腹腔镜下根治性膀胱切除回肠膀胱术后胃排空障碍的影响因素分析

李 浩 张鹤骞 滕立臣

作者单位：150081 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

膀胱癌是第二大常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤[1],在世界范围内发病率和死亡率均较高[2],其治疗方案根据病变的肌层浸润情况而定。目前,对于一般情况允许的肌层浸润性膀胱癌患者推荐使用根治性膀胱切除术,可患者延长生存时间,改善生存质量[3-4]。回肠膀胱术是一种安全且有效的尿流改道术式,是不可控尿流改道的常用术式,但因术中涉及回肠的截取、吻合以及尿路重建,使得部分患者术后出现明显的并发症,严重影响手术安全性和疗效[5]。功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)是腹部手术后较常见的并发症,一种以胃肠功能紊乱导致胃排空延迟为临床特征的疾病,属于非机械性梗阻类型[6]。FDGE的发生会显著影响患者术后恢复、延长住院时间、加重经济负担等。目前对于回肠膀胱术后患者出现FDGE的相关研究较少且尚无特异、有效的治疗方案,因此本研究对腹腔镜下根治性膀胱切除回肠膀胱术后患者出现胃排空障碍的危险因素进行分析,以期为患者的治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究,选取2020年04月至2022年09月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科行腹腔镜下根治性膀胱切除回肠膀胱术的患者作为研究对象,手术均由同一术者完成。纳入标准:①术后病理确诊为肌层浸润性膀胱癌;②无先天性胃肠道疾病及慢性便秘病史,术前评估基础胃肠功能良好;③未行新辅助治疗;④不合并其他严重疾病如急性冠心病、肝硬化、慢性肾衰等;⑤患者及家属均同意本研究,并积极配合本研究任务。排除标准:①行传统开放性根治术膀胱切除、回肠膀胱术者;②术前患有影响胃肠道功能的疾病如溃疡性结肠炎、肠易激综合征等;③精神障碍者。

1.2 术前准备及术后治疗

肠道准备:①饮食管理:术前2日三餐半流质饮食,术前1日三餐全流质无渣饮食,术前6～8小时禁食水;②口服泻药:术前1日温水冲服复方聚乙二醇电解质散2袋,2小时内分次喝完;③清洁灌肠:术日晨起6时,由责任护士用温盐水进行清洁灌肠,清洁标准为肠道排出物清澈呈水样;④未口服抗生素。术后下床活动时间:嘱患者术后第1日下午尽量下床活动。术后补液:患者术后至肠鸣音恢复且排气前禁食禁水,常规输注抗生素、脂肪乳及其他微量元素,本研究纳入的患者术后均使用镇痛泵。所有FDGE患者均经健康宣教、禁食、胃肠减压、营养支持、促胃肠动力药等综合治疗痊愈。

1.3 功能性胃排空障碍诊断标准

国内外对于FDGE的诊断标准并不唯一,本研究主要参照文献[7]进行诊断:①手术后肠道功能已恢复(排气),而进食后出现胃潴留(频繁呕吐、腹痛腹胀)需行胃肠减压治疗,或术后7日仍需胃肠减压且24小时经胃管引流量超过1000 ml;②至少一项辅助检查证实胃无蠕动波,排除胃流出道机械性梗阻;③无明显电解质紊乱和酸碱失衡;④未使用对平滑肌收缩有影响的药物;⑤无导致胃排空障碍的疾病。

1.4 资料收集

根据临床经验及相关文献,选取可能影响FDGE发生的术前、术中及术后相关因素进行分析。收集患者的一般资料、基础疾病(高血压、糖尿病)、不良嗜好(吸烟、饮酒)、腹部手术史、手术时长、术中出血量、术中输血情况、术前及术后外周血化验中的单核细胞绝对计数、淋巴细胞绝对计数、中性粒细胞绝对计数、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、钾离子(K)、白蛋白(albumin,ALB)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平以及病理资料等,并计算出中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)和全身炎症反应指数(systemic inflammatory response index,SIRI)。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料以百分比表示,采用卡方检验;计量资料以均值±标准差表示,采用t检验;采用Logistic多因素回归分析探讨回肠膀胱术后发生FDGE的危险因素;采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)判定影响指标对回肠膀胱术后发生FDGE的预测价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的临床资料特征

本研究共纳入69例患者作为研究对象,其中男性59例,女性10例;年龄48～88岁,平均(66.97±7.69)岁;回肠膀胱术后未发生FDGE的54例患者为对照组,发生FDGE的15例患者为观察组,观察两组患者回肠膀胱术后发生FDGE的危险因素。所有患者均符合研究纳入标准及排除标准。

