舌三针联合间歇性θ爆发刺激对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及表面肌电的影响

袁 飞,袁爱红,童宏梅,解鸿宇,刘友祥,沈 蓉,朱少全

(安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

吞咽障碍是脑卒中患者常见的功能障碍之一,其发病率为52%～77.4%,其会导致误吸、误咽、肺炎、营养不良等一系列并发症,长期的吞咽障碍还会引起患者心理与社会交往障碍,严重影响患者的生存质量,同时给家庭带来沉重的经济负担[1-2]。因此,解决吞咽障碍是脑卒中患者的迫切需求之一。目前常用的治疗方法主要有针刺、穴位按摩、中药、吞咽功能训练、神经肌肉电刺激、球囊扩张术等,中西医结合疗法治疗脑卒中吞咽障碍受到推崇,但尚无统一确切有效的个性化治疗方案[3]。随着非侵入性脑刺激技术的研究与发展,重复经颅磁刺激越来越多地被应用于脑卒中康复治疗中,间歇性θ爆发刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)作为一种新型重复经颅磁刺激形式,相较于传统刺激形式而言,用较低刺激强度和更短耗时即可诱导出大脑皮质更长时间的兴奋性。有研究[4-5]表明,重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切,但临床关于iTBS治疗脑卒中后吞咽障碍的研究尚少。本研究旨在采用舌三针联合iTBS这种中枢联合外周途径的治疗方式,观察其对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及表面肌电(surface electromyography,sEMG)的影响,以期为临床治疗脑卒中后吞咽障碍提供参考。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准[6],并经CT或MRI证实;②首次发病,病程为1～12个月,年龄为35～75岁,性别不限;③洼田饮水试验(water swallowing test,WST)评分≥3分;④生命体征平稳,理解能力良好,能配合相关治疗;⑤患者同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①脑卒中以外的疾病引起的吞咽障碍患者;②吞咽器官存在器质性病变;③治疗部位有颅骨缺损、金属固定物或金属植入者;④合并癫痫、严重失语症、意识障碍、严重心肺功能不全者;⑤因晕针等原因无法进行针刺治疗者。

1.3 一般资料 纳入2022年1月至2023年6月安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科收治的符合纳入标准的脑卒中吞咽障碍患者40例,随机分为对照组和观察组,每组20例。对照组男14例,女6例;平均年龄(59.85±9.20)岁;平均病程(100.85±78.10)d;脑出血8例,脑梗死12例;治疗前WST评分(4.20±0.62)分。观察组男13例,女7例;平均年龄(59.4±11.02)岁;平均病程(98.9±75.71)d;脑出血7例,脑梗死13例;治疗前WST评分(4.20±0.70)分。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(性别:χ2=0.114,P=0.736;脑卒中类型:χ2=0.107,P=0.744;年龄:t=0.140,P=0.889;病程:Z=0.665,P=0.678;治疗前WST评分:Z=0.952,P=0.968),具有可比性。本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准(审批号:2022XJS-NK17)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规吞咽康复训练 ①吞咽器官的运动训练。颌运动训练:上下颌的开合及左右移动训练;唇的运动控制训练:交替发“衣”“乌”音及唇咬合力训练;舌的主、被动活动训练:患者主动伸舌或治疗师借助吸舌器辅助患者完成舌在唇周围上下、左右及环转运动;以上训练每组进行10次,每次完成2组。②腭咽闭合训练:用冰棉棒刺激腭咽弓1～3 s,同时发“啊”音,来提高口咽对事物知觉的敏感度以及减少口腔过多的唾液分泌,每次10 min。③进食训练:患者取坐位,头前屈,每次予以5～10 mL糊状食物,吞咽时辅以门德尔松手法,吞咽后嘱患者马上咳嗽,然后再空吞1次,以防止出现误吸。④吞咽功能电刺激训练:应用吞咽神经和肌肉电刺激仪(型号YS1001P,常州思雅医疗器械有限公司)治疗,脉宽11 μs,频率80 Hz,强度以患者耐受为度,每次20 min;以上治疗每日1次,每周5次,连续治疗4周,且均由同一治疗师完成。

2.1.2 舌三针治疗 取穴:在舌骨与下颌缘之间凹陷处取上廉泉穴为第1针,然后在其左右各0.8寸取穴为第2、3针;针刺方法:单手持针向舌根及软腭方向斜刺0.8～1.2寸;每次30 min,每日1次,每周5次,连续治疗4周。

