糖化血红蛋白变异指数对骨质疏松性椎体压缩性骨折合并2 型糖尿病患者继发邻近椎体压缩性骨折的预测分析

苏瑞龙，徐维臻，江惠祥，吴清泉，蔡弢艺

第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）骨科，漳州 363000

2 型糖尿病（T2DM）是一类胰岛B 细胞功能受损、表现为胰岛素抵抗的代谢性疾病［1］。有研究［2］表明，我国成人T2DM 发生率超过10%，其中60 岁以上人群T2DM 发生率超过20%。T2DM 会导致人体内分泌紊乱，进而发生代谢异常，相当一部分老年患者发生骨质疏松。有研究［3-4］报道，T2DM 是老年骨质疏松的危险因素之一。而骨质疏松患者由于骨量减少、骨密度降低并伴有骨微观结构改变，易发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）［5］。虽然OVCF 治疗手段较多，但部分患者治疗后仍会继发邻近椎体压缩性骨折（AVCF）。糖化血红蛋白（HbA1c）变异指数（HGI）是基于HbA1c 值与预测HbA1c 值计算得出的复合指标，可以反映患者个体的血红蛋白糖化程度［6］。目前，已有研究［7-8］证实，T2DM 患者中高HGI 对微血管病变和周围神经病变有预测价值。还有研究［9］发现，高HGI 是骨质疏松的危险因素。本研究通过分析老年OVCF 合并T2DM 患者的HGI 与术后AVCF 的相关性，旨在为术后AVCF 的发生提供预测依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合T2DM 诊断［10］；②符合OVCF 诊断［11］的单节段胸腰椎骨折；③接受经皮椎体成形术（PVP）治疗；④临床资料完整。排除标准：①肿瘤、外伤、免疫系统性疾病导致的OVCF；②伴神经或脊髓损伤；③既往脊柱骨折史；④合并恶性肿瘤；⑤患精神类疾病或无法正常交流。AVCF定义为术后1年再次出现胸腰背部疼痛，影像学检查证实原损伤椎体相邻椎体骨折。按照上述标准，纳入2018年6月—2021年6月采用PVP 治疗的67 例OVCF合并T2DM患者临床资料，根据术后1年是否发生AVCF分为AVCF组和非AVCF组。AVCF组21例，其中男14例、女7例，年龄为（70.66±5.31）岁，体质量指数（BMI）为（23.50±0.64） kg/m2，合并高血压11例；非AVCF组46例，其中男24例、女22例，年龄为（69.21±5.17）岁，BMI 为（23.54±0.77） kg/m2，合并高血压22例。本研究经本院伦理委员会审核备案。

1.2 数据采集

统计2 组骨密度T 值、HbA1c 值、空腹血糖、骨折部位、骨折椎体压缩率、术前邻近椎体前缘高度、术前Cobb 角、骨水泥注入量、骨水泥分布类型、术后是否佩戴支具、术后邻近椎体前缘高度恢复率、术后Cobb 角恢复率。采用全身双能X 线骨密度仪（型号：Discovery Wi，Hologic 公司，美国）对患者髋部进行骨密度测量。骨水泥分布分型：O 型，骨水泥填充呈云团状；H 型，骨水泥填充呈哑铃状。HGI 计算方法［12］：HGI（%）=实测HbA1c 值-预计HbA1c 值，其中预计HbA1c 值通过空腹血糖值计算得出，预计HbA1c 值（%）=3.949+0.413×空腹血糖值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分数表示，组间比较采用χ2或Fisher 精确检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），用最大约登指数法确定HGI 预测PVP 术后发生AVCF 的最佳界值，并计算灵敏度和特异度；绘制Kaplan-Meier 风险曲线，分析高HGI 和低HGI 患者PVP 术后AVCF 发生的风险差异；采用单因素和多因素logistic 回归法分析PVP 术后发生AVCF 的独立危险因素。

2 结 果

HGI 预测PVP 术后发生AVCF 的AUC 为0.929［95%置信区间（CI）为0.864 ～ 0.994，P＜ 0.05，图1］，约登指数最大值为0.745，最佳界值为0.237%，灵敏度为0.810，特异度为0.935。单因素logistic 回归分析结果显示，AVCF 组高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值、胸椎骨折、高骨水泥注入量、未佩戴支具的患者PVP术后AVCF发生率高于非AVCF组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1），表明上述6个指标与PVP术后发生AVCF 具有相关性。

