基于子午流注的气交灸法在脑卒中后气虚型尿潴留病人中的应用

刘向力，吴 融，邓间开，肖海燕，徐 婷，辛友美，黄丽仁

广东省第二中医院，广东 510405

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，因脑卒中导致的神经源膀胱极大地影响病人的生活质量，是病人死亡和预后不良的重要指标，增加病人死亡率和致残率[1-3]。脑卒中后神经源膀胱常表现为尿频、尿急、尿失禁和尿潴留。研究表明，脑卒中后23.3%的病人存在排尿功能障碍[4]，即尿潴留，表现为小腹胀痛、排尿困难等小便闭塞不通的症状。留置尿管是解除尿潴留的常用方法，但长期留置尿管引起的泌尿系统感染已得到医疗界的广泛关注[5]。目前，已有间歇性导尿技术、行为训练、辅助排尿等康复方法辅助解除病人尿潴留[6]。但脑卒中的高致残率[7]，如偏瘫、脑卒中后抑郁、认知障碍、语言障碍等多种功能障碍，严重影响间歇导尿技术、行为训练及辅助排尿等方法的实施，探索无侵入性或侵入性小的康复护理技术治疗脑卒中后尿潴留是非常重要的。本研究通过观察基于子午流注的气交灸法治疗脑卒中后气虚型尿潴留病人的临床护理效果，为脑卒中后气虚型尿潴留病人膀胱功能的康复提供一种安全、有效的技术，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月—2023 年1 月在我院针灸康复科住院治疗的脑卒中后尿潴留、中医辨证为气虚型的60例病人为研究对象。纳入标准：1）脑梗死和脑出血参照《神经病学》[8]中的诊断标准；2）尿潴留参照《外科学》[9]中的相关标准；3）脑卒中病参照《脑卒中病诊断与疗效评定标准》[10]中的相关标准；4）癃闭参照《中医内科学》[11]拟定癃闭气虚型的诊断标准；5）不完全性尿潴留，不需要留置导尿管，仪器法测定膀胱残余尿量大于150 mL；6）年龄40～75 岁；7）神志清楚，病情稳定，生命体征平稳，能配合；8）肚脐周围皮肤完好且温度感觉功能正常；9）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：1）合并外伤性尿道损伤、阻塞、狭窄者；2）存在泌尿系统器质性疾病，如泌尿系结石、急慢性肾炎、前列腺增生、肾脏肿瘤、肾功能衰竭等；3）合并其他严重疾病，如严重的心、肝、肾功能不全或重症糖尿病、有出血倾向、精神异常者。剔除依从性差、中途退出、不能配合研究者。采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各30 例。治疗组：脑梗死18 例，脑出血12 例；男22 例，女8 例；年龄（62.77±12.78）岁。对照组：脑梗 死20 例，脑 出 血10 例；男21 例，女9 例；年 龄（59.40±13.58）岁。治疗前，两组病人性别、年龄、病程、脑卒中类型、膀胱残余尿量测定等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予脑卒中后尿潴留常规护理。1）保持会阴部清洁卫生，每天进行2 次会阴清洗；2）饮水训练：每日饮水1 500～2 000 mL；3）盆底肌训练：病人排空膀胱后取卧位或坐位,先慢慢收缩肛门，再收缩阴道、尿道，上提盆底肌，保持大腿和腹部肌肉处于放松状态，每次收缩＞5 s，放松10 s，连续20 次，每日上下午各1 组；4）提供适当的排尿环境，病人有排尿意愿时，用床帘遮挡，摇高床头，协助其取坐位或半坐位；5）诱导排尿：对病情允许的病人，协助其如厕，并打开水龙头听流水声促进排尿。

1.2.2 治疗组

在对照组的基础上，实施基于子午流注的气交灸法。1）申时（15：00～17：00），即膀胱经当令时实施气交灸，将艾绒做成直径约2.5 cm、高约3.0 cm 艾炷3炷；2）用棉签在病人神阙穴及其周围涂抹薄薄的一层生桐油，涂抹直径约6 cm；3）将陶瓷碗倒扣在肚脐上，形成微微的负压；4）先铺一次性洞巾，再铺有孔毛巾，灸碟搁置碗底上；5）轻捏艾炷底部置碗底正中，从顶端点燃艾炷；6）待艾炷燃尽，约10 min 后更换艾炷；7）施灸三壮，待陶瓷碗温度下降后，取下灸碟及陶瓷碗；8）用干棉签擦干水，清洁肚脐，撤器具，立即予穿衣盖被保暖；9）注意事项：气交灸施灸后间隔30 min 方可饮水，且施灸前后宜喝热水。气交灸治疗每次约30 min，每天1 次，6 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程，2 个疗程间隔1 d。

