T1期乳腺癌超声特征与ER、PR、HER-2、Ki-67表达的相关性分析

魏 伟，徐静雅，冯慧俊，张 霞，武 静，张 伟，江 峰*

（1.皖南医学院弋矶山医院超声医学科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院影像中心，安徽 芜湖 241000；3.皖南医学院弋矶山医院病理科，安徽 芜湖 241000）

乳腺癌的发病率目前在我国女性恶性肿瘤中位居榜首，病死率位居第二，并呈持续上升趋势〔1〕，严重威胁女性身心健康〔2〕。常规高频超声是乳腺疾病的首选检查方法，近年来，超声医学已经进入分子影像时代〔3〕，雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、细胞增殖相关抗原Ki-67 等各种免疫标志物表达情况已成为肿瘤预后评估的重要参考依据〔4-5〕。虽然乳腺超声声像图与免疫组化的相关性研究较多〔5-21〕，但大部分研究指标单一、纳入超声特征不全、样本量不等，纳入病灶分期不同，导致研究结果不具有代表性。基于此，本研究回顾性收集近10年皖南医学院弋矶山医院小乳腺癌（T1 期）患者的超声征象与免疫组化指标，致力于探讨二者的相关性，以期为临床治疗提供有价值的参考信息，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集2012年1月至2021年6月在皖南医学院弋矶山医院行手术切除肿瘤、腋窝淋巴结清扫术，并经术后病理证实为单发乳腺恶性肿瘤患者493 例的病历资料。纳入标准：①术前1个月内超声检查，有完整超声声像图信息者；②超声测量最大直径≤20 mm，且经病理证实为单发病灶者；③术后病理资料、免疫组化（ER、PR、HER-2、Ki-67）结果完整者。排除标准：①声像图信息、病理及免疫组化结果等临床资料不全者；②术前进行新辅助化疗者。纳入研究的患者年龄26~81 岁，平均年龄（52.10±9.81）岁；病灶直径7.00~20.00 mm，平均直径（15.85±3.04）mm。

1.2 仪器和方法使用Esaote Mylab Twice 彩色多普勒超声诊断仪（LA-523 高频线阵探头，频率4~13 MHz）、SIEMENS S2000 彩色多普勒超声诊断仪（9-L4 线阵探头，频率4~9 MHz）进行检查。检查时，患者双手举向头部，充分暴露双乳，记录病灶直径、患侧、象限、形态、纵横比、边缘、边界、钙化类型、后方回声、内部成分、间质脂肪和皮下脂肪有无侵犯、内部血流分级（参考Alder 血流分级〔10〕：0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）、有无高回声晕、腋窝淋巴结是否转移等特征。

1.3 免疫组化采用罗氏自动免疫组化仪进行乳腺肿块标本检测，ER、PR 以细胞核出现棕黄色颗粒着色细胞数的比例分为“-、+、++、+++”4 个级别，以着色细胞数的比例≥1%为阳性组，反之为阴性组。HER-2以细胞膜出现棕色颗粒视为阳性细胞，分为“-、+、++、+++”4 个级别，其中“-、+”为阴性组，“+++”为阳性组，当表达结果为“++”时需进行Fish技术检测，HER-2基因扩增为阳性组，无扩增为阴性组〔11〕。Ki-67 以细胞核出现棕黄色的细胞数的比例≥14%为阳性组〔12〕，反之为阴性组。

1.4 统计分析使用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验；使用Spearman 相关分析探讨免疫组化各指标表达结果相关性，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果493 例患者病理检查结果显示，浸润性导管癌最为常见，共有334例（占67.75%），其次为导管癌合并导管内癌（96 例，占19.47%）、浸润性小叶癌（22例，占4.46%）。见表1。

表1 术后病理检查结果

2.2 病灶免疫表达结果及其相关性分析493 例乳腺癌患者中，病灶免疫表达结果见表2。Spearman相关分析结果显示，ER 与PR 表达呈正相关（r=0.719，P<0.001）；HER-2 与ER、PR 表达呈负相关（rER=-0.339，rPR=-0.371，P<0.001）；Ki-67 与HER-2表达呈正相关（r=0.226，P<0.001），与ER、PR表达呈负相关（rER=-0.191，rPR=-0.159，P<0.001）。

