专业化医保基金监管人才队伍建设研究

王丽君

一、前言

为满足广大群众的医疗需求，医保基金成为关键的资金来源。但与此同时，如何有效地监管这笔庞大的公共资金，以防止其被滥用或浪费，已成为一个亟待解决的问题。而医保基金监管人才的培养和管理，直接影响着医保基金的使用效果，但现实中，医保基金监管人才建设却面临着一系列问题。本文旨在深入分析这些问题，并提出有效的解决策略，以期为构建一个更加健康、公正的医疗体系提供思路。

二、医保基金监管的重要性

（一）确保医疗保障公共资金安全

医保基金是国家和公民的共同财富，关乎众多参保者的切身利益，它不仅涉及巨额资金，更代表着公众对国家制度的信任。医保基金的监管是确保公共资金安全的重要手段。监管的确立和执行，意在防范各种潜在的风险，从而保护公共财富不受侵蚀。因此，加强医保基金的监管不仅可以预防这类问题，还能强化社会对公共资金安全的信心。

（二）确保医保政策公正公平执行

医保基金监管在确保医保政策公正公平执行方面具有不可替代的作用。医保政策涉及广大人群，它的执行公平性直接影响到每一个参与者的权益。监管机制的存在，使得每一个涉及医保基金的决策和操作都受到严格的审查。这种审查不仅确保资金的正当使用，还确保政策在不同地区、不同人群中的公正执行[1]。公正的医保政策执行能加深公众对医保制度的信任和支持，当公众看到每一分钱都被公正、公平地用于医疗服务，他们更愿意认同并支持这一制度。

（三）提高医保基金使用效率

监管医保基金的另一重要性在于提高其使用效率。公共资源总是有限的，而医疗需求却是无止境的。因此，如何确保有限的资源得到最大化地利用，成为监管的一大挑战。在有效的监管机制下，任何会导致资源浪费的行为都会受到限制，无论是过度的医疗行为还是不必要的检查，都会在严格监管的作用下被大大减少，不仅提高了医保基金的使用效率，也让更多的人受益于医疗制度。再者，医保基金监管也规范临床医疗服务，促进了医疗服务的质量提升。当基金使用更加高效，医疗机构也更有动力和资源投入到医疗技术和服务的创新中，从而为公众提供更高质量的医疗服务。

三、医保基金监管人才队伍建设中存在的问题

（一）人才短缺

医保基金监管是一个涉及经济、法律和社会多方面知识的综合领域。随着医保体系的不断发展，监管任务变得越来越复杂，需要更多具备相关专业知识和经验的人才来完成。然而，目前的实际状况是专业医保基金监管人才的供不应求，这一问题已经成为医保基金监管的突出短板。相较于其他领域，医保基金监管没有那么吸引人才。尽管它涉及巨额资金和广大人民的切身利益，但在传统观念中，它并没有金融、互联网等热门行业那么具有吸引力，导致了大量潜在人才选择了其他更“热门”的行业。同时，医保基金监管所需的专业知识非常细分，除了经济学、法学的基础知识，还需具备医学、公共卫生等相关领域的知识，这种跨学科的特点使得培养合格的医保基金监管人才变得非常困难[2]。此外，随着全球化的发展，医保基金的投资和操作也日益国际化，需要更多具备国际视野的人才。然而，国内对此类人才的培养仍处于初级阶段，难以满足实际需求。

（二）培训和教育不足

医保基金监管人才的培训和教育问题已经引起了业内的广泛关注。合适的培训和教育是确保监管工作正常进行的前提，但目前，这方面仍存在明显不足。一是对于已在岗的医保基金监管人员，其持续教育和培训机制并不完善。随着医保政策的不断调整和技术的更新，监管人员需要不断更新知识和技能，以适应新的工作环境。但现有的培训内容、频次和方式往往与实际需求脱节，导致很多监管人员在实际工作中感到力不从心。二是针对医保基金监管的专业教育资源匮乏。当前，大多数高等教育机构并没有设立与医保基金监管直接相关的专业或课程，使得很多希望从事此类工作的学生在校期间难以获得系统地学习和培训。三是即使一些机构提供了相关的培训课程，但其内容和教学方法往往停留在理论层面，与实际监管工作的要求有很大的差距，导致很多经过培训的人员在实际工作中仍然表现得“新手上路”。

