PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件列线图预测模型的构建

2024-02-23冷梅芳叶泽兵曾文苑官梦霞

护理研究 2024年3期

冷梅芳，黄琨，叶泽兵，郭凯，曾文苑，官梦霞

广东省第二人民医院，广东 510317

随着我国人口老龄化趋势不断加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）已经成为现阶段最常见的心血管疾病之一，而急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）则是其最严重的发展类型，具有较高的致死率[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可直接疏通狭窄或闭塞动脉血管，在快速恢复心肌血流灌注方面具有较大优势，已经成为目前CHD 病人的主要治疗手段之一。然而，对于严重心肌缺血病人常需绝对卧床，以减少心肌耗氧量，即使在PCI 术后，对于病情危重血流动力学不稳定病人，国内指南也推荐绝对卧床时间应为3 d，甚至1 周[2]。而有研究表明，PCI 围术期病人长期卧床导致的便秘等胃肠道症状和血栓状态改变已经成为该类病人的常见并发症，可能会进一步诱发心脏不良事件的发生，对PCI 术的临床治疗效果和预后可产生严重影响[3-4]。因此，积极探索PCI 围术期卧床便秘病人合并心脏不良事件的危险因素，建立个体化的预警评分系统，进而在临床工作中采取针对性的干预措施，对于降低PCI 术后心脏不良事件发生风险、提高病人救治率、改善病人预后具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年11 月—2021 年10 月我院收治的248例PCI 围术期卧床便秘病人作为研究对象，根据病人住院治疗期间是否发生心脏不良事件（包括心肌梗死、心绞痛发作、心力衰竭、心律失常及心源性死亡）分为心脏不良事件组和非心脏不良事件组。纳入标准：1)病人入院有PCI 治疗适应证[5]，且手术过程顺利；2)病人PCI 术后病情评估需卧床不少于3～5 d，且出现便秘症状（每周排便次数少于3 次）；3）病人临床病例资料完整；4）病人饮食结构符合清淡、易于通便的膳食。排除标准：1)非首次行PCI 术病人；2)既往合并有胃肠道器质性病变病人；3)合并有先天性心脏病、心脏瓣膜性疾病和风湿性心脏病等基础性心脏病病人；4)伴有严重的肝、肾功能不全、恶性肿瘤性疾病或自身免疫性疾病等。

1.2 观察指标

通过医院电子病历系统获得病人以下临床信息：1）一般临床资料，包括病人性别、年龄、体质指数（BMI）、是否合并高血压、糖尿病病史、围术期排便习惯（半卧位和非半卧位）；2）PCI 术前生化检查资料，包括丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肾小球滤过率（采用Cockcroft-Gault 公式，根据病人体表面积和血肌酐水平进行计算）、白蛋白、总蛋白、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体和C 反应蛋白；3）PCI 术前心肌损伤标志物检查，包括超敏肌钙蛋白I、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶等；4）PCI 术前超声心动图检查，包括左心室射血分数、左心室收缩末期内径及左心室舒张末期内径等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。首先对两组病人临床资料进行单因素分析，其中定性资料采用例数和构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。然后对单因素分析中差异有统计学意义的变量，进行二元Logistic 回归分析筛选PCI 术后卧床便秘病人发生心脏不良事件的独立影响因素，并通过R（Version 3.5.3）软件和rms 程序引入变量，建立列线图模型。列线图模型采用Bootstrap自举法进行内部验证，模型预测能力通过一致性指数（C-index）和校正曲线进行评估。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI 术后卧床便秘病人心脏不良事件发生情况

248 例病人中，男191 例，女57 例，年龄（66.47±6.94）岁，住院治疗期间发生心脏不良事件43 例，发生率为17.3%，其中发生急性心力衰竭病人24 例（9.7%），心绞痛发作16 例（6.5%），心律失常2 例（0.8%），心肌梗死1 例（0.4%）。