表2 病灶免疫表达结果［n（%）］

2.3 典型病例乳腺癌超声声像图典型病例1：女性，58 岁，浸润性导管癌，超声特征：右乳、内上象限、最大直径7.00 mm、形态不规则、边缘不规整、边界欠清、纵横比>1（纵向）、实性低回声、后方回声无变化、微钙化、内部血流0级、未见腋窝淋巴结转移、皮下脂肪及间质脂肪未侵犯、无高回声晕；免疫组化结果：ER（+++，约90%）、PR（+，约2%）、HER-2（-）、Ki-67（+，约30%）。典型病例2：女性，33 岁，浸润性导管癌，超声特征：右乳、外上象限、最大直径15.00 mm、形态不规则、边缘不规整、边界不清晰、纵横比=1（纵向）、实性低回声、后方回声无变化、微钙化、内部血流Ⅱ级、未见腋窝淋巴结转移、皮下脂肪及间质脂肪未侵犯、无高回声晕；免疫组化结果：ER（+++，约90%）、PR（+++，约80%）、HER-2（++，Fish 检测结果：阴性、无扩增）、Ki-67（+，约30%）。典型病例乳腺癌超声声像图见图1~2。

图1 典型病例1乳腺癌超声声像图

图2 典型病例2乳腺癌超声声像图

2.4 乳腺癌超声特征与免疫组化指标组间关系比较ER 阳性表达与形态不规则、边缘不规整、间质脂肪侵犯、有高回声晕等超声特征有关，差异有统计学意义（P<0.05）；PR 阳性表达与病灶内部成分、腋窝淋巴结转移等超声特征有关，差异有统计学意义（P<0.05）；HER-2 阳性表达与所有纳入研究的超声特征均无关，差异无统计学意义（P>0.05）；Ki-67阳性表达与边界不清晰、间质脂肪侵犯、有高回声晕等超声特征有关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3~4。

表3 乳腺癌超声特征与ER、PR的组间比较［n（%）］

表4 乳腺癌超声特征与HER-2、Ki-67的组间比较［n（%）］

3 讨论

近年来，研究〔13〕发现乳腺癌免疫组化表达结果与病灶超声检查声像图表现或存在某种关系。ER、PR 是甾体类激素受体的代表，其阳性结果提示肿块分化较好、恶性程度相对较低、转移可能较小，可以选择内分泌治疗，预后较好〔14〕；HER-2 是表皮生长因子受体家族中的一员，与乳腺癌发生、发展有密切联系，调控恶性细胞生长、代谢基因，控制肿瘤新生血管上皮细胞的增殖和分裂，其高表达提示肿瘤恶性程度较高，预后相对较差〔15〕；Ki-67 是与细胞分裂周期相关的蛋白质，在评估肿瘤细胞增殖状态、生物学行为方面具有重要价值，有助于临床医生评估肿瘤细胞的增殖和繁衍〔5，16〕。本研究按病灶直径将患者分为3 组，ER、PR、HER-2、Ki-67 等指标组间差异均无统计学意义，由于篇幅限制，未将完整结果在文中呈现。但上述指标在阳性组中所占比例均较高（HER-2 除外），与既往研究〔7，19〕结果不同。大多数研究将患者按病灶类型（T1 期、T2 期）分组，本研究主要针对小乳腺癌（T1 期）患者，按照病灶大小分组未发现其与ER、PR、HER-2、Ki-67 表达相关，与既往研究〔22-23〕结果相似，由此推测病灶大小可能与患者就诊时间相关。

肿瘤形态、纵横比可能与某种肿瘤内在生物学行为有关，表示恶性肿瘤生长速度不同。本研究结果显示，形态不规则仅与ER 阳性表达相关，与PR、HER-2、Ki-67 阳性表达不相关，而纵横比与4 个免疫组化指标的阳性表达均不相关，与桑田等〔7〕研究结果一致，与曾红艳等〔24〕研究发现肿瘤形态与ER、PR、HER-2 相关的结果不同。在乳腺肿瘤中，声像图所显示的边缘不规整及周边高回声晕可以作为超声诊断乳腺癌的经典图像〔25〕，该声像图的形成是由于癌细胞向周围组织直接浸润和侵犯周围组织增生。本研究发现，边缘不规整、高回声晕的乳腺恶性肿瘤ER 阳性率显著高于ER 阴性率，但与PR、HER-2阳性表达无关。

