营养治疗对晚期重症肺癌患者生活质量和预后的影响

王洒 胡豪坤 李永强 丁飞

2021 年，国内外权威专家首次提出重症肺癌的国际共识，提高众多临床工作者对重症肺癌的认识［1-2］。重症肺癌是指由于各种急慢性合并症、肿瘤自身和（或）治疗相关的不良事件导致患者在某些阶段的体力活动状态（performance status，PS）评分为2～4 分，但在动态和精确检测基础上进行支持治疗和抗肿瘤治疗后，可以取得生存获益和（或）PS 评分改善的疾病［1-2］。重症肺癌患者的重症状态体现在PS 评分的升高，是在患者诊疗的某个阶段出现，可以通过治疗改善，营养治疗是其中重要的一部分［1-2］。肺癌患者中，存在营养不良的比例达34.5%～69.0%，晚期肺癌患者营养不良的发生率更高，与非晚期肺癌患者相比，其营养不良的风险增加＞2 倍［3］。营养不良会导致患者的总生存期缩短［4］、降低抗肿瘤治疗的有效性及耐受性［4-5］、增加肿瘤相关并发症［6］、降低生活质量［7］。本研究探讨晚期重症肺癌中营养治疗与患者生活质量、预后、营养状况的相关性及营养治疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020 年1 月至2023 年2 月杭州师范大学附属医院103 例晚期重症肺癌患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18 岁；②经病理检查确诊为原发性肺恶性肿瘤；③TNM 分期为IIIB～C 期或IV 期的晚期肺癌；④符合《重症肺癌国际共识（第一版）》重症肺癌的相关标准；⑤在重症肺癌期间肿瘤评估为病情稳定（SD）。排除标准：①存在其他部位的活动性恶性肿瘤；②存在严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝肾功能衰竭、内分泌疾病及血液系统疾病；③患者临床资料不完整。根据患者有无营养治疗分为观察组（有营养治疗，n=74）与对照组（无营养治疗，n=29）。观察组，男54例，女20 例；年龄41～90（69.23±9.92）岁。对照组，男20 例，女9 例；年龄50～89（68.38±9.87）岁。比较两组患者性别、年龄、BMI、NRS2002 评分、病理类型、肿瘤TNM 分期、抗肿瘤治疗及抗感染治疗，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 对照组采用常规治疗。观察组在常规治疗基础上加用营养治疗，通过BMI、饮食状况、血清营养学指标等全面评估患者的营养状况后，对患者及家属进行个体化营养宣教并制定个体化营养方案。营养治疗遵循四个优先原则及五阶梯治疗原则［8］，其中，饮食联合口服营养补充15 例，占20.3%；部分肠内营养联合部分肠外营养24 例，占32.4%；全肠外营养35 例，占47.3%。后续根据患者病情变化动态调整肠内、肠外营养摄入量，确保患者每日总能量摄入量为25 kcal/kg，其中碳水化合物供能比例为50%～65%、脂肪供能比例为20%～30%、蛋白质每日摄入量为2 g/kg。

1.3 观察指标 比较两组患者的生活质量、预后及营养状况。（1）以日常生活能力量表（ADL）评分评估患者的生活质量，共分为4 级：100 分为无需依赖，无需他人陪护；60～99 分为轻度依赖，生活少部分需他人照护；41～60 分为中度依赖，生活大部分需他人照护；40分为重度依赖，生活全部需他人照护。（2）以预后营养指数（PNI）评估患者的预后，PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴细胞总数。（3）血液学变化：以血清总蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对值、血红蛋白差值评估患者的营养状况。各指标的正常值为：总蛋白65.00～85.00 g/L，白蛋白40.00～55.00 g/L，淋巴细胞绝对值（0.80～4.00）×109/L，血红蛋白130.00～175.00 g/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用t检验、计数资料以n（%）表示，组间比较用卡方检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ADL 评分降级持续时间及PNI差值比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后ADL评分降级持续时间及PNI差值比较（）

表2 两组患者治疗前后ADL评分降级持续时间及PNI差值比较（）

2.2 两组患者治疗前后血液指标比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后血液指标比较（）

表3 两组患者治疗前后血液指标比较（）

2.3 营养治疗的安全性 根据常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0 版相关标准［9］，不良反应均为Ⅰ/Ⅱ级，无非预期不良反应发生，安全性良好。见表4。

表4 营养治疗安全性分析［n（%）］

3 讨论

在晚期肺癌患者中，肿瘤本身以及肿瘤相关治疗会影响患者的新陈代谢并导致患者食物摄入量减少，从而对患者的生活质量、预后及营养状况产生影响［10］，早期识别和治疗营养不良可能会有助于改善患者的生活质量和预后［11］。本研究结果显示，营养治疗能有效帮助减少患者生活质量降级的持续时间（P＜0.05），表明在晚期重症肺癌当中，积极的营养治疗有助于患者生活质量的改善，从而有利于改善患者PS 评分并促进重症肺癌的恢复。

相关研究表明，肿瘤患者营养状况可以影响患者的预后，营养不良肿瘤患者术后并发症多，预后较差［1-2］。营养治疗可以改善患者的营养状况、降低抗肿瘤治疗相关副作用的发生和严重程度［12］。因此，无论有无营养风险，均应早期行营养治疗，有助于减少术后并发症、延长患者的生存期［13-14］。本研究对照组患者治疗前后PNI 差值、血清总蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对值、血红蛋白均为负值，与以往的研究结果相似［6］，可能与患者肿瘤本身、肿瘤相关并发症及抗肿瘤治疗引起营养消耗增多、摄入减少有关。

PNI 最初被用于评估胃肠道手术患者的手术风险［15］，近年来，国内外多个研究发现PNI 也可作为预测肺癌患者预后的新指标，PNI 越低，患者的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）越低，预后越差［16-19］。PNI 由血清白蛋白及淋巴细胞计数而来，其中，血清白蛋白是常用的判定患者营养状态的指标之一，反映机体的炎症及营养状态；外周血淋巴细胞是抗肿瘤的主要免疫细胞，反映机体的免疫状态，与肿瘤的预后密切相关［16-19］。本研究以PNI 作为预测指标，观察组治疗前后PNI 降低程度小于对照组，间接表明营养治疗对患者的预后起到改善作用。此外，观察组在治疗前后血清总蛋白、白蛋白、淋巴细胞绝对值、血红蛋白减少程度均低于对照组，表明营养治疗对改善晚期重症肺癌患者的营养状况有积极作用。

营养制剂中的氨基酸、脂肪乳等成分可能会引起不良反应，常见的营养治疗相关不良反应包括厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等［20］。本研究结果与以往研究相似，观察组患者不良反应多为消化道不良反应，包括腹胀、腹泻、恶心、食欲不振，发生率低，且程度较轻，患者均可耐受。

综上所述，晚期重症肺癌患者发生营养不良的风险较高，营养治疗有助于提高晚期重症肺癌患者的生活质量、改善患者的预后及营养状况且具有良好的安全性，因此，临床医护人员应当重视营养治疗，早期评估患者的营养状况并进行个体化营养干预，有助于患者早日走出重症状态，改善预后。