2.2 PCI 术后卧床便秘病人心脏不良事件单因素分析

对两组病人临床资料进行单因素分析发现，两组病人年龄、高血压病史、糖尿病病史、D-二聚体、超敏肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、排便体位、肾小球滤过率和左心室射血分数差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 心脏不良事件组和非心脏不良事件组病人临床资料单因素分析

2.3 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件危险因素的受试者工作特征（ROC）曲线分析

将单因素分析结果中差异有统计学意义的连续性变量进行ROC 曲线分析，获得各变量的ROC 曲线下面积（AUC）和最佳诊断界值。结果显示，病人年龄、肾小球滤过率、D-二聚体、超敏肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室射血分数、左心室收缩末期内径和左心室舒张末期内径的AUC 分别为0.785，0.632，0.793，0.710，0.682，0.794，0.812，0.655 和0.681，最佳诊断就界值分别为≥68 岁、≤65.23 mL/min、≥402.99 ng/mL、≥488.12 μg/mL、≥170.43 μg/mL、≥14.37 ng/mL、≤47.46%、≥36.52 mm 和≥48.96 mm。

2.4 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的二元Logistic 回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以病人是否发生心脏不良事件作为因变量，进行二元Logistic 回归分析。结果发现，在控制其他混杂因素的前提下，病人年龄≥68 岁[OR=9.970，95%CI（2.599，38.251）]、平卧位排便[OR=3.308，95%CI（1.074，10.188）]、D -二聚体≥402.99 ng/mL[OR=29.901，95%CI（8.800，101.601）]和左心室射血分数≤47.46%[OR=23.540，95%CI（7.118，77.853）]是PCI术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的独立危险因素（P＜0.05），而病人高血压病史、糖尿病病史、肾小球滤过率、超敏肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室收缩末期内径和左心室舒张末期内径与病人是否发生心脏不良事件无关（P＞0.05）。详见表2、表3。

表2 变量赋值情况

表3 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的二元Logistic 回归分析

2.5 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的风险预警模型的建立与应用

在回归分析得到的4 个有统计学意义的独立危险因素基础上，建立PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的风险预警模型，详见图1。在实际临床应用中，临床医护人员可根据病人实际情况，在图1 中找到上述各项独立危险因素的分值，将各因素分值相加即可得到总分，最后将总分在发生风险数轴上读数，即为该病人发生心脏不良事件的风险系数。

图1 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的风险预警模型列线图

2.6 PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的风险预警模型的效应评价

对上述列线图模型进行内部验证，采用C-index 对模型进行评价，结果发现，列线图的C-index 为0.955，且校正曲线显示模型预测值和观察值具有一定的相关性，表明该模型对预测PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的概率与实际发生概率具有较高的一致性。详见图2、图3。

