中国老年糖尿病人群合并周围神经病变危险因素Meta分析*

廖长香,孙淑琴,袁 娟,王丽丽

(安徽中医药大学护理学院,安徽合肥 230012)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是老年糖尿病患者常见并发症,有肢端麻木、疼痛等临床表现,若得不到及时治疗易引发下肢溃疡、坏疽,严重者截肢或死亡,成为威胁老年糖尿病患者身体心理的健康杀手[1-2]。因此,对老年糖尿病人群合并DPN高危人群的筛查尤为重要,早发现、早治疗对糖尿病的防治及并发症预防具有重要意义[3-4]。但是目前鲜有对中国老年糖尿病人群合并周围神经病变危险因素的综合性报道。本研究旨在通过Meta分析总结中国老年糖尿病人群合并周围神经病变的危险因素,并提出相应的建议,以期为中国老年糖尿病人群合并周围神经病变的早期预防提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入标准 (1)文献的类型为横断面研究或者回顾性研究;(2)中英文文献;(3)研究对象居住在中国,具有中国国籍,年龄≥60岁;(4)所有研究对象均符合WHO1999年美国糖尿病协会的诊断标准[5],确诊为2型糖尿病,符合DPN诊断标准[6],研究组DPN发生于糖尿病诊断之后;(5)结局指标为糖尿病合并周围神经病变危险因素,有多因素Logistic回归分析数据OR值及95%CI或经数据换算可得到OR值及95%CI。

1.2文献排除标准 (1)重复文献;(2)综述;(3)会议文献;(4)实验性研究;(5)非中英文文献;(6)数据残缺的文献。

1.3检索策略 计算机检索常用数据库中国知网(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)、万方、维普(VIP)、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 8个数据库中从建库至2022年10月11日的相关文献。开启同义词检索,在检索的过程中,不断扩充检索词。

1.3.1中文检索式 以中国知网数据库为例,如下所示:1# 糖尿病神经病变+糖尿病周围神经病变+糖尿病周围神经病+糖尿病周围神经炎+多发性末梢神经病变+糖尿病痛性神经病变+糖尿病末梢神经病变+糖尿病性周围神经病变+糖尿病多发性神经病;2# 危险因素+相关因素+影响因素+病因;3# 老年+老年人+老人;4# 1# and 2# and 3#。

1.3.2英文检索式 以PubMed为例,如下所示:1# diabetic neuropathy OR diabetic peripheral neuropathy;2# risk factors OR related factors OR influence factor;3# aged OR elderly OR the aged OR seniors OR old people OR older people OR older adults;4# 1# and 2# and 3#。

1.4文献筛选和资料提取 2名研究员(廖长香、孙淑琴)通过阅读文章的题目、摘要及关键词排除与纳入和排除标准不相符的文献,再次仔细阅读文章的全文筛选出最终的文献,提取信息并采取双人交叉核对,如有异议,移交给第3名研究员(袁娟)裁定。资料提取内容包括:(1)一般资料:第一作者、发表年份、总样本量。(2)结局指标:危险因素数据。(3)质量评价结果等。

1.5方法学质量评价 采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Health Care Research and Quality,AHRQ)推荐的NOS评价量表[7],该量表共有11个条目评价偏倚风险,用“是”、“否”、“不清楚”3级评价方法。2名研究员进行独立评分,如有不一致,交给第3人裁定。

1.6统计分析 采用Stata 12.0软件对通过合并OR与95%CI评估各危险因素与糖尿病合并周围神经病变的关系。文章的异质性由Q检验判断,I2评估异质性的大小,若结果无异质性(P>0.1且I2<50%)则采用固定效应模型进行检验;反之(P<0.1或I2≥50%),则采用随机效应模型[8]进行Meta分析。采用敏感性分析判断其异质性,通过Begg’s检验分析文章偏倚风险。

2 结果

2.1文献筛选结果 经过计算机检索共1 414篇文献,将文献导入进Notexpress软件中去掉72篇重复文献,阅读摘要和题目后选出32篇文献,反复仔细研读全文后选出14篇文献,本研究最终纳入12篇文献,老年2型糖尿病患者共计3 492例,文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献结果与质量评价 本研究共纳入12篇文献[9-20]。其中,横断面研究共10篇[10-19],回顾性研究2篇[9,20]。共计有中国老年2型糖尿病患者3 492例,合并周围神经病变患者2 057例,未发生周围神经病变1 435例。在纳入的12项研究中,一项研究[16]来自社区患者,其余11项研究[9-15,17-20]均来自住院患者。其中,8项研究[9,14-16,18-20]AHRQ评分≥7分,所纳入文献特征与质量见表1。

