骨科Ⅰ号合剂联合利伐沙班对股骨粗隆间骨折术后患肢肿胀及下肢静脉血栓的临床效果

张 飞，刘 俊，杨晓建

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，占所有骨折的10%～20%，髋部骨折的50%～65%[1-2]。研究发现，股骨粗隆间骨折是典型的骨质疏松性骨折，1 个月死亡率为10%，1 年死亡率为31%[3]。股骨粗隆间骨折发生后，患者需卧床制动，血液流动较差，血液聚集处于高凝状态，极易诱发下肢静脉血栓[4]。据报道[5]，粗隆间骨折本身是下肢静脉血栓的危险因素，其风险比股骨颈骨折增加2.5 倍。此外，多种共病的高患病率使老年患者比年轻患者更容易发生下肢深静脉血栓[6]。下肢静脉血栓脱落容易诱发急性肺栓塞、急性心肌梗死及急性脑梗死等严重并发症[7]。因此，及时发现下肢深静脉血栓并有针对性地进行抗凝治疗，对于防止下肢静脉血栓，预防肺栓塞等并发症具有重要意义。下肢静脉血栓属于中医学“股肿”病范畴，近年来中医药治疗下肢静脉血栓具有显著临床疗效[8-10]，骨科Ⅰ号合剂为我院自制的治疗骨折术后下肢静脉血栓中药制剂，本研究探讨骨科Ⅰ号合剂联合利伐沙班片对股骨粗隆间骨折术后患肢肿胀及下肢静脉血栓的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月—2022 年5 月于我院收治的股骨粗隆间骨折术后下肢静脉血栓患者72 例。纳入标准：1）符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第3 版》[11]诊断标准；2）患者股骨间粗隆骨折行股骨近端防旋髓内钉术后；3）患者术前行双下肢静脉彩超未见血栓形成。排除标准：1）严重肝肾功能障碍或合并肺栓塞、急性心肌梗死、恶性心律失常等严重并发症；2）患者凝血功能障碍、重度贫血、血小板减少等血液系统疾病；3）消化道出血、皮肤紫癜等出血性疾病；4）患者既往服用过抗凝药物，或对利伐沙班过敏患者；5）术后合并严重肺部感染、急性心力衰竭等疾病；6）合并下肢静脉曲张、下肢弥散性淋巴管炎、急性小腿肌炎、急性小腿纤维组织炎等疾病。根据随机数字表法将本组72 例患者分为观察组与对照组各36 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组治疗过程中未出现剔除及脱落现象。本研究符合《赫尔辛基宣言》法则且患者家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规抗感染、护胃、补液、镇痛等对症支持治疗，术后12 h 给予低分子量肝素钠注射液100 IU/kg 皮下注射，2 次/d，治疗7 d 后改为利伐沙班片（厂家：Bayer Pharma AG，规格：10 mg）每次15 mg，2 次/d，治疗3 周后改为每次20 mg，1次/d，治疗周期2 个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予骨科Ⅰ号合剂治疗，骨科Ⅰ号合剂为我院自制剂，经江苏省中医药管理局批准量产（苏药制字Z04001603）。组方具体为：炒苍术3 600 g，忍冬藤9 000 g，川芎、赤芍、茯苓、泽泻、泽兰、乌药、当归、桃仁、牛膝、香附、地鳖虫各3 000 g，红花、牛大黄各1 800 g，制乳香、厚朴、制没药、桂枝各1 500 g，由医院中药房煎药室统一煎制发放，每瓶500 mL，每次40 mL，饭后半小时温服，2 次/d，持续服药2 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 依据参考文献[12-13]拟定疗效评价标准。痊愈：双下肢静脉彩超提示股静脉血流速度正常，D-二聚体阴性，患肢肿胀消失，活动后无疼痛不适。显效：双下肢静脉彩超提示股静脉血流速度较前提高80%，D-二聚体较前下降至少70%，患肢肿胀显著减轻。有效：双下肢静脉彩超提示股静脉血流速度较前提高50%～80%，D-二聚体较前下降40%～70%，患肢肿胀略减轻。无效：下肢静脉彩超提示股静脉血流速度无改善或提高不足50%，D-二聚体较前未改善或下降不足40%。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 血栓弹力图指标 使用TEG-500 型血栓弹力图仪及配套试剂于检验科进行检测，包括凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝固角（α）、血栓最大强度（MA）和综合凝血指数（CI）。

1.3.3 凝血指标 治疗前后采集患者静脉血10 mL，离心取上层血浆，采用全自动凝血分析仪检测血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）及D-二聚体水平。

1.3.4 下肢静脉彩超结果 治疗前后于我院周围血管彩超室行双下肢静脉彩超，测量双侧股静脉血流速度。

1.3.5 患肢肿胀程度 由两名研究人员持相同卷尺分别测量患肢周径，测量时下肢放松，测量时卷尺绕肢体一周，卷尺松紧适宜，若两名研究员所得测量数据相差超过5 mm，需重新进行测量，若二者数值相差小于5 mm，取二者平均值为所得周径。

1.3.6 下肢静脉血栓发生率 治疗2 个月后，于彩超室复查双下肢静脉彩超，观察并记录下肢有无静脉血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26 版统计学软件进行分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组总有效率为94.44%，显著高于对照组75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组血栓弹力图指标比较 治疗前，两组血栓弹力图指标差异无统计学意义；治疗后，两组血栓弹力图指标R、K 值均较治疗前升高，α、MA、CI 值均较治疗前降低，且观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血栓弹力图指标比较

