补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折临床研究

罗 杰，袁尚锋，彭真灵，朱莹莹，罗 娟，万文渊，袁 赞

随着全球人口迅速老龄化，骨质疏松症已成为一个重大的公共卫生问题[1]。骨质疏松症是一种全身性骨病，表现为骨组织骨密度下降，骨骼内部结构退行性变，导致骨骼脆性增加，骨折风险增加[2]。骨折是骨质疏松症的常见并发症，可引起患者剧烈疼痛并降低患者的活动能力，严重者可丧失独立生活能力，损害患者身心健康和生活质量，甚至引发死亡[3]。桡骨远端骨折是老年患者中最常见的上肢骨折[4]，近年来，世界人口的老龄化增加了骨质疏松性桡骨远端骨折的发病率[5],中国50 岁以上骨质疏松性桡骨远端骨折发生率约为15%，80 岁以上发生率为36.6%。预计2035 年，中国桡骨远端骨质疏松性骨折患者为483 万例，2050 年达599 万例[6]。目前临床治疗方案多为手法复位小夹板固定术[7]、切开复位钢板内固定术治疗及相关术后常规康复锻炼[8]，但其复发率较高。近年来，中医药治疗骨质疏松引发桡骨远端骨折临床疗效显著[9-10]，中医学认为本病属于“痿证”“骨折”等病范畴，老年人年过半百而肾气自衰，肾阳虚弱不能主骨生髓，引发骨质疏松，骨质疏松在外伤等因素影响下形成骨折，老年患者正气虚弱加之骨折外伤后，无力运化气血，瘀血阻滞脉络，不通则痛，发为本病，因此中医治疗应补肾活血、强筋健骨为治疗原则。本研究探讨补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月—2022 年12 月我院收治的骨质疏松性桡骨远端骨折患者124 例，按随机数字表法分为观察组与对照组各62 例，观察组中3 例患者不能耐受中药治疗而脱落，对照组中2 例患者主动退出治疗，1 例患者失访，两组各实际纳入59 例，两组基线资料比较无明显差异（P＞0.05），见表1。纳入标准：1）符合《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022 年版）》[11]骨质疏松桡骨远端骨折诊断标准。2）符合《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》[12]肾虚血瘀辨证标准：桡骨疼痛、刺痛拒按，腰膝酸软，耳鸣耳聋，肌肉瘦削，皮下有瘀斑，舌紫暗苔白或有瘀斑，脉虚或弦涩。3）患者年龄60 周岁以上且有明确外伤史。排除标准：1）转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤等骨恶性肿瘤；2）骨结核、腰椎胸椎结核或合并其他部位骨折、陈旧性骨折等；3）骨折合并相关血管、神经损伤；4）患者因甲状腺、肾上腺等疾病引发继发性骨质疏松症；5）长期服用糖皮质激素、抗癫痫药物等影响骨代谢药物；6）粉碎性骨折等需要手术治疗的骨折患者；7）先天性骨代谢异常疾病或先天性桡骨、腕关节等发育畸形；8）严重肝肾功能障碍、骨折诱发急性心肌梗死、恶性心律失常、急性肺栓塞、凝血功能障碍、重度贫血等急危重症。剔除脱落标准：1）治疗过程不耐受中药治疗；2）治疗过程失访或主动退出；3）治疗过程出现严重不良反应或加入其他临床研究。本研究已签署患者知情同意书且经我院伦理委员会审批通过（伦理号：2021 伦审第24 号-KY）。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 依据《骨质疏松性骨折诊疗指南》[13]规定，给予手法部位及固定：首先让患者平卧在病床上，术者用双手握住患者骨折的腕部，用力手握住患者第一、二、三、四指并向前拉伸，以让患者保持筋骨拉伸。位于患者侧面位置，双手托住骨折处，用大拇指按住下折端，余指紧贴上折端凸出部。同时让助手用双手握住患者骨折一侧的肘关节或前臂近端，用上压下折端和提其上折端手法通过慢慢拔伸牵引以纠正重叠移位，然后屈腕尺偏腕关节纠正背侧及桡侧的移位；对于Smith 骨折则在拔伸牵引纠正重叠移位后，背伸尺偏腕关节纠正掌侧及桡侧移位，用准备好的夹板及绷带固定，且Smith 骨折掌侧及桡侧的夹板要超过腕关节；Colles 骨折的患者，背侧及桡侧夹板要超过腕关节。使得桡骨高度复位后比尺骨高出0.5 cm，桡骨掌侧斜度一般保持在15°左右，使接合面平整，一般不超过0.5 mm。同时手法复位及固定后依据指南规定进行康复训练。药物治疗给予碳酸钙D3 片（规格600 mg，惠氏制药有限公司），每次1 片，每天1 次；给予阿法骨化醇软胶囊（规格：0.25 μg，昆明贝克诺顿制药有限公司），每次2 片，每天1 次。观察时间6 周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊治疗，补肾通络方组方：补骨脂、菟丝子各18 g，山萸肉、肉苁蓉、杜仲各15 g、枸杞子、当归、独活、川芎各12 g，鸡血藤、赤芍、红花、怀牛膝各9 g，炙甘草6 g。若瘀血痛甚者，加用没药、三七各9 g，若关节疼痛甚者，加用蜈蚣2 条或全蝎3 g，若肾阳虚较重，加用淫羊藿、乌药各15 g。水煎服400 mL，1 剂/d，分早晚两次饭后各温服200 mL。仙灵骨葆胶囊[规格：0.5 g/粒，国药集团同济堂(贵州)制药有限公司]，每次3 粒，每天2 次，观察时间6 周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候评分 依据《中药新药临床研究指导原则》[14]将桡骨疼痛、腰膝酸软、耳鸣耳聋、肌肉瘦削依据无、轻、中、重计0、2、4、6 分。

