两种消化内镜水气管道预处理方法的效果比较

李良芳，张碧雄，王森轼，黄大辉，邓小婵，赖艳新

南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院），广东 510055

消化内镜的清洗、消毒合格是内镜诊疗安全的重要基础。清洗是确保消毒质量的必要前提，清洗不彻底容易导致有机物和微生物残留，甚至形成生物膜，从而导致消毒与灭菌失败[1-2]。消化内镜的结构复杂，内部管道多且细长，如水气管道、附送水管道和钳子吸引管道等，清洗难度较大。诊疗结束后，最快且有针对性的措施是对消化内镜进行床侧预处理[3]。床侧预处理是对内镜的外表面和内部管道进行初步清洁，减少生物膜形成。水气管道是内镜中较为特殊的结构，内部由2 条不同的管道组成，共同开口于内镜先端部的喷嘴，主要在诊疗过程中进行送水冲洗镜头和送气打开内镜视野。先端部的喷嘴堵塞是常见的内镜故障之一，如不能及时处理，会影响内镜的临床使用效果。因此，水气管道的床侧预处理可以及时发现可能存在的问题。根据软式内镜清洗消毒技术规范（WS507—2016）对水气管道处理要求送水送气至少10 s。部分内镜厂商配有专用清洗按钮（A/W 按钮），临床科室对于使用A/W 按钮对水气管道的清洗效果是否有影响缺乏认识。为了解两种方法对水气管道的清洁效果以及内镜喷嘴堵塞的影响和耗时，本研究通过使用内镜自带水气按钮与内镜A/W 按钮进行床侧预处理进行对比研究，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

电子胃镜（OLYMPUS，260Z 和290Z 型）、医用全效多酶清洗剂、3MTMClean-TraceTMATP 荧光检测仪及采样棒、A/W 按钮、50 mL 无菌注射器、生理盐水、计时器等。

1.2 方法

随机收集100 条病人使用后的胃镜，分为对照组和试验组，各50 条。试验组使用一次性含酶纱布擦去外表面污物后，关闭主机送气键，安装A/W 按钮，再打开主机送气键，使用A/W 按钮向水气管道送气送水至少10 s，按压吸引按钮，直至清亮的清洗液流入吸引管。对照组无需更换内镜A/W 按钮，将内镜先端部放入装有清洗液的容器中，向水气管道反复送气送水至少10 s，按压吸引按钮，直至清亮的清洗液流入吸引管。

1.3 检测方法及评价标准

1.3.1 水气管道清洁度检测

采用ATP 生物荧光检测法，根据3MTMClean-TraceTMATP 荧光检测仪操作手册，用20 mL 注射器抽取10 mL 生理盐水，从内镜操作部水气接口处注入水气管道内，用10 mL 无菌管从喷嘴处收集冲洗液，再注入空气彻底排除冲洗液，用采样棒从冲洗液中采样后，激活后读取相对光单位数值（relative light unit,RLU）。评价标准参照厂家说明书，荧光检测值≤200 RLU 为合格，≥201 RLU 为不合格。

1.3.2 喷嘴堵塞率

两组预处理后的内镜喷嘴堵塞情况的判断标准：喷嘴无水液流出为完全堵塞；喷嘴有水流出但不成直线喷射冲洗镜面，呈现水滴状或水液缓慢或分叉流出，为部分堵塞；喷嘴水液呈直线流出为正常。

1.3.3 预处理用时

内镜离开人体后开始计时，上述两组均在关闭主机、光源，分离注水瓶，拔出导光杆后，计时结束。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 25.0 统计软件处理数据。不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，两组间样本检验采用非参数检验；两组间等级资料的比较采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组水气管道的清洁度比较

经ATP 荧光检测法，两组内镜的ATP 值均合格（≤200 RLU）。对照组内镜水气管道的ATP 值（65.00 RLU）高于试验组（23.00 RLU），差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组内镜的ATP 最低值和最高值均高于试验组，说明采用清洗按钮可以进一步降低内镜水气管道的污染水平。详见表1。

