术切除治疗、Nd:YAG激光和闪光灯脉冲染料激光治疗、冷冻手术治疗、微波治疗、乙二醇或皮质类固醇内注射以及四脱氧基硫酸钠硬化等。激光治疗易造成术区软组织的炭化及缺损;微波治疗及冷冻治疗如果控制不当可能造成牙槽骨外露及坏死等严重并发症;对瘤体体积较大的牙龈瘤行硬化治疗常需要多次注射。目前手术切除仍然是治疗牙龈瘤的首选方法[3-4]。在手术过程中,常因局部刺激因素去除不彻底、牙龈瘤袋内壁上皮和牙周膜等组织处理不到位等导致牙龈瘤复发;同时,在切除术后,软组织的缺损常导致牙龈退缩、根面暴露、牙本质敏感等,影响功能和美观。因此,在手术治疗过程中,如何有效避免牙龈瘤复发,同期对软组织缺损进行有效的修复是治疗的关键[5]。

本研究针对牙龈瘤切除术后采用的冠向复位瓣、侧向转位瓣、双乳头瓣3种带蒂瓣修复软组织缺损的临床疗效进行分析,旨在为牙龈瘤的治疗及软组织缺损后的美学修复提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选择2021年3月至2022年9月于苏州大学附属第一医院口腔科行牙龈瘤切除术及带蒂瓣修复切除后软组织缺损患者23例。其中,男性9例,女性14例,年龄9～63岁,平均年龄37.3岁。研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会的审查和批准,编号:(2023)伦研批第231号。

纳入标准:①患者术前均进行了完善的牙周基础治疗,口腔菌斑控制良好;②基础治疗后牙龈瘤无明显缩小;③患牙松动度不超过Ⅰ°;④X线片示牙槽骨无明显吸收或吸收仅在根上1/3内;⑤牙龈瘤切除后存在软组织缺损。排除标准:①有吸烟史;②妊娠期或哺乳期;③全身性疾病的手术禁忌证[6]。所有患者手术前均签署知情同意书。

1.2 治疗经过

沿牙龈瘤基底部周围正常组织0.50～1.00 mm处做切口,彻底切除牙龈瘤,刮除基底部牙周膜及骨膜以防止复发,根据Miller分类标准初步评估切除后引起的牙龈退缩程度[7]。针对牙龈瘤切除后软组织缺损范围,采用相应的带蒂瓣进行软组织修复。①当牙龈瘤切除后,牙根及骨面的暴露面缺损不超过膜龈联合或邻牙软组织量不足时,则选择冠向复位瓣术;②若牙龈瘤切除后,牙根及骨面的暴露面较窄、缺损超出膜龈联合且邻牙牙周组织健康时,则行侧向转位瓣术,一般由术区远中向术区转瓣,龈瓣宽度约为缺损区宽度的2倍;③若牙根及骨面的暴露面较宽,单侧侧向转位瓣修复软组织量不足时,则选择双乳头瓣术修复软组织缺损[8]。所取邻近半厚瓣充分减张,无张力复位缝合修复软组织缺损,以利于术后牙龈软组织的美学修复。所有操作均由同一名牙周专业的副主任医师操作完成。

1.3 疗效评价

分别记录3组患牙牙龈瘤切除术前及带蒂瓣修复术后的牙龈指数(gingival index,GI)、角化龈宽度(keratinized gingival width,KGW)、牙龈退缩(gingival recession,GR)、龈乳头充填指数(papilla fill index,PFI)、术后患者疼痛程度。

GI共记为4级,0为完全健康的牙龈,牙龈色粉质韧;1为牙龈轻度炎症,外形轻度水肿,无探诊出血;2为牙龈中度炎症,牙龈红肿光亮,探诊出血;3为牙龈重度炎症,牙龈红肿明显,探诊出血且有自动出血的倾向,部分患者伴有溃疡。KGW:测量龈缘中点到膜龈联合线的垂直距离。GR:测量釉牙骨质界到龈缘最根方的距离。PFI:共分为5个等级,0度为无龈乳头;1度为龈乳头高度不足一半,能观察到邻近组织有一定凸度;2度为龈乳头高度超过一半但软组织外形欠协调;3度为龈乳头完全充满邻间隙,软组织外形协调;4度为牙龈增生。所有牙周检查均由同一位不知道分组信息的医生进行,检查的要求参照《牙周病学》第5版[9]。术后2周复诊时,采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评价患者术后疼痛度,评分0～10分,0分表示无痛,10分表示剧痛,评分越高则疼痛程度越严重,让患者进行主观评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析,计数资料采用秩和检验;计量资料采用单因素方差分析,如有统计学意义差异,再进行两两比较。以双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本信息

冠向复位瓣组患者共11例,男4例,女7例,平均年龄(32.36±14.40)岁;侧向转位瓣组患者共8例,男3例,女5例,平均年龄(40.63±14.48)岁;双乳头瓣组患者共4例,男2例,女2例,平均年龄(32.75±7.80)岁。3组患者年龄、性别等一般资料均差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者牙龈瘤切除术后形成的牙龈退缩中,Miller Ⅰ类9例,Miller Ⅱ类7例,Miller Ⅲ类6例,Miller Ⅳ类1例,牙龈退缩类型差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗前后各观察指标比较

