正畸治疗与颞下颌关节紊乱病的研究进展

赵 宁,房 兵

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的骨骼及神经肌肉疾病的总称[1]。我国于1997年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研讨会上将该类疾病正式更名为颞下颌关节紊乱病。2005年马绪臣和张震康教授[2]参考颞下颌关节紊乱病研究诊断标准(RDC/TMD),结合国内TMD临床工作实际情况及自身的临床经验,提出了我国TMD分类及诊断标准:(一)咀嚼肌紊乱疾病;(二)结构紊乱疾病;(三)关节炎性疾病;(四)骨关节病或骨关节炎。相较国外有关TMD的分类方法,该分类具备简明清晰,系统全面的特点,且便于临床应用。颞下颌关节紊乱病的发展一般分为早、中、晚三个阶段,分别为功能变化阶段、结构变化阶段及关节器质性破坏阶段。随着疾病的发生发展,可表现出关节区的疼痛、弹响,关节绞锁、张口受限,颌面部肌肉的痉挛、疼痛,髁突的吸收等症状,进而导致颜面形态的变化,影响颜面美观和正常咬合[3]。同时由于口面部及头部的疼痛等容易引起焦虑、抑郁及躯体症状,影响精神心理健康。但因该类疾病具有病因机制复杂、临床表现个体差异大等特点,并且临床诊断手段局限、治疗方法存在较大争议、多数需要多学科联合治疗,因此常成为临床医生工作中较为棘手的问题。

文献报道人群中颞下颌关节相关症状的发生率约为33%,其中成人中曾出现过关节弹响、疼痛等TMD相关症状的患者高达55%～80%[4],大部分表现为关节区弹响等轻微临床症状[5],其中3.6%～7.0%的患者会出现较严重的临床症状(疼痛、张口受限等),需要寻求相关治疗[6]。刘加强等[7]应用核磁共振对正畸就诊患者中颞下颌关节结构异常进行分析发现,正畸门诊的初诊患者中颞下颌关节结构异常占69.02%。男性患者中关节结构异常占60.00%;女性患者中关节结构异常占73.14%,显著多于男性患者。10～18岁的错牙合畸形初诊病例中,颞下颌关节盘移位比例随年龄增大显著增大,患者的男女比例据报道为3∶1到高达9∶1不等[8-9]。因此在口腔各学科包括口腔正畸学的临床诊疗过程中不可避免地会接触各种类型的TMD或者颞下颌关节相关症状的患者。

口腔正畸治疗通过牙移动排齐牙列同时改建口腔牙颌面的空间结构,建立新的咬合关系矫正错牙合畸形,恢复稳定的咀嚼功能,实现牙列及面部的美观和谐健康。正畸治疗疗程长,一般在两年半到三年之间,治疗的时机多为青少年期或年轻成人期,正畸治疗开始的时间也是TMD的发病率明显增加的时间,正畸治疗对TMD是一种有效的康复手段,但是不建议独立承担治愈的任务。因此,在业界长期存在热点讨论是:“正畸治疗是否可以治疗颞颌关节紊乱病?正畸是否会导致颞颌关节紊乱病?错牙合畸形伴有颞颌关节紊乱病时,如果在正畸治疗前已经明确诊断,是否可以接受正畸治疗?在正畸治疗前,是否要先治疗TMD,或者是随访,或者TMD加重后再寻求关节科或外科治疗?”这些问题的临床路径至今不明确,研究报道结果分歧较大、观点不一。因此临床医生在诊断及治疗理念上的差异也较大,医生和患者的选择都常常遇到很多困扰。因此,本文拟将正畸与颞下颌关节紊乱病之间的关系做一个较为系统的回顾。

1 错牙合畸形与TMD之间的关系

颞下颌关节紊乱病的发病原因各位研究者的报道都不一致,分歧比较大,至今没有统一的说法。目前学术界公认TMD是多因素导致的,包括生物、行为、环境、社会、情感和认知等因素,共同对TMD的发生、发展产生影响[10]。也有一些猜测是关于咬合紊乱,社会心理因素[11],或者是错牙合畸形等因素[10]。通过文献回顾及临床研究显示,各种类型的错牙合畸形与TMD没有直接相关性,颞下颌关节紊乱病在错牙合畸形中的发生率和在正常人群中的发生率无显著差异[1,12-14]。错牙合畸形作为发病原因不能解释发生率的分布,因此也就成为了临床争论的问题。

2 正畸治疗与TMD之间的关系

根据2015年的研究[15],目前没有证据表明正畸治疗与颞下颌关节疾病之间存在因果关系,正畸治疗是否可能会改善或预防颞下颌疾病,需要更多的纵向研究来验证任何可能的相互关系[14,16]。同时也有临床研究表明,规范的正畸治疗不会导致颞下颌关节紊乱病,正畸治疗能部分消除TMD的易感因素,对降低TMD的发病率有正面的影响,是TMD的康复方法之一。正畸治疗并不能作为治疗TMD的主要手段,在与颞下颌关节专科、正颌外科等紧密合作的情况下,正畸治疗可作为有效的辅助治疗手段。

