颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗脊髓型颈椎病合并颈源性头痛的临床疗效

杨明坤，刘泯邑，贾新冬，杜 涛，吴登普，张 旭

巴中市中心医院脊柱外科，巴中 636000

颈源性头痛属于继发性头痛，是颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性损伤引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的临床综合征，经常但并非总是伴有颈部疼痛［1］。部分脊髓型颈椎病（CSM）患者除存在脊髓损伤症状外，也存在颈部、头部、上肢及躯干的疼痛和烧灼感等症状，特别是头痛，给患者造成严重的生理甚至心理障碍。有症状的CSM多采用手术治疗［2-3］，手术可改善颈椎病伴眩晕的症状［4-5］，但对颈源性头痛改善情况的相关报道较少。本研究采用颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗多节段CSM（MCSM）合并颈源性头痛，观察颈源性头痛的改善情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2021年6月收治MCSM患者63例，根据文献［6-7］的颈源性头痛诊断标准诊断为颈源性头痛的患者31 例，其中男11 例、女20 例，年龄为（57.4±6.1）岁；3 节段CSM 20 例，4 节段CSM 11 例；其中3 例既往有颈部外伤史。

1.2 手术方法

采取文献［8］的术式。患者全身麻醉后取俯卧位，头部使用Mayfield头架固定。消毒前静脉预防性使用抗生素1次，并静脉输注氨甲环酸注射液1 g。取颈部后正中切口，切开项韧带，于棘突两侧骨膜下分离椎旁肌，选择症状较重侧为开门侧，如患者双侧症状均较重，一般以左侧为开门侧。在小关节内侧缘2 mm 处开骨槽，一般先建立铰链侧，使用高速磨钻制作“V”形骨槽（深及内侧骨皮质）；开门侧使用磨钻磨至内侧骨皮质，再使用超薄咬骨钳（部分患者使用超声骨刀）制作开门侧。然后向铰链侧逐个缓慢掀起椎板，如遇粘连较重，则边分离粘连边掀起椎板，清除椎板边缘的黄韧带及其粘连带；如遇跨越的静脉则使用双极电凝止血，适度咬除小关节内侧缘，充分暴露硬膜，使硬膜彻底减压（硬膜后移，无反常张力，波动明显）。于开门侧试模后放置椎板成形系统（北京富乐科技开发有限公司，中国），并用4 枚6 ～ 8 mm 自钻螺钉固定每个钛板。再次检查硬膜完整性，止血、冲洗伤口后放置引流管。修整棘突后逐层缝合切口，佩戴颈围固定。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素24 h。24 h引流液＜ 50 mL时拔除引流管，佩戴颈围下床活动。术后2 周佩戴颈围间断进行颈部前屈后伸、左右侧曲及旋转的功能锻炼，术后12 周去除颈围。

1.4 疗效评价

术前及术后1、3、12 个月采用日本骨科学会（JOA）评分［9］评价临床疗效，采用颈椎功能障碍指数（NDI）“头痛问题”Q5 评分［10］评价头痛程度，1分为轻度头痛，2 ～ 3 分为中度头痛，4 ～ 5 分为重度头痛。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，术中未发生神经、血管损伤等严重并发症。所有患者随访＞ 12 个月，末次随访时切口均Ⅰ期/甲级愈合。31 例患者术前JOA 评分为（7.65±2.75）分，术后1 个月为（11.66±1.55）分，术后3 个月为（13.05±2.05）分，术后12 个月为（14.52±1.15）分，术后各随访时间点JOA 评分较术前显著改善，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。术前轻度颈源性头痛患者7 例，术后头痛症状逐渐改善，术后12 个月时6 例头痛消失，1 例仍有轻度头痛。术前中度颈源性头痛患者18 例（2 分9 例，3 分9 例），术后头痛症状逐渐改善，术后12 个月时14例头痛消失，3 例轻度头痛，1 例头痛无缓解，经神经内科、心理医学科会诊后，考虑患者存在焦虑症，给予相应治疗后头痛症状减轻。术前重度颈源性头痛患者6 例（4 分5 例，5 分1 例），术后头痛症状逐渐改善，术后12 个月时5 例头痛消失，1 例中度头痛。具体头痛改善情况见表1。