1.3.2 症状消退时间 通过随访记录两组患者骨折愈合时间、肿胀消退时间和疼痛缓解时间。

1.3.3 血清骨代谢指标及骨密度水平 治疗前后采集患者空腹静脉血10 mL，离心取上层血清，采用ELISA 法测定血清骨钙素、Ⅰ型前胶原氨基端前肽及Ⅰ型胶原C 端肽β 降解产物水平。采用品源双能X 射线骨密度仪测定骨密度水平

1.3.4 腕关节功能 治疗前后通过腕关节侧位X线片测量关节面前后缘的最高点连线，与桡骨长轴线的垂线之间的夹角即掌倾角；测量桡骨纵轴线的垂线与桡骨远端尺桡侧最远点连续夹角即尺偏角。

1.3.5 并发症情况 记录两组患者治疗过程及治疗后出现的并发症情况，包括腕部皮肤损伤、下尺桡脱位、桡偏畸形、残留疼痛、桡神经损伤等。

1.4 疗效评价标准 依据参考文献[14-15]制定临床疗效标准。显效：患者桡骨疼痛、腰膝酸软等症状显著减轻，中医证候评分较前减少≥75%，骨折愈合时间及肿胀消退时间缩短≥1/3。有效：患者桡骨疼痛、腰膝酸软等症状有所减轻，中医证候评分较前减少50%～75%，骨折愈合时间及肿胀消退时间缩短1/5～1/3。无效：患者症状无改善或加重，骨折愈合时间及肿胀消退时间未缩短或延迟。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布且方差齐计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 中医证候评分 治疗后两组桡骨疼痛评分、腰膝酸软评分、耳鸣耳聋评分、肌肉瘦削评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组中医证候评分比较

2.2 症状消退时间 治疗后观察组骨折愈合时间、肿胀消退时间及疼痛缓解时间均短于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组症状消退时间比较

2.3 血清骨代谢指标及骨密度水平 治疗后两组血清骨钙素、I 型前胶原氨基端前肽及骨密度水平均较治疗前升高，血清Ⅰ型胶原C 端肽β 降解产物水平较治疗前降低，且观察组改善程度优于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组血清骨代谢指标及骨密度水平比较

2.4 腕关节活动功能 治疗后两组掌倾角、尺偏角角度均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P＜0.05)，见表5。

表5 两组腕关节活动功能比较

2.5 临床疗效 治疗后观察组总有效率为94.92%，显著高于对照组的84.75%(P＜0.05)，见表6。

表6 两组临床疗效比较

2.6 并发症情况 治疗后观察组并发症发生率为6.78%（4/59），显著低于对照组20.34%（12/59），差异有统计学意义（χ2=4.627，P＜0.05）。