2.2 回肠膀胱术后发生FDGE的单因素分析

两组患者的年龄、性别、BMI、基础疾病、不良嗜好、腹部手术史、术前NLR、术前SIRI、术前K、术前Hb、术前TBIL、术中出血量、术中输血、术后K、术后Hb、术后TBIL、淋巴结转移以及病理分期情况无明显差异(P>0.05)。而观察组术后FBG值和手术时长高于对照组,术前及术后ALB值低于对照组,具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3 回肠膀胱术后发生FDGE的多因素分析

以回肠膀胱术后发生FDGE为因变量,上述存在差异的指标为自变量,纳入logistic回归分析模型,结果表明术前ALB值、手术时长和术后FBG值是回肠膀胱术后发生FDGE的独立影响因素(P<0.05)(表2和图1)。

图1 多因素Logistic回归分析的森林图

表2 影响FDGE发生的多因素分析

2.4 影响因素对回肠膀胱术后发生FDGE的预测价值

应用ROC曲线分析术前ALB值、手术时长、术后FBG值各单项以及联合指标对回肠膀胱术后发生FDGE的预测价值,结果见表3和图2。

图2 各项指标单独以及联合预测FDGE的ROC曲线

表3 各项指标单独以及联合对FDGE的预测价值

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统常见的癌症之一,发病率随年龄增长而增加且男性高于女性[8]。根据肿瘤浸润深度,分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌,大约15%～20%的非肌层浸润性膀胱癌进展为肌层浸润性膀胱癌[9]。经尿道膀胱肿瘤电切术是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式[10];根治性膀胱切除与盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准,但术后并发症发生率较高,以胃肠道相关并发症、感染、心血管并发症居多[11]。回肠膀胱术是临床中常被选择的尿流改道术式之一,与术后早期胃肠排空障碍的发生密切相关,因其改变了原有的解剖结构,从而影响了术后肠道功能恢复。FDGE发病机制目前尚未明确,其预防和治疗一直是外科医生关注的重点问题,仍需进一步探索及研究。

本研究发现更长的手术时间是回肠膀胱术后发生FDGE的独立危险因素。研究发现,随着手术时间的延长会持续刺激机体产生炎症介质,破坏机体内环境稳态,加重应激反应[12],此外手术时间的延长会导致患者出血及创伤增加,激活交感神经系统,从而抑制迷走神经及胃肠活动[13]。本研究发现术前及术后白蛋白水平均是回肠膀胱术后发生FDGE的影响因素。恶性肿瘤和手术消耗常使患者处于低白蛋白状态,而白蛋白水平的降低会导致血浆胶体渗透压的降低,使得患者术后更加容易发生胃肠壁及吻合口水肿,影响吻合口的愈合,从而产生局限性运动功能障碍[14-15]。因此,术前及术后及时调整患者营养状态、纠正低白蛋白水平可能有助于减少FDGE的发生。已有研究血糖水平与术后并发症的发生呈明显正相关[16],高血糖可导致自主神经病变,使胃张力及运动功能减弱。Bharucha等[17]对74例Ⅰ型糖尿病患者进行胃排空速率测定,结果表明胃排空速率与血糖控制水平、糖尿病本身的并发症相关,血糖控制不佳是发生胃排空障碍的危险因素,与本研究结果一致。然而Jain等[18]研究发现胃排空延迟与血糖控制程度和糖尿病持续时间没有显著相关性,这可能需要增加样本量加以验证。

对于术后存在FDGE的患者,胃肠动力药对胃肠功能的恢复起重要作用。研究表明术后服用胃肠动力药后,肠鸣音恢复时间及首次排气时间均会提前[19]。通过咀嚼活动也会使首次肛门排气时间提前,咀嚼口香糖可以促进胃肠激素分泌以及胃肠动力的恢复。术后早期下床活动能够减轻患者腰背部肌肉受压,促进患者下肢静脉回流,同时促进患者胃肠功能恢复[13]。此外,针灸及中草药治疗在一定程度上亦可缓解FDGE症状。由于住院时间较长,还应做好病人情绪安抚工作,及时向患者及家属解释病情,消除患者紧张焦虑心理,耐心等待胃动力恢复。

综上所述,腹腔镜下根治性膀胱切除回肠膀胱术后FDGE的发生与术前ALB值、手术时长和术后FBG值等影响因素密切相关。因此,围手术期及时调整血清白蛋白、血糖水平和缩短手术时间有助于减少FDGE的发生。