表1 纳入文献的基本特征与文献质量评价

2.3老年糖尿病合并周围神经病变危险因素的Meta分析结果

2.3.1年龄 11篇文献[9-18,20]报告了年龄是老年糖尿病患者合并DPN的影响因素,Meta分析结果显示,研究间存在异质性(P<0.1,I2=93.6%),采用随机效应模型合并结果为OR=1.194,95%CI(1.111,1.283),P<0.05,提示年龄越大其合并DPN的危险因素越大,见表2,森林图见图2。

表2 中国老年2型糖尿病患者合并DPN危险因素meta分析结果

图2 年龄对老年糖尿病患者合并DPN危险因素的森林图

2.3.2病程 11篇文献[9-15,17-20]报告了糖尿病病程是合并DPN的影响因素,Meta分析显示,研究间存在异质性(P<0.1,I2=95.7%),采用随机效应模型合并结果为OR=1.756,95%CI(1.497,2.060),P<0.05,提示糖尿病病程越久其合并DPN的危险因素越大。见表2,森林图见图3。

图3 病程对老年糖尿病患者合并DPN危险因素的森林图

2.3.3糖化血红蛋白 8篇文献[9,11,14-16,18-20]报告了糖化血红蛋白是合并DPN的影响因素,Meta分析显示,研究间存在异质性(P<0.1,I2=72.7%),采用随机效应模型合并结果为OR=1.516,95%CI(1.244,1.848),P<0.05,说明血糖高易引起老年糖尿病患者并发DPN,见表2。

2.3.4空腹血糖 4篇文献[9,14-15,18]报告了空腹血糖是合并DPN的影响因素,Meta分析显示,研究间存在异质性(P<0.1,I2=95.2%),采用随机效应模型合并结果为OR=1.678,95%CI(0.866,3.254),P>0.05,差异无统计学意义。见表2。

2.3.5总胆固醇 2篇文献[12,20]报告了总胆固醇是合并DPN的影响因素,Meta分析显示,研究间无明显异质性(P>0.1,I2=0%),采用固定效应模型合并结果为OR=1.323,95%CI(1.079,1.622),P<0.05,说明总胆固醇升高易引起老年糖尿病患者并发DPN,见表2。

2.3.6餐后2 h血糖 2篇文献[14-15]报告了餐后2 h血糖是合并DPN的影响因素,Meta分析显示,研究间无明显异质性(P>0.1,I2=0%),采用固定效应模型合并结果为OR=1.108,95%CI(1.056,1.163),P<0.05,说明餐后2 h血糖的升高易引起老年糖尿病患者并发DPN。见表2。

2.4发表偏倚风险分析 本研究对老年2型糖尿病患者并发DPN的危险因素进行Begg’s检验分析,仅发现年龄P=0.036<0.05、糖化血红蛋白P=0.035<0.05存在些许发表偏倚,见表2。其余研究结果较为稳定。

2.5敏感性分析 需采用敏感性分析的研究(I2≥50%)通过各危险因素Meta分析结果进行效应模型的转换以及排除异质性文章的形式进行分析,发现年龄、病程、糖化血红蛋白均存在异质性来源。对年龄这一指标,结果显示栾冰等[12]研究是异质性的主要来源。研究中老年患者年龄跨度过大是导致其异质性的原因。对病程这一指标,徐彩勤等[15]、周雁等[20]研究是异质性的主要来源。徐彩勤等[15]通过精读全文后并未发现其异质性原因。周雁等[20]研究中将病程从1年到>20年进行分组,组间跨度较大可能是异质性的原因。对糖化血红蛋白这一指标,周雁等[20]研究是其异质性来源,分析原因可能是测量仪器、测量时间的不同所导致的。结果显示,剔除个别研究后异质性均减少,前后对比差异不大,结果较为稳定。见表3,图4～图6。