表1 两组水气管道预处理后的清洁度比较 单位：RLU

2.2 两组内镜喷嘴的堵塞情况比较

两组内镜的喷嘴均未发生完全堵塞，对照组5 例发生内镜喷嘴部分堵塞，试验组4 例发生部分堵塞，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组内镜喷嘴堵塞情况比较 单位：条

表3 两组预处理操作时间比较 单位：s

2.3 两组预处理操作时间比较

对照组无需更换清洗按钮等操作，预处理操作时间（30 s）短于试验组（81 s），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

消化内镜因其复杂的镜体设计，存在多个长且狭窄的管腔，其中钳子/吸引管道直径为3～5 mm，水气管道直径仅为钳子/吸引管道的1/15，极易残留病原体，仅用肉眼无法观察再处理效果[4]。水气管道主要通过向病人体内提供空气和无菌水，接触血液等污染物的概率低，往往被认为是一种污染水平较低的管道。因此，关于水气管道和喷嘴污染情况的研究较少。现行标准WS507—2016 与内镜厂家关于水气管道的预处理方式不同，给临床工作者造成一定的困扰[5]。本研究通过不同方法处理水气管道和喷嘴，从而了解在床侧预处理后的差异，为临床工作者的操作提供理论基础。

3.1 内镜喷嘴堵塞情况

喷嘴位于内镜的物镜一侧，主要用于冲洗和吹干内镜镜片。研究发现，十二指肠镜在模拟使用情况下，水气管道污染ATP 值高于钳子管道，经过清洗后，水气管道的ATP 值（154 RLU）仍高于钳子管道ATP 值（27.67 RLU）[6]。由此可见，水气管道的清洗难度和喷嘴的处理难度更大。床旁预处理水气管道主要目的是减少水气喷嘴堵塞和水气管道的污染。喷嘴堵塞的原因包括：1）使用或清洗过程碰到硬物导致喷嘴结构改变；2）使用后未立即清洗造成内部污染物干涸；3）清洗不彻底，内镜消毒时消毒液使残留蛋白等物质变性堵塞喷嘴；4）擦拭方向不对，导致棉纱进入喷嘴；5）堵塞后用针或拆卸自行疏通导致喷嘴损坏；6）不合适的清洗工具将污染物在灌注时带入喷嘴；7）水气按钮胶垫老化开裂后脱落堵塞喷嘴。以上因素中干涸的污染物和不彻底的水气管道清洗均会引发喷嘴堵塞，从而增加了清洗难度，导致内镜无法彻底清洗。本研究中，试验组喷嘴堵塞发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。内镜喷嘴出现部分堵塞的原因可能是临床使用后预处理不充分。研究表明，内镜A/W 按钮的水气压力比内镜水气按钮的功能强1 倍，并且呈持续性[7]。因不同病人使用后内镜的污染物状态存在差异，个别内镜的喷嘴单纯依靠送水和送气进行冲洗，无法将喷嘴内的污染物彻底排除。为了防止喷嘴堵塞，应在预处理时积极观察喷嘴出水情况，根据实际情况适当地延长送水和送气时间，以便彻底将喷嘴处污染物排出。

3.2 水气管道污染情况

因软式内镜结构特殊性，随着使用次数的增加，管道内出现污染的情况十分常见。研究表明，71.8%结肠镜和70.0%胃镜的水气管道均有污染，结肠镜和胃镜的微生物污染达1 800 CFU/mL 和750 CFU/mL，主要微生物为铜绿假单胞菌(26.4%)、大肠埃希菌(18.9%)、鲍曼不动杆菌(9.4%)，结肠镜分离的主要微生物为铜绿假单胞菌(46.4%)、鲍曼假单胞菌(14.3%)、肺炎克雷伯菌(10.7%)等[8]。软式胃镜经使用和再处理60 次后，水气管道和管道连接处检测出大量的生物膜，其中28 条内镜管道含有残留物，大部分内镜还有结构损伤[9]。从形态看，水气管道内除大量的片状污染物外，部分管道内被含有活微生物的生物膜所覆盖。主要原因是水气管道的设计复杂，难以清理，细长的管腔经常被生物膜定植[2,10]。生物膜定植成熟后，会持续释放微生物，引发内镜治疗过程中微生物传播的风险[11]。本研究通过ATP 对内镜水气管道的污染水平进行评估，微生物和细胞等含有大量的ATP，内镜微生物的下降趋势与ATP 的下降趋势类似，有一定的相关性，微生物在生长阶段会影响ATP 值[12]。蛋白质残留检测与ATP 水平不相关。相对于微生物培养，ATP 是一种快捷评估内镜清洗质量的方法[13-14]。由于预处理前内镜的微生物负载差异无统计学意义[15-17]，故该研究未检测预处理前内镜的ATP 水平。本研究中，预处理后对照组内镜水气管道的ATP 值高于试验组，两组内镜水气管道的ATP 值均低于ATP 厂商推荐的阈值（内镜ATP≤200 RLU 为合格）。本研究结果与Alfa 等[18]研究结肠镜水气管道的ATP 结果基本一致，均小于200 RLU。通过更换A/W 按钮，可以加强预处理过程对水气管道的清洗质量。A/W 按钮的主要作用是增加送水量和送气量，对于水气管道的冲洗能力比水气按钮更强。