徐乐等〔22〕研究发现，肿瘤内部成分、后方回声变化可以作为乳腺恶性肿瘤的超声特征，后方回声衰减是恶性肿瘤的典型图像，其形成取决于肿瘤内部成分，因肿瘤内部含较多胶原纤维能吸收声能，导致回声衰减。本研究发现肿瘤内部成分与PR 阳性表达显著相关，与ER、HER-2、Ki-67阳性表达均无关，可能是由于纳入研究的乳腺恶性肿瘤中仅有7例是囊实性成分，样本量小、代表性不足造成的，该结果与既往研究〔7，22，26〕结果相似。乳腺恶性肿瘤内部钙化通常为微小钙化，这是由于恶性肿瘤生长速度快，肿瘤局部细胞缺血、变性、坏死，导致局部营养不良性钙化〔22〕。近年来，有学者〔27〕发现部分恶性肿瘤细胞可以通过特定程序发生间变样变性，获得成骨功能细胞功能，病变细胞主动分泌成骨相关蛋白，最终形成微钙化。肿瘤内部血管的生成可能早于其形态学改变，是肿瘤生长、衍生的重要条件。在病灶中血管分布数量对肿瘤生长、浸润和转移发挥重要作用，肿瘤内部血管化直接影响周围组织的淋巴管，为癌细胞生长、侵袭提供必要营养。因此，肿瘤微血管计数是评价乳腺癌患者预后的一种重要方法〔28〕。血管内皮生长因子可以促进肿瘤血管形成，对预测乳腺癌患者预后具有重要意义〔29〕。本研究发现，乳腺肿瘤内部钙化、血供程度与ER、PR、HER-2、Ki-67 阳性表达均无相关性，与既往研究〔7，9，17，22，24〕结果不一致，这可能与本研究纳入肿瘤直径≤20 mm 有关，也可能与回顾性分析图像信息解读不完善、检查医师当时留存图像信息并不能最佳反映病灶内部信息有关。

乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移声像图一般表现为皮质厚薄不均、髓质进行性消失，随病程进展淋巴门消失，典型“肾形”结构不清或消失，形成一椭圆形或类圆形结节，晚期可见被膜侵犯、融合，部分可见液化或钙化，乳腺癌发生腋窝淋巴结转移多提示恶性程度较高、预后较差〔4，15，30-31〕。本研究结果显示腋窝淋巴结转移与ER、HER-2、Ki-67 阳性表达无关，仅与PR 阳性表达有统计学意义，与既往研究〔7，19，22〕结果不一致，其原因不能排除检查医师对早期转移性淋巴结评估有主观性的差异影响。查阅文献发现，未有研究将皮下脂肪、间质脂肪是否侵犯纳入超声特征，本研究发现间质脂肪侵犯仅与ER、Ki-67 阳性表达有统计学意义，乳腺恶性肿瘤突破筋膜向皮下脂肪侵犯声像图改变均未与免疫组化各指标相关，本研究结果可在一定程度上提示肿瘤声像图及生物指标不一定存在相关，仍需要进一步研究。由此可见，乳腺恶性肿瘤的声像图、生长方式与其相关调控生长基因密切相关，同时其生物学行为是决定组织病理学形态改变、声像图改变的基础〔24〕。

综上所述，本研究通过分析乳腺癌超声声像图特征及其生物学行为，对临床预处理、预后判断提供参考，希望通过分析声像图特征预测免疫组化指标相关表达，从声像图表现转向内部功能及微观研究。但本研究结果发现声像图特征与病理、分子生物学检查结果存在一定差异，仍需进行规范化、标准化、系统化的深入研究，充分发挥超声在乳腺疾病诊断、治疗等方面的优势。