（三）岗位胜任能力差

随着医保制度改革推进，其复杂性和专业性不断提高，对监管人员的岗位胜任能力提出了更高的要求。但实际情况中，许多监管人员在面对岗位胜任时，往往显得力不从心，难以适应新政策下的工作要求和压力。一是岗前培训与继续教育并不足以支撑监管人员应对更高要求的工作挑战。在许多情况下，在面对监管模式、技术等方面的改革创新，监管人员其实并没有及时接受与其相匹配的培训和指导，导致其在新的职责面前显得捉襟见肘。二是监管人员的工作经验和背景往往与新的岗位职能要求不完全匹配。由于医保基金监管的特殊性和复杂性，以往的工作经验累积并不等同于能够胜任更高层次工作的能力。对于那些缺乏跨部门或跨领域经验的监管人员，他们在面对多元化、跨界的监管问题时，很可能会感到手足无措。三是监管体系内部的沟通和协调机制不够完善。当监管人员面对复杂多样的医保基金违法行为时，他们需要与其他部门或机构进行更为频繁的交流和合作，但由于信息不对称、沟通机制不畅，往往导致监管人员在工作中面临很大的障碍[3]。

（四）职责不清或重叠

对于任何机构，明确的职责划分是其高效运作的基础。但在医保基金监管领域，由于历史、政策和行政区划等多种原因，职责的不清晰或重叠成为一个突出问题。首先，不同的政府部门、机构间存在职责重叠。例如，医疗服务提供者、医保基金管理部门、医保支付机构等多个参与者在某些环节都有相应的监管职责，不仅导致了资源的浪费，还会因为信息不共享、标准不统一而造成监管漏洞。其次，职责不清会导致責任推诿。当出现问题时，各个部门都认为这不是自己的职责范围，从而导致问题得不到及时解决。或者，当多个部门都认为自己有权处理某一问题时，会导致决策的混乱和延误。最后，由于医保基金涉及的领域广泛，很多问题都是跨学科、跨部门的，但目前的职责划分往往过于狭隘，难以适应复杂的实际情况[4]。

四、医保基金监管专业化人才队伍建设策略

（一）优化人才招聘与选拔机制

医保基金的安全运作与专业、高效的监管人才队伍是分不开的，要构建这样的队伍，专业人才招聘与选拔机制的优化是关键，需要一套完善、透明、具有竞争力的招聘与选拔体系，确保吸引、选拔并留住最合适的人才。一是要明确招聘的定位与目标。针对医保基金监管的特点和需求，确定需要招聘的岗位、数量、资格条件等，要求与业务部门、人事部门和培训部门紧密合作，确保人才需求的准确性和时效性。二是要设计科学、公正、严格的选拔流程。除了基本的简历筛选、面试、笔试等环节，还可以加入角色扮演、团队合作、现场模拟等综合评估环节，确保对应聘者的全面、深入了解。特别是针对关键岗位，可以设置一系列的深度面试、背景调查、试用期等环节，确保招聘的准确性和稳定性[5]。三是要建立公正、透明、可追溯的决策机制。所有的招聘和选拔决策都应该基于明确、客观、统一的标准，确保每一个应聘者都得到公正、公平、公开地对待。此外，所有的决策过程和结果都应该留有完整、详细地记录，便于后期的查证、分析和改进。四是要定期评估和完善招聘与选拔机制。通过对每一次招聘活动的数据分析、应聘者反馈、新员工绩效等，对招聘与选拔机制进行全面、系统地评估，找出存在的问题和不足，及时进行调整和完善。

（二）建立常态化培训机制

新形势下，医保基金监管需要监管人员有能力、有担当，建立常态化培训机制以持续性为医保监管人员提供继续教育及进修至关重要。一是深化岗前培训与岗后跟踪。对新上任的监管人员，提供全面深入的岗前培训，确保其对新岗位有深刻地了解。培训后，制定专门的跟踪机制，定期与监管人员及其领导沟通，及时解决在工作中遇到的问题和挑战。二是创建多样化培训方式。在传统的知识讲授基础上，开展案例讨论、实践教学、情境模拟、课程进修、岗位轮换等多种教育形式，结合监管状况实际需求进行选择，以满足不同人才、不同阶段的培训需求。比如，利用数字化培训资源和在线学习平台。随着技术的发展，数字化学习工具和在线教育平台为培训提供了新的可能性，可以开发和利用在线课程、虚拟模拟、Webinar（網络研讨会）、视频教程等资源，为医保基金监管人员提供灵活、便捷的学习方式。通过这种方式，监管人员可以根据自己的时间和需要选择合适的课程，不受地点限制地进行学习。同时，线上学习平台可以提供实时反馈和互动，增强学习体验。三是丰富培训内容及资源。紧扣医保基金监管政策与实况，将医疗、法律、审计、管理、计算机等各领域专业知识加入培训计划，实时更新知识与技能，以满足监管工作的专业需要。同时，充分利用培训教育机构资源，拓展培训范围及深度，增加监管实践过程，规范统一培训流程。四是加强培训考核。不定期对培训内容进行考核，及时掌握学习效率，调整培训进度，并将考核结果纳入绩效，调动培训人员的积极主动性，提高培训效率。五是建立导师制度和经验分享机制。通过指派经验丰富的高级监管人员作为导师，为新入职或晋升的员工提供一对一的指导和支持。