表3 中国老年2型糖尿病人群合并DPN危险因素的敏感性分析

图4 研究因素为年龄敏感性分析

图5 研究因素为病程敏感性分析

图6 研究因素为糖化血红蛋白敏感性分析

3 讨论

据现有研究表明,超过50%的糖尿病患者伴发不同程度的DPN[21],这一比例在老年糖尿病患者中可能更高,英国一项多中心横断面研究共纳入了6 487例糖尿病患者,其研究结果显示DPN的总体患病率为28.5%。本研究共纳入12篇文献,超过3 000例中国老年糖尿病患者。虽然文献存在一定的异质性,可能与检测时间、检测方式与研究设计不同有关,但除年龄P=0.036<0.05、糖化血红蛋白P=0.035<0.05存在些许发表偏倚,其余研究结果稳定,可信度较好。本研究发现,年龄、糖尿病病程、HbAlc、总胆固醇和餐后2 h血糖为老年糖尿病患者合并DPN的危险因素。

老年糖尿病患者合并周围神经病变的发生随着患者寿命的延长而增高,本研究提示DPN组患病年龄比非DPN组患病年龄要高,说明老年患者年龄越大合并周围神经病变的可能性越高。与既往研究一致,年龄是DPN发生、发展的独立危险因素[22],年龄能加速老年糖尿病患者周围神经的变性速度[23]。老年糖尿病患者的年龄每增加1岁,并发周围神经病变的风险增加9.7%[15]。可能与年龄大者机体各类功能退化严重、代谢减慢及循环功能减弱有关,相对于年轻糖尿病患者,高龄老年患者神经功能、代谢及循环功能较差,加之脆弱的免疫能力,因而更易于并发DPN。老年糖尿病患者合并DPN的危险因素与糖尿病的病程也有着密切的关系,本研究显示,糖尿病病程越长发生DPN的风险越高。有关研究表明,DPN的发生和糖尿病病程相关,70～79岁的糖尿病患者中这一比例达到44%[24],患者年龄越大、患病病程越久,并发DPN的风险越高。这与王黎等[25]的研究结果一致,DPN患者的病程长于非DPN患者(P<0.05),且糖尿病病程每增加1年,患周围神经病变的风险增加3.2%[15]。因此,对于病程较长的老年人应定期筛查是否存在DPN的可能。综上,随着年龄增长以及病程延长,患者发生DPN的风险增加,故应加强对年龄较大或病程过长老年患者的关注,以便尽早预防合并DPN的发生。

老年糖尿病患者合并DPN的危险因素与HbAlc、餐后2 h血糖及总胆固醇有着密切的关联。本研究显示,高血糖与高TC是老年糖尿病患者并发DPN的危险因素。糖化血红蛋白水平这一指标与现阶段血糖水平关系不大,但与血糖浓度呈正相关,更好地补充了空腹血糖只反映瞬时血糖值的不足[26]。目前已明确,糖尿病患者长期高血糖易引发机体的代谢障碍,对神经组织的能量代谢产生一定的影响,并改变其结构功能[27]。高TC会导致神经营养障碍,易引发神经细胞的损伤及坏死,进而增加DPN的风险[28]。因此,对于餐后2 h血糖、血糖长期不能够有效控制以及脂代谢紊乱的老年糖尿病群体应给予更多的临床关注,做好血糖监测、控制与降脂工作的同时,还应当采取积极的措施应对饮食、家庭生活及药物治疗干预,从而降低DPN的发生风险。除此之外,研究也发现,3个月的有氧运动、抗阻运动、太极拳和健身气功八段锦练习也可有效改善老年人的血糖、血脂水平,并对老年人生活质量的提升有重要意义[29-30]。

我国老年糖尿病患者合并DPN也可能与胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)、吸烟、饮酒、血清尿酸(SUA)等因素有关,由于本研究纳入文献较少无法得到有统计学意义的结果,愿未来有更多学者纳入更多的文献去证实。糖尿病专科护士可以针对以上危险因素对老年患者实施护理干预措施,尽最大可能避免DPN的发生。

本研究是基于中国老年糖尿病患者合并DPN的横断面研究与回顾性研究Meta分析,研究人群仅局限于中国老年人群,对其他国家和地区老年人群合并DPN的危险因素尚不能明确。纳入的研究为横断面研究与回顾性研究,选择、实施、测量方面存在一定的偏倚。未来期待其他学者纳入质量更高、样本量更大的研究,进一步确定老年糖尿病患者合并DPN的危险因素,为积极预防DPN的发生采取有效的措施。

综上所述,针对此类情况医护人员要提高对老年糖尿病患者的重视,及时识别危险因素,做好疾病并发症的筛查工作,早期应给予老年糖尿病患者DPN相关知识健康宣教,提高患者对疾病的重视,以利于尽早发现问题,尽早采取措施,也可以编制或汉化一些国外合并DPN风险评估量表对老年糖尿病患者进行风险评估,从而降低DPN发生的可能性。