1.3 观察指标

1）膀胱残余尿量：分别于治疗前及治疗2 周后采用B 超法测定两组治疗前后的膀胱残余尿量。2）临床治疗效果：参照《中药新药临床研究指导原则》[12]规定，临床症状消失，残余尿量0～50 mL 为痊愈；临床症状缓解，小腹胀痛减轻，残余尿量＞50～150 mL 为显效；临床症状稍缓解，小腹胀痛稍减轻，残余尿量＞150 mL，但少于治疗前的残余尿量为有效；临床症状无改善，残余尿量与治疗前无改变或增加为无效。3）满意度：评价病人对治疗的满意度，分为很满意、满意、较满意、不满意4 个选项。

1.4 统计学方法

运用Stata 17.0 统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。有序等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后膀胱残余尿量比较

干预前，两组病人的膀胱残余尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组病人的膀胱残余尿量均较治疗前减少，且治疗组少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组病人干预前后膀胱残余尿量比较（±s） 单位：mL

表1 两组病人干预前后膀胱残余尿量比较（±s） 单位：mL

组别治疗组对照组t 值P例数30 30治疗前214.47±36.54 214.33±35.60 0.014 0.989治疗后118.10±66.93 158.00±69.56-2.940 0.005 P＜0.05＜0.05

2.2 两组病人临床疗效比较

干预后，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组病人临床疗效比较 单位：例（%）

2.3 两组病人满意度比较

干预后，治疗组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组病人住院满意度比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于子午流注的气交灸法能改善脑卒中后气虚型尿潴留病人的膀胱功能，减少残余尿量

尿潴留指尿液无法或不能自主排出而存积在膀胱内。膀胱在中枢神经系统和周围神经系统（包括交感、副交感和躯体神经）的共同协调下，完成储存尿液和排出尿液的功能。脑卒中后神经功能受损，导致神经源膀胱的发生。在脑卒中的急性期，病人多表现为逼尿肌无反射和尿潴留，病人常因此并发泌尿系反复感染、泌尿系结石、肾积水等。目前，针对脑卒中后尿潴留通用的处理方式是留置尿管，但长期留置尿管导致病人身心不适，生活不方便，甚至反复发生尿路感染[13]。虽然有间歇导尿技术、诱导排尿技术、盆底部肌肉训练等技术促进脑卒中后尿潴留的康复，但对脑卒中病人而言，因脑卒中导致的半身不遂、语言謇涩、认知障碍等，严重影响了这些方法的有效实施，虽然取得了一定的效果，但疗效十分有限。而治疗脑卒中后尿潴留的中医护理技术多种多样[14]。本研究采用基于子午流注的气交灸法治疗脑卒中后气虚型尿潴留疗效好。尿潴留属中医学癃闭范畴，癃闭指小便量少、排尿困难、甚则小便闭塞不通为主症的病证。《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为隆，不约为遗溺”。《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭”。本病病位在膀胱，与肾、脾、肝、肺、三焦密切关系[15]。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，津液藏焉指膀胱的生理功能为储存尿液，气化则能出矣是指小便从膀胱的排出，需要依赖于膀胱的气化作用。本研究纳入的脑卒中后气虚型尿潴留病人，多因久病体虚，命门火衰，气不化水，使尿不得出，而肾与膀胱相表里，因此其治疗应予补益肾气，以利气化。

灸法是使用艾绒在穴位或患部熏灼，产生温热刺激，通过艾绒和经络穴位的多重作用，达到温通经络、培补元气、升举阳气等治疗目的的一种治疗方法[16]。本研究实施的气交灸法，以艾绒为燃料，用艾炷模具将艾绒做成直径约2.5 cm、高约3.0 cm 的艾炷，将艾炷放置在陶瓷碗底，该陶瓷碗倒扣于涂过生桐油的肚脐处，形成密闭状态进行施灸，属于隔物灸的范畴，借助由粗陶制作的碗形器具施灸，就灸具而言，是碗灸法的一种[17]。同时也是立新七灸中的一种，这种灸法与艾条悬灸、隔姜灸、隔蒜灸之类的功用截然不同。其先将肚脐周围涂抹薄薄一层生桐油，再将陶瓷碗倒扣在肚脐上，生桐油有利于增强陶瓷碗的密闭性，在灸的过程中，陶瓷碗会在肚脐上产生轻微的热负压这种轻微的负压既有利于卫气的循行，也有利于改善血液微循环。在温度方面，气交灸是一种微微的温暖，不烫不凉，容易掌控温度。研究显示，艾灸产生的温热刺激是其疗效的关键因素之一，艾灸的温度是温热效应的重要因素，灸温为15～43 ℃时，温度与治疗效果呈正相关，当灸温超过43 ℃时，尤其是≥45 ℃时，则激活了C 纤维伤害性感受器，激活延髓背侧的网状核神经元，引起伤害性刺激[18]。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火散气，少火生气”。“少火”指正常的生气之火，是维持人体生命活动的阳气，是生命活动的动力。阳气的根本在肾，即肾阳，亦称命门之火，故“少火”即指命门之火。《格致余论》表明，“人非此火不能有生”。《景岳全书》更具体阐述：“命门为亢气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。命门之火是温暖机体，充实腠理肌肤，推动脏腑功能活动，保持生命活动的原动力。《景岳全书》表明，“肾得命门而作强”“膀胱得命门而收藏”“三焦得命门而决渎”。由此可见，“少火生气”表明命门之火对脏腑气化功能起到激发和推动作用。“灸”字是“久火”，能够持久的火是微火，气交灸的这种微微的温度，是灸法产生“少火生气”作用的一种展现形式，因而能补益肾气，有利于膀胱气化。