图2 模型列线图内部验证ROC 曲线

图3 模型列线图内部验证校正曲线

3 讨论

随着我国社会经济水平的不断发展，人民群众膳食结构发生了巨大改变，心血管疾病病例数不断增加，其中，CHD 是最常见的心血管疾病之一，而心绞痛和心肌梗死作为CHD 较为严重的发展类型，可对病人的生命健康造成严重威胁[6]。虽然目前PCI 术已经广泛应用于临床，大大提高了缺血性心血管疾病病人的救治率，但由于该类病人通常年龄较大，发病急骤，PCI围术期需卧床休息至病情稳定；接受抗血小板或抗凝治疗，不仅改变了病人原有的正常生活方式，同时也对病人的胃肠道功能和凝血功能造成严重影响，使病人再次发生心脏不良事件的风险显著增加[7-8]。因此，加强对该类病人发生心脏不良事件的风险预测，进而采取针对性的护理措施，对改善病人预后具有重要意义。对于伴有慢性心血管基础疾病的病人，便秘是诱发急性心肌缺血甚至梗死的风险因素，一般认为引起这种现象的主要原因可能与病人排便时用力有关[9]。本研究发现，PCI 术后的心血管疾病便秘病人心脏不良事件的发生率为17.3%，提示该类病人具有较高的心脏不良事件发生风险。国内学者袁绍伦等[10]研究发现，老年便秘病人在排便过程中不良心血管事件的发生率为20.5%，与本研究结果较为类似。大量研究证实，高龄是急性心肌梗死病人PCI 术后不良结局的独立危险因素，对心肌梗死病人的预后影响较大[11-12]。本研究结果显示，心脏不良事件组病人的平均年龄明显高于非心脏不良事件组，差异有统计学意义（P＜0.05），ROC 曲线分析提示，其最佳诊断界值是68 岁，进行Logistic 回归分析表明，病人年龄≥68 岁是PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的独立危险因素。有研究表明，高龄病人PCI 围术期出现心脏不良事件的主要原因可能包括：1）老年病人往往伴有多种呼吸系统等基础性疾病，加重了心脏负担，易诱发心血管事件；2）老年病人冠状动脉病变支数和血管堵塞程度往往更重，PCI 术后容易并发恶性心律失常；3）老年病人通常可能伴有多系统脏器功能减退，均可加重心脏负担，诱发心力衰竭[13]。传统观点认为，PCI 术后病人卧床期间的排便体位应从平卧位转换到半卧位，最后过渡到床旁坐位，然而近几年不断有研究表明，床上平卧位排便并不利于心肌梗死病人的康复，反而可能加重排便过程中的心脏负担[14]。本研究结果显示，不良心脏事件组病人采用平卧位病人的比例明显高于非心脏不良事件组，是PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的独立危险因素（P＜0.05）。病人PCI 术后早期心肌细胞对外界因素刺激的耐受能力较弱，病人排便过程可能对心肌细胞氧供需平衡的稳定性产生影响。国内学者杨文等[15]观察了心肌梗死病人早期不同排便体位的排便时间，结果发现，相较于平卧位，采用半卧位的排便时间显著缩短，对心血管产生的影响更小。此外，李冰等[16]对PCI 术后不同排便体位排便过程中的心电图特点进行了分析，结果发现，平卧位病人在排便过程的中期和后期校正心率后QT 间期离散度（QTcd）较半卧位明显增高，提示平卧位排便对心脏功能的负性影响可能更大。分析引起不同排便体位对心脏功能影响的差异可能主要与平卧位排便臀下置便盆致臀部上抬的高度较半卧位更高，病人难以协调用力，增加了排便难度，半卧位虽然也在病人臀下置入便盆，但更接近正常排便体位。

除此之外，本研究通过单因素和二元Logistic 回归分析还发现，病人D-二聚体≥402.99 ng/mL 和左心室射血分数≤47.46%是PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的独立危险因素。D-二聚体是反映机体高凝状态的重要指标，有研究表明，约38%的急性心肌梗死病人可伴有D-二聚体升高，而老年PCI 术后病人由于围术期卧床常可出现纤溶功能紊乱，导致血液处于高凝状态，引起D-二聚体异常[17-18]。国内学者银剑斌等[19]分析了心肌梗死病人PCI 围术期血D-二聚体水平的变化，结果显示，D-二聚体升高与PCI 术后病人发生心力衰竭有密切关系，其最佳诊断界值为398.81 ng/mL，这与本研究的402.99 ng/mL 较为一致。左心室射血分数是评价心排血量的重要指标，当心肌缺血严重时可导致左心室收缩功能障碍，引起左心室射血分数下降。国内学者王磊等[20]分析认为，左室射血分数≤35%是急诊PCI 术后病人死亡的独立危险因素，低于本研究中的左心室射血分数≤47.46%，其主要原因是本研究中的不良心脏事件组病人中并无死亡病人，平均左室射血分数相对较高。本研究通过单因素和回归分析筛选出PCI 术后卧床便秘病人并发心脏不良事件的危险因素，并建立了列线图模型，模型验证结果表明，C-index 指数为0.955，校正曲线显示模型预测值和观察值有一定的相关性，提示该模型具有较高的预测效能。本研究构建的列线图模型具有可视化、量化和操作简便的优点，可清晰反映个体因素影响心脏PCI 围术期卧床病人发生便秘的风险因素，预测病人心脏不良事件的风险概率，对临床高危缺血性心脏病预后具有一定意义。