2.1.3 iTBS治疗 采用南京伟思医疗科技股份有限公司CS型号的经颅磁设备(国家药监局批号:20030029号),使用“8”字形线圈,患者取舒适坐位,先进行患侧大脑吞咽皮质区的iTBS治疗,再进行左侧迷走神经iTBS治疗,每日1次,每周5次,连续治疗4周。①刺激靶点:患侧大脑吞咽皮质区及左侧迷走神经。吞咽皮质代表区定位[7]:将线圈中点与患者患侧大脑半球的M1区(初级运动感觉皮质区)附近的颅骨表面相切;移动线圈位置并调整倾斜角度,利用肌电图寻找可引发下颌舌骨肌产生最大运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)波幅的最佳位置,确定为刺激靶点;左迷走神经刺激靶点:左侧乳突区。②刺激参数:丛内频率50 Hz,丛间频率5 Hz,刺激时间为2 s,间歇时间为8 s,共190 s,600个脉冲,刺激强度为70%运动阈值。

两组患者均给予常规吞咽康复训练,观察组予以舌三针结合iTBS治疗,对照组予以舌三针治疗,并予iTBS“伪刺激”治疗,即设置与观察组相同的刺激参数,将经颅磁刺激线圈放置与头皮成90°,患者可听到相同的“哒哒声”,但靶点的磁场接近于0,对大脑不产生任何治疗作用。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 WST评分 患者取坐位,按照平日饮水习惯一次性喝下30 mL温开水。根据饮水情况分为5级:1级,1次喝完,无呛咳,计1分;2级,2次以上喝完,无呛咳,计2分;3级,1次喝完,但有呛咳,计3分;4级,2次以上喝完,且有呛咳,计4分;5级,常常呛咳,难以全部喝完,计5分。分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.2 标准吞咽功能评估(standardized swallowing assessment,SSA)量表评分 SSA分3个步骤进行。①进行初步评价:评价项目包括意识、头躯干控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动等8个方面,总分为8～23分。②患者饮用5 mL温开水:观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时的喘鸣和吞咽后的喉功能,总分为5～11分;该步骤重复3次,且至少2次正常才能进行第3步;③患者饮用60 mL温开水:观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分为5～12分。SSA量表评分总分为18～46分,分值越低表示吞咽功能越好。

2.2.3 sEMG采集 使用BioNeuro Infiniti Flexcomp软件测定颏下肌群和舌骨下肌群sEMG最大波幅值和吞咽时程。操作方法:在安静适宜温度的环境中,患者取坐位,用75%乙醇擦拭电极片放置部位皮肤表面,选用一次性表面吞咽电极,分别置于颏下肌群(舌骨上方约2 cm,颈正中线两侧)、舌骨下肌群(舌骨下方约2 cm,颈正中线两侧)肌腹部位[1],测试患者静息水平的sEMG基线信号,稳定后嘱患者饮2 mL温开水,记录吞咽过程中sEMG最大波幅值和吞咽时程(整个吞咽过程中肌电活动持续时间),下一测试需在sEMG的基线信号回归至静息水平后开始,取3次完整吞咽过程的平均值。sEMG最大波幅值越大、吞咽时程越短表示吞咽功能越好。

2.2.4 吞咽生活质量 (swallowing quality of life,SWAL-QOL)量表评分 SWAL-QOL量表评估内容包括食欲、进食时间、语言交流、心理健康等11个部分44个题目,各题目计1～5分,总分为44～220分。分值越高表示生活质量越好。

3 结果

3.1 两组患者WST评分、SSA量表评分、SWAL-QOL量表评分比较 两组患者治疗前WST评分、SSA量表评分、SWAL-QOL量表评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者WST评分、SSA量表评分均较治疗前显著减少(P<0.05),SWAL-QOL量表评分较治疗前显著增加(P<0.05);且观察组WST评分、SSA量表评分减少程度,SWAL-QOL量表评分增加程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者WST评分、SSA量表评分、SWAL-QOL量表评分比较

3.2 两组患者sEMG最大波幅值及吞咽时程比较 两组患者治疗前sEMG最大波幅值及吞咽时程比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者sEMG最大波幅值较治疗前显著增加(P<0.05),吞咽时程较治疗前显著减少(P<0.05),且观察组sEMG最大波幅值增加程度、吞咽时程减少程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者sEMG最大波幅值、吞咽时程比较

4 讨论

研究[8]认为,大脑皮质的损伤会使吞咽过程不能启动,皮质下损伤使吞咽难以进行,脑干损伤则会加重食管期功能障碍,另外,吞咽障碍也和小脑损伤有密切关系。中医学将吞咽障碍归于“舌强不语”“喉闭”范畴,脑卒中后吞咽障碍病位在舌咽,病机为口舌咽窍失利、脉络痹阻、元神失用,与五脏相关,因此治疗应以利窍通络、开窍醒脑为主[9]。舌三针为靳三针穴组之一,由上廉泉及其旁开0.8寸两穴组成。上廉泉穴为经外奇穴,有清咽利舌、疏风散热之功效,主治舌强不语、舌下神经麻痹等。其左右旁开的两穴在《医经理解》中有记载:“廉泉,舌根下之左右两廉出泉脉也,又曰足少阳舌下各一,则廉泉非一穴也。”表明该两穴也归属于廉泉[10],舌三针可以调和阴阳、疏通经络、利咽开窍,本研究结果也证实了舌三针治疗脑卒中后吞咽障碍的有效性。