大量牙颌面畸形人群正畸治疗前存在不同程度的颞下颌关节症状或TMD,症状如颞下颌关节弹响、颞下颌关节和咀嚼肌疼痛、张口卡锁或受限等,也有的TMD无明显症状。在即将接受正畸治疗或正畸治疗中,对TMD的相关处理方式可以总结如下:

根据大量的文献报道,建议不伴有疼痛及下颌功能受限等的关节弹响可以随访观察;对于存在疼痛、张口受限、绞锁等症状、关节软骨吸收等则需要先行TMD治疗,待症状缓解后再进行正畸治疗。青春期出现的TMD需要给予足够的重视,关节盘前移位或者骨关节病可能导致或者加重颌面部骨骼发育畸形[17]。青少年期出现的可复性关节盘前移位通过下颌前导、牙合板、手法复位、理疗或者关节镜手术复位等手段治疗TMD,同时防止继发下颌髁突的骨吸收,影响下颌骨生长发育[18-20]。不可复性盘前移位是关节盘移位疾病发展的趋势也是临床骨关节病的致病因素之一。急性期的不可复性关节盘前移位可以试行手法复位、牙合板、关节镜或者关节手术复位的方式进行治疗,对髁突骨关节病的发展,继发严重的下颌骨发育不足及咬合紊乱起到一定的阻断作用。

特发性髁突吸收(idiopathic condylar resorption,ICR)是一种发生在下颌骨髁突的原因不明、渐进性的髁突骨吸收性疾病,患病率低,目前机制尚不清楚,研究认为可能与青春期关节盘的移位、激素水平的异常、心理精神因素、外伤等有关,至今无明确的治疗方法报道,在正畸治疗前应注意鉴别ICR的症状,需要随访等待ICR停止发展后进行多学科联合治疗[21-23]。

在正畸及颞下颌关节紊乱病治疗过程中均应注重面部美学-咬合-关节-颌骨-心理-社会整体化治疗概念。临床研究表明,规范的正畸治疗对颞下颌关节紊乱病有辅助康复的作用[24-25];文献报道无证据表明规范化的拔牙正畸治疗对颞下颌关节形态会造成影响,规范化的拔牙正畸治疗与颞下颌关节紊乱病未发现有相关性[26]。正畸治疗能部分消除TMD的易感因素,可作为肌肉疼痛的辅助治疗手段[27]。TMD应采用以人为本的个体化治疗,针对病因及易感因素的对因治疗,治疗手段根据病程诊断可以采用心理干预、牙合板、手术、药物、康复理疗等多种治疗手段[28]。TMD的治疗优先考虑可逆性治疗,严重TMD所引起的面部美学缺陷及咬合紊乱则需要多学科联合治疗[29]。

3 TMD的多学科联合治疗模式

临床面临很多TMD伴发前牙开牙合、后牙过度磨耗、下颌骨不对称、严重下颌骨发育不足等牙颌面畸形和功能障碍,如果仅有关节症状者往往就诊于颞下颌关节科、口腔外科、康复科、口腔正畸科、口腔修复科等科室;主要通过物理疗法或牙合板治疗缓解关节和肌肉疼痛;通过手法、前伸再定位牙合板,关节镜或颞下颌关节手术复位移位的关节盘。如果TMD继发牙颌面畸形则往往就诊于口腔正畸科,需要通过多学科联合治疗解决问题[30]。面对所有这些病例,口腔正畸医生作为终末咬合关系重建者,积极组建或参与TMD的多学科诊疗,联合来自相关专业领域的专家,如物理治疗师,颞下颌关节专科、颌面外科、口腔修复科、精神科医生等,提供整体化思路的规范治疗[31]。口腔正畸医生的任务是重建协调稳定的咬合,美观的容貌,健康的咀嚼功能。同样,正畸医生仍应注意,目前循证的文献报道咬合因素可能导致颞下颌关节敏感性增加,因此,正畸治疗过程中应避免咬合干扰,避免随意改变牙合位导致双重咬合,在规范化正畸治疗后建立稳定的咬合和稳定的牙合位,以维持咀嚼系统的健康,减少TMD的发生风险。

4 小 结

综上所述,正畸治疗前应甄别TMD临床症状和影像学异常,及早发现可能的风险因素,在不具备全面的颞下颌关节检查条件的情况下,可以应用DC-TMD双轴诊断方法对颞下颌关节紊乱进行辅助性诊断和分类[32-33]。尽管治疗方法学术界意见分歧较大,学派很多至今不能统一,但是文献报道中大部分学者同意:不伴有疼痛及下颌功能受限等的关节弹响可以不需要治疗;存在疼痛、张口受限、绞锁等症状时,则需要先行TMD治疗,待症状消失后继续进行正畸治疗。如果正畸治疗过程中出现急性的关节弹响、张口受限、髁突吸收等明显的关节紊乱症状,则需暂停正畸治疗,转诊关节专科医生,待关节状态稳定后继续进行正畸治疗。对TMD病例正畸医生建立多学科诊疗的治疗团队,应用生理-心理-社会的治疗模式,治疗结果应该注意建立与颞下颌关节及下颌肌肉相协调的咬合关系,实现美观、健康和稳定功能的目标。