气交灸疗法使用生桐油涂抹肚脐处，生桐油的作用一是润肤，给倒扣的陶瓷碗增强密封性，有利于陶瓷碗内形成微微的负压；二是生桐油具有祛风的作用；三是引经药，将艾绒燃烧产生的部分能量通过脐部皮肤毛孔循经引入肝、脾、肾三经。癃闭的发生与肝脾肾有密切关系。本研究通过生桐油的引经作用，增强了气交灸治疗癃闭的疗效。气交灸的部位是肚脐，即神阙穴，为任脉上的阳穴，命门为督脉上的阴穴，二穴前后相连，阴阳和合，是人体生命能源的所在地。《道藏》：“神者，变化之极也，故名之以‘神’；‘阙’为中门，以示显贵”。肚脐是心肾交通的“门户”，神仙居住的地方，故名“神阙”。《厘正按摩要术》：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙”。徐飞等[19]用隔附子饼灸神阙穴治疗20 例脑卒中后尿潴留病人，总有效率达95%。乔秀兰等[20]使用神阙穴隔物灸治疗30 例脑卒中后尿潴留病人，治愈率达73.33%，总有效率达96.67%。以上研究均表明，神阙穴施灸能够通经活络、理气活血，从而直接激发膀胱经气以调节膀胱功能。因此，在神阙穴施灸的气交灸法，联合“少火生气”的理论，进一步加强了其补益肾气，有利于膀胱气化的作用，达到改善气虚型尿潴留病人临床症状的目的。王丽平等[21]通过艾灸神阙穴等方法，改善了脑卒中后尿潴留病人的临床症状，与本研究结果一致。

子午流注的理论体系最早来源于《黄帝内经》，是世界医学中最早提出的时间治疗学[22]。子午流注将时间、空间和生物节律性三者紧密结合，是中医时间医学的巅峰。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也”。基于“天人相应”整体观的理论基础，我国古籍中子午流注认为人身气血是按一定的循行次序、有规律的如潮涨落、出现周期性的盛衰变化。根据子午流注的理论，选择相应脏腑经脉气血最旺盛的最佳时间实施治疗，能达到最好的治疗效果[23]。本研究选择在申时（15：00～17：00），即膀胱经当令时施灸，增强了气交灸补益肾气，有利于膀胱气化的临床效果，结果显示，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。丛春蕾等[24]用子午流注腹部悬灸治疗25例脑卒中后癃闭病人，总有效率为96%，与本研究结果一致，由此可以看出，灸法联合子午流注用于脑卒中后尿潴留病人，副作用少，操作简便，可提高临床疗效。

3.2 基于子午流注的气交灸法可提高病人的满意度

气交灸法是非侵入性的一种外治法，安全、副作用少，在实施过程中，病人肚脐处感觉温温的，体验非常舒适。同时，基于子午流注的气交灸法能有效改善脑卒中病人气虚型尿潴留的症状。本研究结果显示，干预后，治疗组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 小结

本研究以子午流注为理论基础，采用气交灸，在申时（15：00～17：00），即膀胱经当令时施灸，集时间医学、灸法、神阙穴、“少火生气”、生桐油等的作用于一体，治疗过程温热、舒适，对改善脑卒中后气虚型尿潴留的症状有良好效果，为提高脑卒中后气虚型尿潴留病人膀胱功能提供了一种安全、简便、快捷、有效的中医护理技术。同时，子午流注对发挥中医护理工作有较为深远的意义，为进一步研究神经源膀胱中医康复护理的临床选择提供方向。但本研究纳入的样本量较少，缺少出院后的持续追踪，今后将加大样本量，进行延续性追踪，开展进一步研究。