θ爆发刺激(theta burst stimulation,TBS)是一种新型的重复性经颅刺激技术,通过模拟人脑海马旁回脉冲频率,在短时间对大脑皮质产生强效应刺激,可改善患者脑部皮质兴奋性[11]。TBS分为iTBS和连续性θ爆发刺激(continuous theta burst stimulation,cTBS)两种模式,iTBS对大脑皮质起兴奋作用,而cTBS对大脑皮质起抑制作用。吞咽过程包括口腔期、咽期和食管期[12],任何器官结构或功能受损导致这3个时期活动异常使食物无法输送到胃内即称为吞咽障碍。目前,脑卒中后吞咽障碍的发病机制尚不明确,一般认为与大脑皮质、皮质下结构以及脑干吞咽中枢的损伤有关。脑卒中皮质损伤的患者多表现为吞咽启动延迟或是无法启动,如口面部肌肉随意运动受损;脑干损伤则会加重食管期功能障碍,当延髓的运动神经核或发出的颅神经发生病变时,主要是下运动神经元损害的表现,如吞咽呛咳、声音嘶哑、咽反射消失[8,13]。已有研究证实了iTBS对脑卒中吞咽障碍的治疗有积极作用,但刺激部位的选择不尽相同。刺激脑卒中患者吞咽皮质代表区,一方面可直接兴奋患者皮质脊髓束、大脑皮质运动中枢及整个运动系统,诱导神经重塑,改善吞咽功能;另一方面可促使食管上段环咽括约肌产生运动诱发电位,调控环咽肌功能,促进吞咽功能恢复[14]。另有研究[15]显示,将经颅磁刺激线圈放置在患者左侧乳突刺激迷走神经可以改善脑卒中后患者的吞咽功能。本研究中,观察组采用iTBS联合舌三针治疗脑卒中后吞咽障碍,将刺激靶点置于患者患侧吞咽皮质代表区和左侧乳突区,治疗后各项评分均显著优于治疗前,与上述研究结果相符。

sEMG检查能够记录单块、一组或多组肌肉集合性肌电活动,采集肌肉活动的肌电信号,从而对神经肌肉功能进行定量和定性分析[16],近年来被广泛应用于吞咽功能的评估。现代解剖学研究发现,舌三针处于舌骨和甲状软骨之间,深处为舌体根部,有舌咽、舌下、迷走等神经。研究[17-18]表明,舌三针能刺激神经运动纤维产生神经冲动,修复脑卒中后受损的延髓反射弧功能,从而改善吞咽功能;针刺这3个穴位可以显著提高舌骨—喉复合体的活动度,提高患者舌部肌肉运动。迷走神经支配咽喉部的骨骼肌,其损伤会导致咽部活动障碍和不对称、喉关闭不完全、环咽肌不完全松弛等[14],iTBS靶点置于左乳突位置可兴奋迷走神经,提高咽喉部肌群肌肉收缩能力。此外,iTBS能促进同侧舌骨上肌群运动皮质兴奋性,增强吞咽相关肌群肌肉收缩力。本研究结果显示,治疗后患者颏下肌群和舌骨上肌群sEMG最大波幅值较治疗前有显著提高,提示针刺舌三针和iTBS治疗均能增强患者咽喉部肌群肌力,缩短吞咽时程,改善患者吞咽能力,且舌三针联合iTBS治疗效果明显优于单纯舌三针治疗。

WST、SSA量表均为评估脑卒中后吞咽障碍的常用量表,联合使用可提高评价信效度[19]。本研究结果表明,两组治疗方法均能改善患者的吞咽功能,且联合治疗效果更佳。SWAL-QOL量表常用于评估脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量。有研究[20]表明,经颅磁刺激可调节情绪、睡眠、食欲,改善患者的神经功能和心理状态,从而改善患者的生活质量。本研究也证实了舌三针联合iTBS治疗,在改善脑卒中后吞咽障碍患者生活质量方面优于单纯舌三针治疗。

综上所述,舌三针联合iTBS治疗可显著改善患者吞咽功能并提高其生活质量,从外周和中枢神经系统两方面进行干预,具有一定的创新性和临床应用价值。但本研究方案尚存在不足:未设置单纯iTBS治疗组进一步对比疗效,未对大脑皮质兴奋性进行测定分析,未就食物性状对颏下肌群和舌骨下肌群sEMG的影响进行观测,研究样本量较少,未对患者进行跟踪回访等。下一步笔者将针对上述不足之处对研究方案进行优化。