安宫牛黄丸联合立体定向穿刺治疗急性脑出血患者疗效观察

方晓 张眉 程军 吴建跃

自发性脑出血（ICH）占所有卒中的10%～30%，ICH 后30 d 死亡率约15%～50%［1-2］，约20%患者在发病后3 个月内恢复功能独立［3］。脑出血起病急骤、进展迅速，若不及时进行治疗，易留下后遗症，甚至危及患者生命［4］。立体定向血肿穿刺引流是目前较为流行的手术方式，相比开颅血肿清除，具有损伤小、准确度高、操作方便等优势，目前已广泛应用于临床。ICH患者术前常出现昏迷，根据中医理论，属“中风病”中的中脏腑分型。安宫牛黄丸具有清热解毒、豁痰开窍之功效［5］，适用于中脏腑的痰热内闭证。该方可广泛用于治疗颅脑损伤、病毒性脑炎、中风等各种脑病及各种原因所致的高热昏迷，尤其在危重患者治疗中起重要作用。本研究探讨立体定向术后应用安宫牛黄丸能否有效减少术后并发症，促进神经功能恢复，以达到药物辅助提高疗效的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022 年7 月至2023 年2 月杭州师范大学附属医院急性脑出血患者40 例，男35 例，女5 例；年龄24～82（55.1±2.23）岁。西医诊断标准：经临床症状、CT 等影像学检查确诊。中医诊断标准：参照中风病辨证标准［6］。纳入标准：符合西医诊断标准：发病24 h 内入院；年龄18～80 岁；未合并其他全身性疾病；符合中医中风病中脏腑相关诊断标准：中医辨证为痰热闭窍证。排除标准：心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全；血液系统疾病；免疫系统异常；有精神疾病史，患者入院时已形成脑疝等危重患者；对治疗药物过敏。随机分为2 组，对照组患者给予立体定向穿刺抽吸术，观察组在此基础上联合安宫牛黄丸治疗。本项目经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 对照组应用立体定向穿刺抽吸术及对症治疗，包括利尿脱水、控制颅压、调节血压、镇静吸氧、保持电解质平衡等。观察组在此基础上联合给予安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司）管饲/口服，3 g/次，1 次/d，两组患者均治疗2 周。立体定向穿刺抽吸术：设备选用深圳安科（ANKE）ASA-602S 脑立体定向手术计划系统，安装头架并完成CT 薄层定位扫描后，送患者入手术室。麻醉成功后患者平卧位，计算机定位血肿靶点，体表皮肤定位，作一长约2～3 直切口，切开皮肤全层，电灼止血，剥离骨膜，乳突牵开器暴露视野，电钻钻颅，尖刀片切开硬脑膜，取立体定向穿刺针，依据术前CT 颅内血肿中心设置穿刺靶点，置入引流管一根，穿刺一次性成功，分次抽吸出液化暗红色瘀血夹杂血凝块，予靶点位置0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔，确认无明显活动性出后，清点纱布以及各类器械，固定引流管后缝合头皮，引流管内脑搏动明显，手术操作顺利。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后GCS、NIHSS、ADL 评分及术后并发症等情况。

1.4 疗效评价 参照《脑血管疾病分类、诊断要点及临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》。神经功能缺损评分下降＞90%为基本治愈；下降＞45%～90%为显著进步：下降18%～45%为进步；神下降＜18%则为无效。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）/总例数×100%［7］。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（）表示，用t检验；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NHISS、GCS、ADL 评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后NHISS、GCS、ADL评分比较［（），分］

表1 两组治疗前后NHISS、GCS、ADL评分比较［（），分］

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组患者并发症情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症情况比较［n（%）］

3 讨论

外科清除颅内血肿仍是目前脑出血的主要治疗方法。目前常用手术包括：如开颅手术、减压性颅骨切除术、神经内窥镜、立体定向穿刺、神经导航辅助技术等。颅内血肿在液化分解过程中生成的降解产物进一步造成继发性脑损伤。立体定向穿刺抽吸术相比于颅内血肿穿刺抽吸术与开颅血肿清除术，具有手术损伤较小，靶点精确，设计更优的手术路径，手术时间短，并发症少，能有效减少患者住院时间［8-9］。

手术清除血肿通过减轻占位效应、纠正或避免中线移位、降低颅内压改善脑灌注、减少血肿对周围组织的病理生理影响改善预后。然而，对于大多数脑出血患者，手术治疗的作用仍然存在争议，对远期预后益处仍在讨论中［10］。最近一项基于STICH II 试验报道，GCS评分为10～13 分或脑出血较大的患者才可能从手术中受益［11］。另一项Meta 分析表明24 h 内进行微创治疗相比传统治疗实现功能独立的可能性增加2.8 倍，72 h 内进行微创清除血肿相比于传统治疗实现功能独立的可能性增加2 倍［12］。我国《中国脑出血诊治指南2019》指出微创治疗联合尿激酶治疗术后发生再出血的风险为8.8%，开颅组患者再出血的风险达21.4%，对比患者3 个月后mRS 评分，微创组更优［13］。但手术治疗术后管理面临诸多问题，如颅内感染，癫痫抽搐，肺部炎症，脑肿胀加重等并发症。

安宫牛黄丸在脑出血患者中的应用日益广泛，通过辅助治疗，对患者神经功能恢复具有一定帮助。现代药理学研究发现，在大鼠脑出血模型中，安宫牛黄丸通过抑制基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的表达，减轻脑出血后脑水肿，进而改善神经功能障碍，并抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，减轻炎症反应，进而保护脑组织［14］。国内相关研究及荟萃分析同样指出安宫牛黄丸具有保护脑细胞、改善血液微循环等作用，可以减轻脑组织损伤的发生［15-17］，本研究结果显示相比于单纯立体定向穿刺治疗，辅以安宫牛黄丸颅内感染发生率更低，在一定程度上减少术后并发症的发生，促进神经功能恢复。

综上所述，立体定向穿刺联合安宫牛黄丸治疗急性脑出血，能促进神经功能恢复，减少术后并发症的发生，从而改善患者预后。