对3组患者术前和术后GI、KGW、GR、PFI进行统计分析发现,术后6个月3组患者GI均显著低于术前,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。KGW较术前均明显增宽(P<0.05),且侧向转位瓣组、双乳头瓣组术后KGW明显宽于冠向复位瓣组(P<0.05)(表2)。3组患者术后GR均减少,根面覆盖明显改善(P<0.05)(表3)。检查发现,术后6个月时,冠向复位瓣组及侧向转位瓣组PFI较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),双乳头瓣组PFI较术前有改善,但是差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。3组患者术后2周复诊时VAS评分均<3分,差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。典型病例照见图1～3。

A:术前;B:术中;C:术后2周;D:术后6个月。

A:术前;B:术中;C:术后2周;D:术后6个月。

A:术前;B:术中;C:术后2周;D:术后6个月。

表1 治疗前后GI比较

表2 治疗前后KGW比较

表3 治疗前后GR比较

表4 治疗中及治疗后PFI比较

表5 患者的术后VAS评分比较

3 讨 论

以往治疗牙龈瘤时,通常需将病变组织切除,有时还需拔除相邻牙齿以达到治疗及防止复发的目的,该手术方法操作简单,但是软硬组织缺损大,邻近天然牙的拔除更是严重影响患者咀嚼功能和美观。而如果在保存天然牙的同时单纯切除牙龈瘤,不进行软组织修复,则会出现牙龈退缩、牙根暴露、牙齿敏感、“黑三角”、食物嵌塞等临床症状,影响患者的美观、日常进食和口腔卫生的维护[8,10]。因此,有效切除牙龈瘤同时保存邻近天然牙,并对软组织缺损进行美学修复是治疗牙龈瘤的关键和重点。本研究采用的3种带蒂瓣修复牙龈瘤切除术后的软组织缺损,不仅有效改善了患者的牙龈指数,增加了角化龈宽度,减轻了牙龈退缩,也改善了患者的龈乳头充填;同时带蒂瓣具有自身血液供应,可促进其在受区的血管吻合重建,愈合后牙龈的色泽与邻近组织一致,从而可获得理想的美学效果,在临床治疗中相较于游离龈移植及上皮下结缔组织移植修复软组织缺损具有明显的优势[11-12]。

3种带蒂瓣中,冠向复位瓣是从缺损区域根方分离一个半厚或全厚的龈瓣冠向移动以覆盖裸露的根面从而实现根面覆盖,是临床上运用广泛的手术方法,它的优点包括可以治疗多个牙的根面暴露,不影响邻牙,成功率高等。其中主要影响冠向复位瓣预后的因素是牙龈厚度,通常牙龈厚度至少在0.8～1.2 mm是实现良好根面覆盖的前提[13-14]。侧向转位瓣术是在邻牙健康牙龈处制备一个半厚瓣或全厚瓣旋转拉拢覆盖裸露的根面,常用于单个牙的根面裸露区的修复。对于窄而深的软组织缺损,甚至深达牙槽黏膜的缺损,侧向转位瓣均可取得良好的根面覆盖效果[15]。双乳头瓣术的适应证与侧向转位瓣术相同,当牙根暴露区的远近中径太宽,单侧瓣太窄、数量不足,不能完全覆盖根面裸露区,因而必须在远中及近中各转一瓣,其优点是愈合更加迅速,同时可以降低复位时产生的张力,血管化更大,坏死风险更小,最后两个乳头的结合可以形成新的附着龈,不过需要注意的是,稳定的咬合关系是双乳头瓣技术保持良好龈缘位置的关键,因此在临床中需要密切关注患者的咬合关系[16]。

本研究中,3组患者术后6个月牙龈瘤均无复发且GI、GR均显著改善。菌斑炎症环境的存在是牙龈瘤发病过程中的重要因素,完善的基础治疗有利于菌斑控制及牙龈炎症的减轻,而牙龈瘤切除术后同期行软组织修复不仅改善了牙龈的生物型,同时也有利于菌斑的控制,从而大大减少了牙龈瘤复发的概率,也避免了菌斑炎症刺激导致术后继发性牙龈退缩[17-18]。同时,3种带蒂瓣术修复软组织缺损均取得了良好的美学效果,角化龈宽度均有明显增宽,其中侧向转位瓣术及双乳头瓣术优于冠向复位瓣术。这一研究结果与Santana等[15,19]的研究结果一致,即侧向转位瓣在角化龈增量方面明显优于冠向复位瓣且根面覆盖率的稳定性更高。而双乳头瓣作为侧向转位瓣的改良术式,已有研究表明其在龈缘位置的再定位和角化牙龈增宽方面具有更高的稳定性[20],本研究中发现双乳头瓣较冠向复位瓣具有更明显的角化龈增宽效果,可能是双侧转位瓣进一步降低了冠向复位时产生的张力,同时近远中的附着龈转位给予了术区更充分的角化龈,也明显改善了软组织缺损造成的牙龈退缩,获得了良好的牙龈生物型。在此过程中,3组龈乳头均得到了一定程度的重建,虽然双乳头瓣组术后较术前在龈乳头充填指数上无明显统计学差异,但是从患者术后6个月的临床检查发现,双乳头瓣组术区龈乳头也实现了重建,且患者术后疼痛感较轻,VAS评分均小于3分,在实现良好美学效果的同时也兼顾了患者的舒适度和满意度。

综上所述,3种带蒂瓣联合牙龈瘤切除术不仅有效切除了牙龈肿物,保存了邻近天然牙,同时还在软组织缺损修复中获得了良好的美学效果,该方法创伤小,无需开辟第二术区,在防止牙龈瘤复发的同时实现了良好的根面覆盖、角化龈增宽及龈乳头充填,减轻了牙龈退缩的并发症和患者术后疼痛感,在临床应用中值得探索和推广。