（三）提高岗位胜任能力

医保基金安全有效运行，监管人员的岗位胜任能力是基础。医保基金监管人才建设以提升岗位胜任为导向，应着重：一要建立以加强医保基金监管为目标的胜任素质模型。基于优秀监管人员的特征建立一套胜任特征结构，在甄选、培训、开发等方面，以能力提升为目的，有针对性地增强培训，提高岗位效能，强化监管人员的工作适应性。二要完善工作效能考核机制。对监管人员的专业能力、道德品质、绩效成果等方面进行综合评定，考核优异者给予奖励，考核不合格者则退出机制，以考核激发监管人员的积极性，使其保持危机感，不断加强自我学习与提高，进而提高人才队伍整体的素质水平。三要加强跨部门交流与合作。鼓励监管人员定期与其他部门或单位的同行交流，了解他们的工作方式和管理经验，不仅可以促进知识和经验的共享，还可以加强跨部门的协同和合作。四要实施个性化的职业发展规划。针对不同岗位和个体特点，制定个性化的职业发展路径，为监管人员提供明确的职业晋升和技能提升方向。例如，对于初入行的监管人员，可以提供更多基础知识和技能的培训，对于资深人员，则应着重提供高级管理和决策培训。此外，通过定期的职业规划讨论和反馈，帮助监管人员明确个人发展目标，鼓励他们积极参与相关培训和学习，提升个人竞争力和工作满意度。五要加强情景模拟和实战演练。通过模拟真实的医保基金监管场景，如欺诈行为的识别、风险评估和紧急情况的应对，让监管人员在模拟环境中磨炼和提升自己的实战能力。通过这种情景模拟，监管人员能够在安全无风险的环境中学习和实践，提高应对复杂情况的能力。此外，定期的实战演练不仅可以检验培训成果，还能增强监管人员的紧急应变能力和团队协作精神[5]。

（四）明确各级监管人员的职责与权责

明确各级监管人员的职责与权责是确保工作顺畅进行的关键，具体策略如下：第一，制定明确的职责划分框架。基于医保基金监管的全面任务和目标，系统地列举各个岗位所需要承担的工作内容和责任范围。对于关键岗位或特殊任务，应该更为详细地描述其具体职责、工作流程和结果预期。第二，梳理并优化工作流程。对于跨部门或多级监管的工作任务，应该明确各个部门和级别的职责划分，确保工作的连续性和协同性。特别是对于重要决策或敏感任务，应该制定详细的决策流程和审批机制，确保决策的公正性和合理性。第三，建立权责对应的激励和问责机制。针对各个岗位的工作职责和成果预期，制定相应的绩效考核和奖惩标准。对于履职尽责、成果显著的员工，应该给予适当的奖励和激励，对于失职或疏忽大意的员工，应该进行及时地反馈和纠正，必要时进行责任追究。第四，建立定期的职责审查和反馈机制。通过对各个岗位的工作情况和结果进行定期的审查和反馈，发现和纠正职责划分的不足和问题。此外，鼓励员工对职责划分提出建议和反馈，确保职责划分的实时性和适应性。

五、结语

总结而言，构建一个专业化、高效的医保基金监管人才队伍是维护医疗保障公共资金安全与合理使用的关键所在。为此，不仅需要精心策划和持续优化，还需在全方位推进过程中考虑人才队伍的动态需求与市场变化，确保策略的适应性和前瞻性，这包括不断完善招聘和选拔机制，加强实际操作与理论知识的结合，持续更新培训内容，强化实战演练，以及明确职责划分，从而提升医保基金监管人才的整体素质和工作效能。综合来看，一个高素质、多元化的医保基金监管人才队伍，不仅能够应对当前的挑战，还能为医保基金的长期、健康发展奠定坚实的基础。

引用

[1]李晓.医保基金监管存在的问题与对策分析[J].财经界，2023（12）：30-32.

[2]罗惠文，张新花.广西医保基金监管现状及建议[J].合作经济与科技，2023（02）：164-166.

[3]王小燕.新形势下医保基金监管策略[J].今日财富，2021（19）：229-231.

[4]葛斯庆.当好医保基金基层“守门人”[J].中国社会保障，2021（09）：56-57.

[5]苏彤星.如何提升医保基金监管人才队伍建设[J].中国外资，2020（22）：127-128.