雷火灸治疗癌因性疲乏临床疗效与安全性的Meta分析

何思颖 云 洁 周子淇 李宛霖 何 玲

1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

据世界卫生组织(WHO)调查报道，2020年癌症已导致近1000万人死亡[1]，至2040年，预计将增加2700万癌症新患人数[2]，目前对于癌症多采取手术或放化疗，以达减轻临床症状，延长患者寿命的效果[3]。但另一方面，长期患病及放化疗将加重患者生理、心理负担，使患者产生持续的、主观上的、与其活动度不符的疲劳体验，降低正常生活功能[4]，美国综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)将癌症患者抗癌治疗过程中的此类不良反应定义为癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)，CRF的发生率高达90%[5]。国外相关专家指南[6]建议采取运动训练、放松训练等，但其具体干预方式尚未规范化，疗效不一，目前尚无特效药物。国内除常规疗法外，也采用中医特色疗法，在缓解疲劳程度的同时能够减轻癌症治疗的不适症状，且价格适宜、不良反应小[7]。研究[8-10]显示，雷火灸能够缓解患者疲劳、疼痛、失眠、焦虑等，还可以改善放化疗后白细胞水平下降的风险。因此，本研究旨在通过Meta系统评价雷火灸治疗CRF的疗效，为临床采取措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索数据库知网、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science，时间限制为从建库至2022年12月。中文检索词：雷火灸/癌因性疲乏/化疗相关性疲劳/疲劳综合征/乏力；英文检索词：cancer-related-fatigue/thunder-fire moxibustion/fatigue syndrome/traditional chinese medicine。

1.2 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(RCT)，盲法不限；②研究对象：癌症确诊患者并处于疲乏状态，年龄、性别、国籍、种族不限；③干预措施：试验组采用雷火灸或雷火灸配合其他疗法，对照组采用常规治疗方法；④结局指标：主要结局指标为疗效评估，包含疲乏评分、体力功能状态评分、总有效率；次要结局指标为中药症状积分、生活质量评分、睡眠质量评分、不良反应发生率。

1.3 排除标准 ①主要干预措施采用非雷火灸的研究；②数据完整性低；③综述、个案研究、会议报道；④重复发表文献。

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立检索并筛选文献、提取数据，采用EndNoteX8软件剔除重复文献，阅读题目与摘要，去除主题不符文献，全文阅读后提取资料：研究的基本特征、干预措施、研究方法学质量、评价指标等。评价指标均选择接受治疗结束后的数据。如存在分歧，则由第3方参与协助，最终达成一致结果。

1.5 文献质量评价 由2名研究者独立进行评价并核对，如有分歧，则由第3方参与协助，最终达成一致结果。采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评定，包括：随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚。

1.6 统计学方法 选用RevMan 5.3软件进行Meta分析。异质性检验参照统计量I2，若异质性低(I2<50%，P>0.1)则选择固定效应模型，异质性较高(I2≥50%，P<0.1)时，则选择随机效应模型，连续型变量若为相同测定方法则采用标准差(MD)表示，若不同则采用标准化均数差(SMD)，二分类变量采用RR值。当纳入文献数量≥10篇时，采用漏斗图分析发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果 初步检索共126篇相关文献，去除重复文献20篇，剔除主题不符文献10篇，参照纳排标准去除文献83篇，最终纳入13篇文献。中文12篇，英文1篇。流程如图1所示。

图1 文献筛选具体流程图

2.2 纳入研究的基本特征 13篇研究[11-23]发表年限为2018～2022年，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征表

2.3 纳入研究的方法学质量 所纳文献中8篇介绍了随机方法，3篇提及分配隐藏方法，且13篇研究均有完整数据，盲法未提及。参照Cochrane偏倚风险评估工具进行评定：完全满足，A级；部分满足，为B级；完全不满足，C级。所纳入的13篇研究质量均达B级，尚可。详见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价表

2.4 Meta分析结果

2.4.1 中医症状积分 共4篇[13，16，19-20]文献将中医症状积分作为结果指标，分析结果显示I2=92%，P<0.00001存在异质性，选择随机效应模型，试验组在中医症状积分方面[MD=-1.43，95%CI(-2.59，-0.27)，Z=2.41，P=0.02]，差异无统计学意义。如图2所示。

图2 中医证候积分Meta分析森林图

2.4.2 体力功能状态评分(KPS) 共3篇文献[11，15，21]将KPS评分作为效果评价指标，分析结果显示I2=73%，P=0.03，各研究间存在异质性，选择随机效应模型，[MD=10.46，95%CI(4.97，15.94)，Z=3.74，P=0.0002]，差异有统计学意义，Meta结果显示雷火灸相较于常规疗法在提高癌症患者体力，改善日常生活能力方面更具优势。如图3所示。

图3 体力功能状态评分的Meta分析森林图

2.4.3 生活质量 共有3篇[11，19，22]报告了患者治疗前后的生活质量评分，合并分析结果显示异存在质性(I2=83%，P=0.003)，朔源文献内容发现3篇文献所选量表不同，可能导致各研间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，雷火灸[SMD=0.91，95%CI(0.24，1.58)，Z=2.65，P=0.008]能够提高CRF患者的生活质量。如图4所示。