3 讨论

中医学认为，老年患者正气不足、肾气虚衰，肾主骨生髓，肾气衰弱则骨骼失于濡养，肾藏精，肾精不足则骨髓空虚失于濡养，筋脉迟软而发为骨折。骨痿患者外伤后易发生骨折，老年患者气虚无力推动气血运行，瘀血贯穿疾病发展始终，加之肾虚无力藏精，不能主骨生髓，骨骼肌肉失于濡养而发病，因此补肾为治疗本病的根本大法，活血化瘀贯穿治疗全过程。补肾通络汤来源《伤科大成》中补肾活血汤加减化裁而来，补肾活血汤具有补肾助阳、活血止痛之功，符合本病的病机。临床研究发现，补肾活血汤治疗骨质疏松骨折取得显著临床疗效[16-17]。本研究采用补肾通络汤治疗，补肾通络方中补骨脂、菟丝子、枸杞子补肾助阳，直达病机为君药，山萸肉、肉苁蓉、杜仲可补益肝肾、强筋健骨，助君药增强药力，又可益骨生髓，改善腰膝酸软、肌肉瘦削等中医证候，共为臣药。佐以当归、鸡血藤行血补血，配以赤芍、红花、川芎、怀牛膝、独活活血化瘀，通络止痛，改善桡骨疼痛不适，炙甘草调和诸药为使药。全方通过活血化瘀、补肾助阳，助骨生髓，通络止痛、通则不痛，因此可有效降低中医证候评分。仙灵骨葆胶囊中的淫羊藿、续断、补骨脂可补肾助阳、强筋健骨，熟地黄填精益髓，配合丹参、知母活血化瘀，发挥活血通络、补肾壮骨之功，可直达病机，在治疗骨质疏松症引发骨折上临床疗效显著。

临床研究发现，血清骨钙素、I 型前胶原氨基端前肽及Ⅰ型胶原C 端肽β 降解产物是骨质疏松的重要影响因素，为重要骨代谢指标[18]。骨密度是骨强度的指标。本研究结果发现，补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊可以改善骨代谢指标，提高骨密度，进而改善腕关节活动度。药理学研究发现，补骨脂有效成分异补骨脂素可以促进成骨分化，增加血清骨钙素水平，上调骨桥蛋白及碱性磷酸酶表达，调控成骨细胞代谢，改善骨质疏松，提高骨密度水平[19]。菟丝子黄酮类成分可以减少钙、磷流失，下调相关蛋白表达，通过多途径多靶点作用调节骨代谢，改善骨质疏松，提高骨密度[20]。杜仲黄酮成分可以调控氨基酸代谢及相关蛋白水平，促进成骨细胞增殖并减轻氧化应激反应，达到改善骨质疏松增强骨质目的[21]。淫羊藿的有效成分淫羊藿苷可以上调成骨细胞成分，改善骨微结构并改善骨髓环境，提高骨髓间质干细胞水平以缓解骨质疏松[22]。从现代药理学角度证实补肾通络汤及仙灵骨葆胶囊多味中药具有抗骨质疏松、提高骨密度、增高骨质的作用。

研究发现，补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊可以缩短骨折愈合时间、肿胀消退时间及缓解时间，通过补肾助阳、活血通络、强筋健骨的作用功效，提高骨密度水平，改善骨代谢，达到通则不痛的目的。此外，中药治疗可以发挥多途径、多靶点治疗效果，发挥骨重建作用机理。研究发现，仙灵骨葆胶囊可以激活p38 MAPK 信号通路，上调成骨相关因子以减轻骨质疏松，降低骨折发生率[23]。补肾通络汤为《伤科大成》补肾活血汤加减化裁而来，研究发现，补肾活血汤能够通过抑制TLR4/MyD88 信号轴来防治骨质疏松症，提高骨密度及血清钙磷含量，抑制骨微环境的炎症因子，降低骨折发生率[24]。

综上所述，补肾通络汤联合仙灵骨葆胶囊治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折临床疗效显著，可降低中医证候评分，提高骨密度水平，改善骨代谢指标及腕关节活动度，并发症少。