表1 67例患者PVP 术后发生AVCF 的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of AVCF after PVP in 67 patients

图1 HGI预测PVP 术后发生AVCF的ROC曲线Fig. 1 ROC curve of HGI predicting AVCF after PVP

对上述6 个因素进一步行多因素logistic 回归分析发现，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 术后发生AVCF 的独立危险因素（表2）。绘制Kaplan-Meier 风险曲线发现，高HGI 患者PVP 术后AVCF发生率高于低HGI患者（Lon-Rank=54.411，P＜ 0.05，图2）。

表2 多因素logistic回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis

图2 Kaplan-Meier风险曲线Fig. 2 Kaplan-Meier risk curve

3 讨 论

随着年龄增长，人体各方面机能呈下降趋势，内分泌系统和免疫系统常发生生理性或病理性改变，T2DM 和骨质疏松均为老年人常见疾病，该类患者易发生OVCF，若治疗不及时可导致畸形，进一步引发功能障碍［13］。对于老年OVCF 患者，PVP是常用治疗方法，具有操作简单、术后恢复快、经济负担小等优点［14-15］。但是，部分患者PVP 术后会继发AVCF，再次出现腰背部疼痛，严重影响生活质量［16］。PVP 术后AVCF 发生率为10% ～ 20%，但不同地区研究结论略有不同［17-18］。但是，对于老年OVCF 合并T2DM 的患者PVP 术后AVCF 发生率尚未见报道。本研究纳入67 例老年OVCF 合并T2DM患者，PVP 术后1年21 例发生AVCF，发生率为31.34%。

HbA1c 值是T2DM 患者常用的评估指标，可以反映患者过去3 个月的血糖水平。但是，近年来有研究［19］认为，调控血红蛋白转运和寿命的细胞因子对HbA1c 值的影响并不依赖葡萄糖，HGI 是能排除个体差异评价HbA1c 值的量化指标。有研究［20］表明，高HGI 与T2DM 的多种并发症和不良预后相关。HGI 能够更客观反映体内葡萄糖代谢状态，当HGI 升高时，提示体内糖代谢紊乱，糖基化终末产物及其相关因子分泌增加，使血管内皮细胞发生结构和功能改变，促进血管病变的发生，同时还诱导血管平滑肌细胞凋亡，进一步加剧患者的微血管病变，加速粥样斑块形成，改变体内钙磷平衡［21］。本研究结果显示，AVCF 组患者HGI 高于非AVCF 组。绘制ROC 曲线发现，HGI 对PVP 术后AVCF 发生具有预测作用，最佳界值为0.237%。但是，本研究样本量有限，HGI 预测PVP 术后AVCF 发生的具体界值仍需要大样本量研究进一步验证。HGI 对不同疾病预测的最佳界值也不同。在HGI 对T2DM 患者肾损伤的预测研究中，HGI 的最佳界值为0.14%［22］。在HGI 对T2DM 患者冠状动脉病变的预测研究中，HGI 的最佳界值为-0.488%［23］。尽管预测界值不同，但高HGI 患者术后AVCF 发生率越高这一结论与其他研究一致。

本研究多因素回归分析发现，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 术后发生AVCF 的独立危险因素。有研究［24-25］发现，高HGI 患者体内糖基化终产物可溶性受体（sRAGE）增多，sRAGE通过级联反应参与多种功能蛋白的表达调控，导致体内出现炎性介质反应，并处于氧化应激状态，使体内长期处于代谢紊乱状态，并使骨质疏松发生率增高，而易导致OVCF 和AVCF。骨骼是T2DM 重要的靶器官之一，高HbA1c 值的T2DM 患者中骨细胞循环代谢发生障碍，凋亡增加，骨密度降低，易发生骨质疏松［26-27］。对于老年OVCF 并T2DM 患者，即使在无外力作用情况下也易发生AVCF。本研究通过绘制Kaplan-Meier 风险曲线发现，高HGI 患者AVCF 发生率高于低HGI 患者。因此，对于高HGI的OVCF 合并T2DM 的老年患者，术后要注意预防AVCF 的发生。

综上所述，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是老年OVCF 合并T2DM 患者术后发生AVCF 的独立危险因素。高HGI 对AVCF 的发生具有一定的预测价值，对于该类患者需要加强预防。