图4 生活质量评分的Meta分析森林图

2.4.4 疲乏症状 共7篇文献[12-15，19-20，22]将疲乏症状评分作为结局指标，分析结果显示存在异质性I2=97%，P<0.00001，通过阅读文献内容发现，推测量表的选择不同可能是异质性的主要来源，选择随机效应模型，试验组疲乏症状评分明显降低[SMD=-3.42，95%CI(-4.96，-1.88)，Z=4.36，P<0.0001]，雷火灸有助于改善患者疲劳状态，提高CRF患者睡眠质量，利于改善患者精神状态与日间活动能力。如图5所示。

图5 疲劳评分的Meta分析森林图

2.4.5 总有效率 共9篇文献[12-13，15-20]报告了治疗的总有效率，异质性分析结果I2=87%，P<0.00001，提示存在异质性，推测可能与疾病类型、疗程等有关，选择随机效应模型，雷火灸在改善CRF患者疲劳症状方面[RR=1.73，95%CI(1.30，2.31)，Z=3.78，P=0.0002]具有优势。如图6所示。

图6 总有效率的Meta分析森林图

2.4.6 睡眠质量评分 共2篇文献[14，16]将睡眠质量评分(PSQI)作为评价指标，异质性分析结果I2=98%，P<0.00001，选择随机效应模型，结果显示[MD=-4.35，95%CI(-9.95，0.89)，Z=1.63，P=0.10]差异无统计学意义。如图7所示。

图7 睡眠质量评分的Meta分析森林图

2.4.7 不良反应 仅1篇研究[11]提及不良反应发生情况，其余研究未报道或未涉及不良反应。

3 讨论

癌因性疲乏在中医上属“虚证”，亦称“虚劳”，临床上多表现为少言气短，神疲，《灵枢》有提：“虚则补之，陷下则灸。”虚证又与肝肾脾关系紧密，有研究[24]表明艾灸能够改善患者的虚劳之证，是一种传统的疲劳疗法且其疗效具有持续性，而雷火灸作为中医学上明火悬灸一类手法[25]，将艾灸与中药外用集于一体，有补肾肝、活血化瘀、通经止痛、扶阳等作用。雷火灸基于经络学说，灸条多采用艾绒、黄芪、乌梅等，利用药灸条燃烧时的热力，将物理因子、药化因子等经过脉络腧穴[26]传达到人体，合灸法与中药两者为一，同时起到温经通脉、调节脏腑气机的疗效[8]，达到“综合效果”，而且有学者[27]发现灸法在缓解癌症患者疲劳的同时，并不会产生肝肾毒性。当前有关雷火灸的作用机制研究报道将其分为3项，包含电学特性、生物传热特性、红外热辐射效应[8]。有研究[22]表明，雷火灸悬灸或雀啄灸双侧足三里、膏盲等穴位可以减轻食管癌化疗带来的恶心呕吐、疼痛、乏力、进食困难等不适，另有研究者[19，28]发现，雷火灸可以改善患者白细胞水平以及抗炎作用，这与目前的炎症假说机制紧密相关[14，29]。此外，赵怡然[30]研究发现组方为干姜、穿山甲、羌活、麝香、沉香、乳香、茵陈的雷火灸可以在化疗的过程中改善非小细胞癌患者的血液高凝状态，降低血栓发生率。因此，建议研究者应准确定位，规范雷火灸手法与温度，以此治疗CRF患者的不适症状。

3.1 雷火灸的不良反应 雷火灸属于非侵入性操作，其不良风险的发生率较低，但需按照规范化手法与程序进行操作，控制温度，避免造成烫伤、过敏，操作时应注意观察患者的反应，询问患者的感受，并严格按照STRICTA与CONSORT[31]准则记录不良反应并及时报告。

3.2 雷火灸治疗CRF的疗效 本研究将中医症状积分、体力功能状态评分(KPS)、生活质量评分、疲乏症状评分、总有效率、不良反应发生率、睡眠质量评分(PSQI)作为结局评价指标。结果显示雷火灸或雷火灸联合常规疗法能够改善患者的体力功能状态，提高患者的生活与睡眠质量，改善患者疲乏症状，调节“虚证”，平衡阴阳，与药物治疗相比，雷火灸的不良反应报道相对较少，但也有患者出现皮损、过敏等反应。另外有研究[28]提示患者的抗癌方式也可能对CRF的发生率与治疗效果产生影响，提示今后在干预过程中，需注意癌症患者治疗方式的影响。

3.3 量表的选择 当前有关CRF的评估工具以及疲乏评估工具种类繁多，分多维度与单维度，多维度量表的评估范围更广。

4 结论

本Meta分析显示，雷火灸能够改善癌症患者的疲劳程度，提高患者的睡眠质量与认知功能，也有研究[19，28]提示雷火灸具有抗炎方面作用，有助于延缓病情加重。另一方面，仅1篇[11]研究提及有关雷火灸的不良反应，其安全性的证明尚需大样本量的研究支持。本研究的局限性在于所纳入的研究并未提及盲法，这是由于雷火灸对研究对象实施盲法上难度较大，可以从结局评价等采取盲法，本研究有8篇文献提及随机方法，质量尚可。建议在今后的研究中，纳入大样本、规范化、设计科学严谨的随机对照研究，为临床推广雷火灸治疗CRF提供更有力的证据，为结论提供更多的数据支持。