除生物膜外，再处理后的内镜水气管道大多检测出蛋白残留[9]。研究表明，内镜新管道经过一次性的污染和清洗后，管道内残留蛋白达到75 pg/mm2，随后经过7 个污染和清洗循环后，管道内的蛋白残留维持在25～75 pg/mm2，其中部分内镜管道磨损导致了生物膜污染，内镜钳子管腔内的磨损效应可能有助于蛋白质的吸附，从而促进细菌的滞留和存活[19]。内镜管道的材质多为聚四氟乙烯管，管内的传统生物膜与循环堆积生物膜（在聚四氟乙烯管道内使用108 CFU/mL铜绿假单胞菌和粪肠球菌通过5 次循环污染建立的生物膜模型）在没有摩擦的情况下很难去除，而且循环堆积生物膜比传统生物膜更加致密和平滑，因此，摩擦在内镜管道清洗中是一个十分重要的因素[20]。对于水气管道而言，由于结构设计特殊，实际应用中无法使用清洗刷进行刷洗，一旦出现了生物膜定植或聚集，将很难通过刷子的摩擦作用将其去除。水气管道在内镜结构中并非一条管道，在部分结构中是两条独立的管道。送水管道和送气管道的污染水平存在一定的差异，研究通过分别刷洗送气管道和送水管道，检测其蛋白质水平，发现送气管道没有蛋白质残留，经刷洗的管道检测蛋白质残留阳性，刷子的刷毛能够降低送气管道和送水管道的污染水平。同时，也说明水气管道是会被污染的[21]，导致污染的可能原因包括清洗液没有填充管道、清洗时缺乏刷洗摩擦以及冲洗不当，且水气管道的污染在胃肠内镜检查中存在微生物传播的风险[8]。水气管道相对于钳子管道的直径更细，干燥难度也更大，干燥不彻底的内镜在储存期间会引起微生物的滋生，储存时间也会受到影响[22]。

3.3 预处理时间

本研究为避免人为因素对操作时间的影响，全部操作由1 人独立完成。为了避免水喷溅而发生的职业暴露和对周围环境的污染，更换内镜A/W 按钮需关闭主机送气键，更换按钮后再打开送气按键，送气送水至少10 s 后再关闭送气按键。本研究结果表明，对照组预处理操作时间（30 s）短于试验组（81 s），差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然，更换A/W 按钮会增加操作流程和时间，但是对于水气管道的清洁有一定的作用。内镜厂家在说明书中明确说明，预处理时应更换A/W按钮增加送水量和送气量，可以达到更好的清洗效果。WS507—2016：软式内镜清洗消毒技术规范仅要求反复送水、送气至少10 s，并未对是否更换A/W 按钮有明确要求[5]。行业标准作为最基础的行业要求，医疗应该结合内镜厂家要求和实际清洗质量，制定院内标准化清洗流程，确保内镜的再处理质量，保障内镜诊疗的安全。

4 小结

综上所述，更换内镜A/W 按钮可降低内镜水气管道的微生物负载，为了减少清洗消毒前水气管道内污染物的负载情况，降低生物膜在水气管道定植的可能性、污染水平和喷嘴的堵塞率，应遵循内镜厂家提供的操作流程，规范预处理步骤。