表1 头痛组患者NDI Q5评分Tab. 1 NDI Q5 score of headache group

3 讨 论

CSM 是常见的颈椎退行性疾病，易导致脊髓压迫或脊髓缺血症状，进而出现神经功能障碍［11］。MCSM 临床可表现为皮肤感觉功能障碍、四肢运动功能障碍、植物神经功能障碍及各种脊髓损伤综合征，其中脊髓后方损伤综合征可表现为头部、颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感，部分患者头痛症状明显。而头痛是一种主观感受，不一定有具体的临床体征。国际头痛学会根据头痛不同来源，将头痛分为原发性头痛和继发性头痛，其中颈源性头痛属于继发性头痛［12］。颈源性头痛的诊断标准是不断发展变化的，本研究采用文献［6-7］的标准，发现63 例MCSM患者中31例有颈源性头痛，发生率为49.2%，与其他相关研究类似［6，13］。

颈源性头痛的诱发因素很多。颈源性头痛国际研究小组认为，颈源性头痛不仅是颈椎椎体骨质结构出现变化，还与颈椎关节突关节、钩椎关节、颈椎神经根、神经节、颈椎椎间盘及颈部肌肉、韧带的变化有关，也与颈脊髓、颈神经节周围静脉池变化有关。同时，不仅上颈椎病变可引起颈源性头痛，中、下颈椎病变也可引起颈源性头痛［14］。有研究［15］报道，C6/C7椎间盘突出症合并头痛的患者，采用C7神经根减压术治疗后头痛症状即刻消失。还有研究［16］发现，C4以下颈椎椎间盘突出症患者合并颈源性头痛的情况，12 例患者中7 例符合颈源性头痛诊断标准，椎间盘摘除术后头痛症状得到缓解。本研究发现，31 例MCSM 合并颈源性头痛的患者中，仅有1 例在随访12 个月时头痛症状无改善，其他患者术后头痛情况均得到不同程度改善，且JOA 评分也较术前明显改善，提示采取颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗MCSM 合并颈源性头痛可改善患者头痛症状。同时，术中发现头痛组5 例患者怒张的静脉横跨在颈脊髓背侧，予以双极电凝止血清除，术后头痛症状缓解明显，提示颈源性头痛可能与颈脊髓周围静脉相关，特别是横跨的静脉。

既往研究［17］认为，创伤是颈椎病合并颈源性头痛的病理生理学基础，80%的颈椎挥鞭样损伤患者存在颈源性头痛。但也有研究［18］指出，只有24.2%的颈椎病合并颈源性头痛患者有颈椎外伤史。本研究中仅3 例患者有颈部外伤史，这可能与本研究仅纳入了MCSM，排除了其他类型的颈椎病有关。近年来，多个研究［19-22］指出，颈椎病合并颈源性头痛的发生机制可能与C1～3神经功能紊乱和三叉神经脊束核尾侧痛觉信息结构有关，主要是颈椎病刺激寰枕关节、寰枢关节、颈椎关节突关节、椎间盘、颈后肌、筋膜和韧带发生病变进而诱发颈源性头痛，而三叉神经束核尾侧是接收C1～3神经传入信号的二级神经元，这些机制在动物实验中得到验证。但是，人类颈椎病受累节段多为C3/C4/C5/C6/C7节段，其中以C5/C6节段多见［23-24］，而这些节段的解剖结构与C1～3和三叉神经脊束核尾侧痛觉信息结构存在差异，因此，无法解释这些常见节段颈椎病发生头痛的机制。本研究纳入的头痛患者病变大多数位于C3/C4/C5/C6/C7节段，因此，C1～3神经功能紊乱和三叉神经脊束核尾侧痛觉信息结构是否为颈源性头痛发生机制也需要进一步验证。

颈源性头痛的发生机制目前仍未阐述清楚，CSM 合并颈源性头痛的机制可能更加复杂。脊髓损伤体征和头痛症状共存的时候，头痛症状将成为患者的主诉，本研究采取颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术改善了MCSM 合并颈源性头痛患者的头痛症状，其可能机制为手术增加了椎管面积，降低了颈脊髓的压力，改善了脊髓的血运，进而改善了头部、颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感等症状，使头痛症状得到缓解。但本研究为回顾性研究，样本量少，随访时间短，且缺少疼痛视觉模拟量表（VAS）评分等疼痛评分数据，未来仍需继续跟踪患者术后头痛症状的变化，开展随机对照研究，并将分析其改善因素作为将来研究的主要目标，并进一步阐述其头痛症状缓解的机制。