2.3 两组凝血指标比较 治疗前，两组凝血指标差异无统计学意义；治疗后两组血凝指标PT、APTT、TT 值均较治疗前升高，FIB、D-二聚体值均较治疗前降低，且观察组优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组凝血指标比较

2.4 两组下肢股静脉血流速度比较 治疗前，两组股静脉血流速度差异无统计学意义；治疗后，两组下肢股静脉血流速度均较治疗前增快，且观察组优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组下肢股静脉血流速度比较（cm/s）

2.5 两组患肢肿胀程度比较 治疗前，两组患肢肿胀程度差异无统计学意义；治疗后，两组患者膝关节、髌骨上10 cm 周径、髌骨下10 cm 周径均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 两组患肢肿胀程度比较

2.6 治疗后下肢静脉血栓发生率 治疗2 个月后，观察组下肢静脉血栓发生率为13.89%（5/36），低于对照组的38.89%（14/36），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

下肢静脉血栓属于中医学“股肿病”范畴，股骨粗隆间骨折患者术后长期卧床，引发机体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，加之久卧气虚，气虚也无力推动血液运行，下肢为血脉之末，脉络滞塞不通，营血回流受阻，导致水津外溢聚湿，发为本病。本研究选用我院自制合剂骨伤Ⅰ号方，方中川芎、赤芍、桃仁、红花、当归活血化瘀、疏通经络，可加快下肢静脉血流速度，减轻下肢肿胀不适，乳香、没药、香附活血行气止痛，既可行气促进肢体血液运行，又可止痛减轻患肢肿胀不适；地鳖虫、牛膝、牛大黄发挥疏通经络、破血逐瘀之功，其走窜之性更强，同时还可以发挥牛膝补益肝肾、强筋健骨之功；茯苓、泽泻、泽兰利水渗湿，配合苍术、厚朴益气健脾，祛除水液痰湿邪气，促进营血回流，加快静脉血流速度；桂枝、乌药温通经络，忍冬藤疏通经络，进一步减轻肢体疼痛不适，临床疗效显著。全方行气活血，消肿止痛，本研究发现观察组所用的骨伤Ⅰ号方可提高下肢静脉血流速度，减轻下肢肿胀。

血浆D-二聚体为下肢静脉血栓的敏感性指标，作为纤维蛋白的降解物，其水平升高说明患者体内存在高凝状态[14]。APTT 主要反映内源性凝血系统状况，其水平降低提示血液高凝状态；PT 主要反映外源性凝血系统状况，其数字降低提示血液高凝状态；FIB 主要反映纤维蛋白原的含量，水平降低提示纤维蛋白降解产物减少，血浆D-二聚体水平随之降低；TT 主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，TT 升高提示转化纤维蛋白时间延迟，可有效减少血浆D-二聚体生成。本研究结果发现，观察组可有效改善各凝血指标，证实其治疗下肢静脉血栓的有效性，骨科Ⅰ号合剂发挥活血止痛、疏通经络之功，有效降低血液高凝状态。研究发现，血栓弹力图指标与下肢静脉血栓形成密切相关，可以动态检测凝血状态的变化，下肢静脉血栓患者其R、K 值降低，α、MA、CI 值较高，当R 值<5 min、K 值<1 min、MA 值>70 mm、α 角>72°中至少存在1 项时，其下肢静脉血栓风险较高[15-16]。本研究结果发现，观察组可有效改善血栓弹力图指标，证实其治疗下肢静脉血栓的有效性。现代药理学研究发现，赤芍有效成分赤芍总甘可以发挥抗血小板聚集作用，降低血液高凝状态，保护血管内皮细胞并改善血液流变性，降低血液黏度[17]。研究发现赤芍总苷可以延长APTT及PT，增加红细胞变形能力，达到抗凝改善血流动力学目的。没药的有效成分没药甾酮可以改善血管内皮功能及凝血功能，减少线粒体细胞凋亡，维持机体内环境稳定，降低血液高凝状态[18]。桃仁有效成分水煎剂可以降低血管阻力，提高血流量，抑制血块收缩，延长凝血时间，增加动脉的灌流量，降低血液高凝状态[19]。红花有效成分红花黄色素可以延长凝血酶原时间，阻断血小板活化，降低血管阻力，通过抑制五羟色胺的释放降低血液黏度，发挥扩血管作用，改善血液流变学，减轻机体高凝状态[20]。川芎活性成分即新绿原酸及川芎三萜可以与凝血酶、血栓调节蛋白相结合，发挥抗凝血活血性，降低血液高凝状态[21]。泽兰有效成分可以改善红细胞流变性，抑制红细胞聚集，抑制体内血小板的聚集，延长凝血时间，降低体内高凝状态[22]。地鳖虫水提液可以减少体内血栓长度，增加红细胞变形能力，降低血浆黏度，改善血液黏滞性，延长血浆凝血酶原时间，抑制凝血酶，改善血栓弹力图相关指标，减少血液聚集及最大凝固程度，改善机体高凝状态[23]。

综上所述，骨科Ⅰ号合剂联合利伐沙班片可有效降低股骨粗隆间骨折术后患肢肿胀程度，减少下肢静脉血栓形成，提高下肢静脉血流速度，改善凝血及血栓弹力图指标，临床疗效显著。